Traumatyczny stres. Wpływ wstrząsających doświadczeń na umysł i ciało człowieka - Bessel A. van der Kolk, Alexander C. McFarlane, Lars Weisaeth

Współautorzy

Petra G. Aarts, MA, Natio­nal Insti­tute for Vic­tims of War, Utrecht, Holan­dia

Eli­za­beth A. Brett, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Yale Uni­ver­sity School of Medi­cine, New Haven, Con­nec­ti­cut, USA

Jona­than R. T. David­son, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Duke Uni­ver­sity Medi­cal Cen­ter, Dur­ham, North Caro­lina, USA

Gio­vanni de Giro­lamo, MD, Depart­ment of Men­tal Health, Azienda, USL, Bolo­gna, Wło­chy

Mar­ten W. deVries, MD, Depart­ment of Psy­chia­try and Neu­rop­sy­cho­logy, Sec­tion of Social Psy­chia­try and Psy­chia­tric Epi­de­mio­logy, Uni­ver­sity of Lim­burg, Maastricht, Holan­dia

Edna B. Foa, PhD, Medi­cal Col­lege of Pen­n­sy­lva­nia, Phi­la­del­phia, Pen­n­sy­lva­nia, USA

Armen Goen­jian, MD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

Tho­mas A. Grie­ger, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

Danny G. Kalo­upek, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Tufts Uni­ver­sity School of Medi­cine; Natio­nal Cen­ter for PTSD, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Terence M. Keane, PhD, Natio­nal Cen­ter for Post­trau­ma­tic Stress Disor­der, VA Medi­cal Cen­ter, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Natha­niel Laror, MD, Ramat Chen Men­tal Health Cli­nic and Sac­kler School of Medi­cine, Tel Aviv Uni­ver­sity, Tel Aviv, Izrael

Jacob D. Lindy, MD, Cin­cin­nati Psy­cho­ana­ly­tic Insti­tute and Cin­cin­nati Uni­ver­sity Depart­ment of Psy­chia­try, Cin­cin­nati, Ohio, USA

Char­les R. Mar­mar, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Cali­for­nia, San Fran­ci­sco, USA

James E. McCar­roll, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

Ale­xan­der C. McFar­lane, MD, Dip­P­sy­cho­ther, FRANZC, Queen Eli­za­beth Hospi­tal, Uni­ver­sity of Ade­la­ide, Austra­lia

Lenore Mel­drum, BEd, BPsych, Depart­ment of Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Queen­sland, Men­tal Health Cen­ter, Royal Bris­bane Hospi­tal, Her­ston, Austra­lia

Elana New­man, PhD, Depart­ment of Vete­rans Affa­irs, Boston VA Medi­cal Cen­ter, Natio­nal Cen­ter for Post­trau­ma­tic Stress Disor­der, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Wybrand Op den Velde, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Saint Lucas Hospi­tal, Amster­dam, Holan­dia

Roger K. Pit­man, MD, Vete­rans Affa­irs Medi­cal Cen­ter, Man­che­ster, New Hamp­shire; Depart­ment of Psy­chia­try, Harvard Medi­cal School, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Robert S. Pynoos, MD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

Bever­ley Raphael, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Cli­ni­cal Scien­ces Buil­ding, Royal Bris­bane Hospi­tal, Bris­bane, Austra­lia

Bar­bara Ola­sov Roth­baum, PhD, Emory Uni­ver­sity School of Medi­cine, Atlanta, Geo­r­gia, USA

Linda S. Saun­ders, JD, New Hamp­shire Divi­sion of Men­tal Health and Deve­lop­ment Servi­ces, Con­cord, New Hamp­shire, USA

Arieh Y. Sha­lev, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Hadas­sah Uni­ver­sity Hospi­tal, Jeru­sa­lem, Izrael

Zahava Solo­mon, PhD, Medi­cal Corp, Isra­eli Defense For­ces, and Bob Sha­pell School of Social Work, Tel Aviv Uni­ver­sity, Tel Aviv, Izrael

Landy F. Sparr, MD, VA Medi­cal Cen­ter, Por­t­land, Ore­gon; Depart­ment of Psy­chia­try, Ore­gon Health Scien­ces Uni­ver­sity, Por­t­land, Ore­gon, USA

Alan M. Ste­in­berg, PhD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

Gor­don J. Turn­bull, MD, Trau­ma­tic Stress Tre­at­ment Unit, Tice­hurst House Hospi­tal, Tice­hurst, Wadhurst, East Sus­sex, Wielka Bry­ta­nia

Stu­art Tur­ner, MA, MD, FRCP, FRCP­sych, The Trau­ma­tic Stress Cli­nic, Cam­den and Isling­ton Com­mu­nity Health Servi­ces NHS Trust and Uni­ver­sity Col­lege, Lon­don, Wielka Bry­ta­nia

Robert J. Ursano, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

Onno van der Hart, PhD, Depart­ment of Psy­cho­logy, Uni­ver­sity of Utrecht, Holan­dia

Bes­sel A. van der Kolk, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Harvard Medi­cal School, Boston; HRI Trauma Cen­ter, Bro­okline, Mas­sa­chu­setts, USA

Lars Weisa­eth, MD, PhD, Depart­ment of Disa­ster Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Oslo, Nor­we­gia

John Wil­son, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Cle­ve­land State Uni­ver­sity, Cle­ve­land, Ohio, USA

Wstęp

[Ten] temat (ner­wice trau­ma­tyczne) jest w publicz­nym odbio­rze trak­to­wany wyjąt­kowo kapry­śnie. Publicz­ność nie broni swo­jego inte­resu i nie robi tego rów­nież psy­chia­tria. Scho­rze­nia te nie są zatem sys­te­ma­tycz­nie badane, jedy­nie spo­ra­dycz­nie podej­muje się prace, które trudno nazwać bar­dzo sumien­nymi. Cho­ciaż nie doty­czy to psy­chia­trii w cało­ści, godny poża­ło­wa­nia jest fakt, że każdy nauko­wiec podej­mu­jący bada­nia nad tymi scho­rze­niami uważa, iż jego świę­tym obo­wiąz­kiem jest zaczy­nać od zera i pra­co­wać tak, jakby nikt inny wcze­śniej niczego nie doko­nał w tej dzie­dzi­nie.

Kar­di­ner i Spie­gel (1947, s. 1)

Pierw­sze wyda­nie tej książki, które uka­zało się w 1996 r., sta­no­wiło próbę zesta­wie­nia wie­dzy nagro­ma­dzo­nej od czasu wpro­wa­dze­nia w 1980 r. do pod­ręcz­nika DSM-III dia­gnozy zespołu stresu poura­zo­wego (post­trau­ma­tic stress disor­der, PTSD). Uwzględ­nie­nie tej dia­gnozy wyzwo­liło nawrót zain­te­re­so­wa­nia skut­kami trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń, takich jak kata­strofy, wojny czy indy­wi­du­alna prze­moc. Do połowy lat 90. poja­wiła się wystar­cza­jąca ilość lite­ra­tury przed­miotu, by moż­liwy był kon­sen­sus w takich obsza­rach jak etio­lo­gia i lecze­nie. Lite­ra­tura ta pozo­staje fun­da­men­tem, na któ­rym opie­rają się bie­żące próby zro­zu­mie­nia zja­wi­ska PTSD. Pod pew­nymi wzglę­dami do głów­nych osią­gnięć ostat­nich dzie­się­ciu lat przy­czy­niły się także nie­które bar­dziej szcze­gó­łowe gałę­zie nauki, zwłasz­cza epi­de­mio­lo­gia prób spo­łecz­no­ścio­wych i tech­niki obra­zo­wa­nia mózgu.

Jeśli idzie o epi­de­mio­lo­gię, sta­wało się coraz bar­dziej widoczne, że PTSD jest zabu­rze­niem dużo powszech­niej­szym, niż wcze­śniej przy­pusz­czano, i że wiąże się ze zna­czą­cym stop­niem nie­peł­no­spraw­no­ści. Ronald C. Kes­sler, główny eks­pert Natio­nal Comor­bi­dity Survey (Naro­dowe Bada­nie Współ­wy­stę­po­wa­nia Cho­rób), stwier­dził, że duża depre­sja i PTSD odpo­wia­dają za zna­czącą część scho­rzeń wią­żą­cych się z zabu­rze­niami psy­chicz­nymi. Ma to szcze­gólne zna­cze­nie, jeśli wziąć pod uwagę, że według pro­gnozy Świa­to­wej Orga­ni­za­cji Zdro­wia do 2020 r. depre­sja sta­nie się drugą naj­pow­szech­niej wystę­pu­jącą cho­robą. Dane uzy­skane dla prób zwy­kłych spo­łecz­no­ści robią wra­że­nie, gdyż osoby, któ­rych doty­czą, prze­waż­nie nie ubie­gają się o odszko­do­wa­nia, co jest czę­sto uży­wane jako argu­ment kwe­stio­nu­jący popraw­ność wyni­ków badań nad PTSD. Co wię­cej, pro­spek­tywne bada­nia róż­nych popu­la­cji poka­zują, że PTSD jest tylko jed­nym z moż­li­wych następstw trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń. Powszech­nymi scho­rze­niami wystę­pu­ją­cymi po trau­ma­tycz­nych prze­ży­ciach są w szcze­gól­no­ści duża depre­sja oraz nad­uży­wa­nie sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych.

Wyniki tych badań potwier­dzają tezę, iż trau­ma­tyczne zda­rze­nia są istotną przy­czyną wyso­kiej zacho­ro­wal­no­ści na zabu­rze­nia psy­chiczne. Zwią­zek ten jest powszech­nie igno­ro­wany zarówno w powszech­nej opi­nii, jak i przez spe­cja­li­stów zdro­wia psy­chicznego. Stwier­dzono ponadto, że PTSD jest czę­stą dia­gnozą w popu­la­cji cier­pią­cych na schi­zo­fre­nię lub cho­robę dwu­bie­gu­nową i odpo­wiada za zna­czącą część przy­pad­ków nie­pra­wi­dło­wych zacho­wań oraz nad­uży­wa­nia sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych. Osoby z chro­nicz­nymi cho­ro­bami psy­chicz­nymi czę­sto padają ofia­rami prze­mocy, co przy­czy­nia się do jesz­cze więk­szego cier­pie­nia i ułom­no­ści.

Cią­gły roz­wój tech­niki obra­zo­wa­nia i wyniki badań mózgu w latach 90. rów­nież znacz­nie wzbo­ga­ciły naszą wie­dzę o PTSD. Jest to scho­rze­nie, które poważ­nie upo­śle­dza zdol­ność jed­nostki do postrze­ga­nia, repre­zen­to­wa­nia i inte­gro­wa­nia wewnętrz­nych i zewnętrz­nych bodź­ców oraz reago­wa­nia na nie. Przy­czyną są duże zabu­rze­nia w funk­cjo­no­wa­niu ukła­dów ner­wo­wych wią­żą­cych się ze sku­pia­niem uwagi, pamię­cią robo­czą i prze­twa­rza­niem bodź­ców afek­tyw­nych. Odkry­cia te można powią­zać z szer­szą wie­dzą o funk­cjo­no­wa­niu mózgu. Nie jeste­śmy już ska­zani na pry­mi­tywne modele koro­wych i podkoro­wych sieci neu­ro­no­wych, budo­wane na pod­sta­wie bada­nia pacjen­tów z uda­rem mózgu lub mecha­nicz­nymi uszko­dze­niami głowy. Wiemy teraz, że w mózgu ist­nieją zarówno główne, jak i poboczne sieci neu­ro­nowe mające wpływ na pro­cesy umy­słowe. Zro­zu­mie­nie ich funk­cjo­no­wa­nia u zdro­wych ludzi pozwala nam lepiej zro­zu­mieć psy­cho­pa­to­lo­gię leżącą u pod­staw PTSD, gdyż możemy teraz iden­ty­fi­ko­wać sieci neu­ro­nowe, któ­rych dys­funk­cja wiąże się z tym scho­rze­niem. Z wielu powo­dów PTSD powinno być postrze­gane jako zabu­rze­nie pro­cesu prze­twa­rza­nia infor­ma­cji, które utrud­nia inte­gro­wa­nie bie­żą­cych doświad­czeń życio­wych. Jed­nostki z tym zabu­rze­niem są przy­gnie­cione ogrom­nym natło­kiem infor­ma­cji zwią­za­nych z trau­ma­tycz­nymi wspo­mnie­niami, któ­rych nie są w sta­nie zin­te­gro­wać na równi z mniej wyma­ga­ją­cymi cechami codzien­nego funk­cjo­no­wa­nia. Zakłó­ce­nia pamięci i kon­cen­tra­cji oraz odrę­twie­nie emo­cjo­nalne wystę­pu­jące w PTSD zwia­stują więk­sze pro­blemy z prze­twa­rza­niem powsze­dnich bodź­ców. Odkry­cia te uza­sad­niają kla­sy­fi­ka­cję PTSD jako zabu­rze­nia dyso­cja­cyj­nego, a nie lęko­wego.

Etap roz­woju, na któ­rym jed­nostka doznała traumy, ma zasad­ni­czy wpływ na to, w jakim stop­niu mózg i umysł zostaną dotknięte jej skut­kami. Gro­ma­dzi się także coraz wię­cej dowo­dów nauko­wych na to, że zarówno u dzieci, jak i u kobiet trauma spo­wo­do­wana przez osoby bli­skie, rodzi­ców i part­ne­rów przy­nosi naj­bar­dziej donio­słe dłu­go­fa­lowe kon­se­kwen­cje. Trau­ma­ty­za­cja w ramach bli­skich związ­ków ma zde­cy­do­wa­nie odmienny wpływ na regu­la­cję afek­tów, poczu­cie toż­sa­mo­ści i kie­ro­wa­nie rela­cjami inter­per­so­nal­nymi niż kata­strofy i wypadki samo­cho­dowe.

Rosnące zro­zu­mie­nie skut­ków trau­ma­tycz­nego stresu nie spo­wo­do­wało by­naj­mniej zmiany nasta­wie­nia naszego spo­łe­czeń­stwa do prze­mocy i innych nie­szczęść. Cho­ciaż zwięk­sza się świa­do­mość, że z per­spek­tywy ochrony zdro­wia publicz­nego oko­licz­no­ści traumy mają duży wpływ na uza­leż­nie­nia i ułom­no­ści spo­łeczne, to na grun­cie poli­tycz­nym i spo­łecz­nym nie pod­jęto poważ­niej­szych wysił­ków, by ogra­ni­czyć oddzia­ły­wa­nie tych czyn­ni­ków na nasze spo­łe­czeń­stwo. Cykle prze­mocy, które sta­no­wią napęd ende­micz­nych nie­po­ko­jów spo­łecz­nych w wielu kul­tu­rach Trze­ciego Świata, mogą być prze­rwane tylko poprzez oświe­ce­nie przy­wód­ców poli­tycz­nych, któ­rzy w swoim myśle­niu nie wykra­czają poza pro­ste for­muły prawdy i fał­szu, dobra i zła, kary i zemsty. Ter­ro­ryzm trwa z powodu nie­rów­no­ści spo­łecz­nych i ropie­ją­cych ran po sta­rych prze­są­dach. Fun­da­men­ta­lizm w każ­dej odmia­nie jest anty­tezą oświe­ce­nia. Zapo­mnie­li­śmy już, że nowo­cze­sny świat został zbu­do­wany dzięki odrzu­ce­niu nie­pod­wa­żal­nych auto­ry­te­tów, co stwo­rzyło prze­strzeń dla wol­nej myśli, nie­skrę­po­wa­nego sta­wia­nia pytań i wysu­wa­nia pro­ble­mów. Zagad­nie­nia wymie­nione w roz­dziale 3 pozo­stają dziś rów­nie aktu­alne jak w chwili pierw­szej publi­ka­cji książki.

Inte­re­su­jąca nas dzie­dzina pod wie­loma wzglę­dami padła ofiarą wła­snego suk­cesu. Poja­wiła się ten­den­cja do dekla­ro­wa­nia, że pewien kon­kretny spo­sób lecze­nia spraw­dzony na sta­ran­nie wybra­nej pró­bie powi­nien być uznany za "oparty na dowo­dach" i zale­cany jako "stan­dar­dowa tera­pia", jeśli tylko daje efekty lep­sze niż te, które wystę­pują w kon­tro­l­nej gru­pie listy ocze­ku­ją­cych. Takie przed­wcze­sne kon­klu­zje łamią zasad­ni­cze zasady badań nauko­wych i stwa­rzają nie­bez­pie­czeń­stwo zanie­cha­nia wie­lo­wy­mia­ro­wych testów sku­tecz­no­ści lecze­nia. Otwar­tość na róż­no­rodne idee i para­dyg­maty odgry­wała ważną rolę w pierw­szych deka­dach funk­cjo­no­wa­nia tej dzie­dziny, przy­da­jąc bada­niom ener­gii, wigoru i kre­atyw­no­ści. Takie podej­ście jest szcze­gól­nie wska­zane, ponie­waż osią­gnię­cia w dzie­dzi­nie neu­ro­nauki i badań mię­dzy­kul­tu­ro­wych wciąż nie mają wpływu na coraz bar­dziej rygo­ry­styczne podej­ście do inter­wen­cji i lecze­nia.

Książka jest podzie­lona na sześć czę­ści: (I) Tło histo­ryczne, (II) Reak­cje ostre, (III) Adap­ta­cje do traumy, (IV) Pamięć: mecha­ni­zmy i pro­cesy, (V) Zagad­nie­nia roz­wo­jowe, spo­łeczne i kul­tu­rowe, (VI) Lecze­nie. Koń­czy ją roz­dział zawie­ra­jący wnio­ski i postu­laty kie­run­ków dal­szych badań.

Przedmowa do wydania polskiego

Odda­jemy w ręce czy­tel­ni­ków obszerne i wyczer­pu­jące kom­pen­dium wie­dzy na temat zespołu stresu poura­zo­wego. Zanim jed­nak zagłę­bią się Pań­stwo w rys histo­ryczny, meto­do­lo­gie badań nad tym zabu­rze­niem czy pro­po­no­wane formy lecze­nia, winni jeste­śmy dwa wyja­śnie­nia.

Po raz pierw­szy książka była wydana w 1996 roku, a wyda­nie słu­żące za pod­stawę niniej­szego prze­kładu w 2007 roku. W związku z tym liczne w tek­ście wzmianki o "naj­now­szych" albo "nie­daw­nych" bada­niach i inne odwo­łu­jące się do chwili bie­żą­cej są aktu­alne w odnie­sie­niu do rze­czy­wi­sto­ści badaw­czej sprzed dwu­dzie­stu lub trzy­dzie­stu lat. Ponadto w biblio­gra­fii są wymie­niane pozy­cje z adno­ta­cją "w przy­go­to­wa­niu" (w ory­gi­nale: in print), co ozna­cza, że zostały przy­jęte do druku, ale jesz­cze nie­opu­bli­ko­wane. Sta­tus tych publi­ka­cji z dużym praw­do­po­do­bień­stwem do tej pory uległ zmia­nie, co warto mieć na uwa­dze w przy­padku ewen­tu­al­nej dal­szej kwe­rendy. Więk­szość tych pozy­cji nie jest dostępna w języku pol­skim, a adresy biblio­gra­ficzne wydań w więk­szo­ści anglo­ję­zycz­nych są aktu­alne na rok pierw­szego wyda­nia, czyli 1996 r.

Dru­gie wyja­śnie­nie doty­czy sto­so­wa­nej w książce ter­mi­no­lo­gii. Zabu­rze­nie PTSD, któ­remu poświę­cona jest książka, nosi ofi­cjalną pol­ską nazwę "zespół stresu poura­zo­wego". Jed­nak w całym tek­ście wystę­puje wszę­dzie słowo trauma i różne pochodne od niego: trau­ma­tic, trau­ma­ti­zed, trau­ma­ti­za­tion, post-trau­ma­tic itp. Tłu­macz i redak­tor zde­cy­do­wali się pozo­sta­wić te wyrazy w spo­lsz­cze­niach (trau­ma­tyczny, strau­ma­ty­zo­wany itp.), gdyż wpro­wa­dze­nie podob­nych pochod­nych od słowa "uraz" nie byłoby czy­telne i wpro­wa­dzi­łoby nie­po­trzebny chaos. Wła­ści­wej pol­skiej nazwy używa się tylko w tych miej­scach, gdzie w ory­gi­nale jest wymie­niona pełna jego nazwa angiel­ska: post-trau­ma­tic stress disor­der.

Poczy­niw­szy powyż­sze zastrze­że­nia, zapra­szamy do lek­tury, która choć nie­ła­twa, rze­tel­nie sys­te­ma­ty­zuje wie­dzę na temat zespołu stresu poura­zo­wego, jego etio­lo­gii, kon­tek­stu spo­łeczno-kul­tu­ro­wego czy metod lecze­nia pro­po­no­wa­nych na prze­strzeni dzie­się­cio­leci.

Część I. Tło historyczne

Roz­dział 1 zaj­muje się reak­cją na traumę widzianą jako roz­ło­żony w cza­sie pro­ces adap­ta­cji. PTSD powinno być widziane nie jako jed­no­lite zabu­rze­nie, na które skła­dają się wyod­ręb­nione grupy symp­to­mów, lecz jako sku­tek skom­pli­ko­wa­nej współ­za­leż­no­ści pro­cesów psy­chicz­nych, bio­lo­gicz­nych i spo­łecz­nych -?który może być różny w zależ­no­ści od stop­nia doj­rza­ło­ści ofiary oraz dłu­go­trwa­ło­ści oddzia­ły­wa­nia traumy. Klu­czem do zro­zu­mie­nia tych pro­cesów jest zna­jo­mość natury trau­ma­tycz­nych wspo­mnień i ich czyn­ni­ków bio­lo­gicz­nych. W tym i wielu innych roz­dzia­łach badamy różne strony pro­cesów psy­chicz­nych i bio­lo­gicz­nych, które owo­cują domi­na­cją traumy w pamięci ofiary i jej dłu­go­fa­lo­wym trwa­niem. W roz­dziale 2 oma­wiamy zagad­nie­nie odpo­wie­dzial­no­ści, zarówno indy­wi­du­al­nej, jak i zbio­ro­wej, decy­du­jące o tym, jak spo­łecz­ność defi­niuje samą sie­bie. Poka­żemy zróż­ni­co­wane podej­ście poszcze­gól­nych spo­łecz­no­ści: w jed­nych nie­moż­liwe do unik­nię­cia trau­ma­tyczne prze­ży­cia jed­no­stek stają się wspól­nym brze­mie­niem moral­nym i finan­so­wym, w innych uważa się, że ofiary odpo­wia­dają za swój los i powinny same zadbać o sie­bie. To pro­wa­dzi do kwe­stii praw czło­wieka: czy ludzie mają prawo ocze­ki­wać wspar­cia, jeśli ich wła­sne zasoby oka­zują się nie­wy­star­cza­jące, czy też powinni zno­sić swoje cier­pie­nie i nie ocze­ki­wać za nie żad­nej szcze­gól­nej rekom­pen­saty? Czy zachęca się ludzi, by wsłu­chi­wali się w swój ból (i wycią­gali wnio­ski na przy­szłość, czy też żąda się, by zacho­wali "kamienną twarz", co nie daje miej­sca na reflek­sję o zna­cze­niu ich prze­żyć? W roz­dziale oma­wiane są też opory przed przy­ję­ciem do wia­do­mo­ści traumy oraz korzy­ści i straty wyni­ka­jące z jej nego­wa­nia.

W roz­dziale 3 poka­zu­jemy, jak zagad­nie­nia pod­no­szone w pierw­szych dwóch roz­dzia­łach były trak­to­wane w ciągu minio­nych stu pięć­dzie­się­ciu lat. Roz­wa­żymy też pełen kon­tro­wer­sji sto­su­nek pro­fe­sji psy­chia­trycz­nej do kon­cep­cji, że rze­czy­wi­stość stale i w zna­czący spo­sób wpływa na prze­miany w ludz­kiej psy­chice i bio­lo­gii. Odzwier­cie­dla­jąc intru­zje, zamęt i nie­uf­ność ofiar, któ­rych życie nie­ocze­ki­wa­nie zruj­no­wały trau­ma­tyczne doświad­cze­nia, psy­chia­tria okre­sowo prze­ży­wała fascy­na­cję traumą, na prze­mian z upartą nie­wiarą w praw­dzi­wość rela­cji ofiar. Psy­chia­tria regu­lar­nie też dozna­wała swo­jego rodzaju amne­zji, kiedy nagle zapo­mi­nano o dobrze ugrun­to­wa­nej wie­dzy i psy­cho­lo­giczne oddzia­ły­wa­nie przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń przy­pi­sy­wano wyłącz­nie indy­wi­du­al­nej kon­sty­tu­cji oraz czyn­ni­kom wewnątrz­p­sy­chicz­nym. Już przy naj­wcze­śniej­szych podej­ściach psy­chia­trów do strau­ma­ty­zo­wa­nych pacjen­tów docho­dziło do ostrych spo­rów. Czy etio­lo­gia nie­do­ma­gań tych pacjen­tów jest orga­niczna, czy psy­chiczna? Czy traumą jest zda­rze­nie samo w sobie, czy jego subiek­tywna inter­pre­ta­cja? Czy przy­czyną zabu­rzeń jest sama trauma, czy też wcze­śniej ist­nie­jąca podat­ność? Czy pacjenci symu­lują cho­robę i prze­ja­wiają sła­bość moralną, czy też mimo woli utra­cili zdol­ność do pano­wa­nia nad swoim życiem? Czy należy badać następ­stwa traumy z myślą o ich wyeli­mi­no­wa­niu, czy też poma­gać pacjen­towi w ich igno­ro­wa­niu i powro­cie do nor­mal­nego życia? W roz­dziale 3 pod­su­mo­wano histo­rię tych spo­rów, a w pozo­sta­łej czę­ści książki przed­sta­wiamy bie­żący stan wie­dzy.

Część II. Reakcje ostre

Dwa roz­działy czę­ści II zaj­mują się przej­ściem od ostrej reak­cji na traumę do kon­se­kwen­cji dłu­go­fa­lo­wych, uwzględ­nia­jąc kwe­stie podat­no­ści, tem­pe­ra­mentu i dosto­so­wa­nia. W odpo­wie­dzi na ostrą traumę ludzie mogą prze­ja­wiać sze­roki zakres róż­nych reak­cji, w tym dyso­cja­cję. Ostre zabu­rze­nie stre­sowe, nowa kate­go­ria w pod­ręcz­niku Dia­gno­stic and Sta­ti­sti­cal Manual of Men­tal Disor­ders (DSM-IV), może, ale nie musi roz­wi­nąć się w peł­no­wy­mia­rowe PTSD. Symp­tomy PTSD poja­wiają się w toku dłu­go­trwa­łego pro­cesu dosto­so­wa­nia się do efek­tów traumy. Roz­działy te oce­niają prze­bieg debaty toczą­cej się wokół pyta­nia, czy PTSD jest nor­malną, czy nienor­malną reak­cją na trau­ma­tyczny stres oraz kiedy potrzebna jest inter­wen­cja leka­rza. Ponadto przed­sta­wiają naszą obecną wie­dzę o dłu­go­fa­lo­wych skut­kach ostrej traumy, dzięki któ­rej można traf­niej prze­wi­dzieć moż­li­wość upo­śle­dze­nia i nie­peł­no­spraw­no­ści.

Część III. Adaptacje do traumy

Część III otwiera roz­dział przed­sta­wia­jący tło, na któ­rym wyod­ręb­niono PTSD jako kate­go­rię dia­gno­styczną w DSM-III i DSM-IV. Ponie­waż uję­cie zabu­rze­nia psy­chicz­nego w sys­te­mie dia­gno­stycz­nym decy­duje o tym, jak leka­rze i bada­cze postrze­gają jego wewnętrzną struk­turę, poja­wia się bar­dzo ważne pyta­nie: czy kla­sy­fi­ka­cja PTSD jako zabu­rze­nia lęko­wego jest naj­wła­ściw­sza. W roz­dziale tym roz­wa­żane są prze­słanki prze­ma­wia­jące za wpro­wa­dze­niem odręb­nej osi zabu­rzeń stre­so­wych, która mogłaby objąć zabu­rze­nia dyso­cja­cyjne, zabu­rze­nia dosto­so­wa­nia, reak­cje żalu i róż­no­rodne adap­ta­cje cha­rak­te­ro­lo­giczne.

Następne dwa roz­działy -?roz­dział 7 trak­tu­jący o natu­rze stre­sora i roz­dział 8 o podat­no­ści i odpor­no­ści -?zaj­mują się inte­rak­cjami pomię­dzy zda­rze­niami zewnętrz­nymi a subiek­tyw­nymi reak­cjami. Kry­tycz­nymi czyn­ni­kami deter­mi­nu­ją­cymi osta­teczną reak­cję jed­nostki na traumę są zna­cze­nie traumy, reak­cja fizjo­lo­giczna, wcze­śniej­sze doświad­cze­nia i ist­nie­jące struk­tury oso­bo­wo­ści oraz zakres dostęp­nego wspar­cia spo­łecz­nego. Kry­te­rium stre­sora roz­strzyga, kogo dia­gnoza może objąć, a zatem deter­mi­nuje zakres wystę­po­wa­nia PTSD. W roz­dziale 8 pod­su­mo­wano prze­pro­wa­dzone dotąd bada­nia epi­de­mio­lo­giczne, które poka­zują, jak bar­dzo pro­blem trau­ma­tycz­nego stresu ciąży na zdro­wiu publicz­nym. Następ­nie oce­niono względną wagę samego trau­ma­tycz­nego zda­rze­nia w porów­na­niu z podat­no­ścią ofiary i czyn­ni­kami pre­dys­po­nu­ją­cymi. W kon­klu­zji stwier­dza się, że pre­dys­po­zy­cje i podat­ność mogą być bar­dziej przy­datne do wyja­śnie­nia mecha­ni­zmu zaniku ostrych symp­to­mów i dłu­go­fa­lo­wej odpor­no­ści jed­nostki, w mniej­szym zaś stop­niu tłu­ma­czą wzory ostrej reak­cji na stre­sor. Czyn­nik podat­no­ści może rów­nież odpo­wia­dać za współ­wy­stę­po­wa­nie innych cho­rób, które odgry­wają dużą rolę przy chro­nicz­nym PTSD. Za naj­waż­niej­sze w tych roz­wa­ża­niach uznaje się wykształ­ce­nie trwa­łych wzor­ców adap­ta­cji, któ­rych najbar­dziej pato­lo­giczną cechą jest brak zaan­ga­żo­wa­nia w bie­żącą rze­czy­wi­stość, a nie zaab­sor­bo­wa­nie prze­szło­ścią.

Roz­dział 9, poświę­cony zło­żo­nej natu­rze adap­ta­cji do traumy, zaj­muje się zawi­łymi inte­rak­cjami pomię­dzy pro­ce­sami psy­chicz­nymi i bio­lo­gicz­nymi a roz­wo­jem, które wywo­łują sze­reg pro­ble­mów z samo­re­gu­la­cją, zdol­no­ścią sku­pia­nia uwagi, obra­zem wła­snej osoby i spo­so­bami radze­nia sobie z rze­czy­wi­sto­ścią. Chro­niczna trauma wiąże się z zabu­rze­niami dyso­cja­cyj­nymi, soma­ty­za­cją i zacho­wa­niami auto­de­struk­cyj­nymi (np. pró­bami samo­bój­czymi, samo­oka­le­cza­niem i zabu­rze­niami odży­wia­nia). Ponadto w zależ­no­ści od etapu roz­wo­jo­wego trauma może mieć różny wpływ na kształ­to­wa­nie się oso­bo­wo­ści. Ten wątek zło­żo­no­ści adap­ta­cji jest kon­ty­nu­owany w roz­dziale 10, który zaj­muje się bio­lo­gią PTSD, także w wymia­rze układu hor­mo­nal­nego i auto­no­micz­nego układu ner­wo­wego. Wśród oma­wia­nych zagad­nień są nie­ty­powe wzorce wydzie­la­nia kor­ty­zolu, nore­pi­ne­fryny i dopa­miny, rola ukła­dów sero­to­ner­gicz­nych i opio­ido­wych oraz mody­fi­ka­cja recep­to­rów przez pro­cesy w rodzaju kin­dlingu. W roz­dziale tym przed­sta­wiono rów­nież udział cen­tral­nych sieci ner­wo­wych w inte­gro­wa­niu per­cep­cji, wspo­mnień i pobu­dze­nia oraz wpływ tych sieci na wzorce prze­twa­rza­nia infor­ma­cji u cho­rych na PTSD.

Część III koń­czy roz­dział poświę­cony meto­do­lo­gii badań, w któ­rym przed­sta­wiono dostępne obec­nie narzę­dzia dia­gnozy i oceny stanu pacjenta, przy­datne zarówno w prak­tyce kli­nicz­nej, jak i w bada­niach nauko­wych. W przy­padku PTSD czę­sto docho­dzi do kon­fliktu pomię­dzy realiami kli­nicz­nymi a para­dyg­ma­tami badaw­czymi. Ze wzglę­dów praw­nych, jak rów­nież nauko­wych, kwe­stia traf­no­ści i wia­ry­god­no­ści dia­gnozy nabiera ogrom­nej wagi. Potę­guje ją dodat­kowo fakt, że liczne bada­nia wyka­zały niski odse­tek przy­pad­ków PTSD w eks­po­no­wa­nych na traumę popu­la­cjach. Cho­ciaż rygo­ry­styczne stan­dardy dia­gnozy PTSD są pod­stawą solid­nych badań nauko­wych, szer­sza defi­ni­cja może być w warun­kach kli­nicz­nych przy­datna do oceny peł­nego wymiaru ułom­no­ści. Z cza­sem symp­tomy PTSD mogą zejść poni­żej poziomu uza­sad­nia­ją­cego for­malną dia­gnozę, a jed­nak będą w dal­szym ciągu zakłó­cały nor­malne funk­cjo­no­wa­nie pacjenta.

Część IV. Pamięć: mechanizmy i procesy

Ponie­waż prze­pro­wa­dza­nie eks­pe­ry­men­tów labo­ra­to­ryj­nych o inten­syw­no­ści wywo­łu­ją­cej u uczest­ni­ków PTSD byłoby nie­etyczne, bada­nia natury trau­ma­tycz­nych wspo­mnień muszą opie­rać się na wyzna­niach strau­ma­ty­zo­wa­nych jed­no­stek, pró­bach bio­che­micz­nych i wnio­skach z eks­pe­ry­men­tów na zwie­rzę­tach. Nie­stety roz­po­wszech­niła się wśród eks­pe­ry­men­tu­ją­cych psy­cho­lo­gów prak­tyka wypro­wa­dza­nia z labo­ra­to­ryj­nych badań nad pamię­cią powsze­dnich zda­rzeń bez­a­sad­nych wnio­sków doty­czą­cych wspo­mnień gwał­tów, prze­mocy i mor­derstw. Jak czy­tamy w roz­dziale 12, dopiero w ostat­nich latach pod­czas badań nad jed­nost­kami strau­ma­ty­zo­wa­nymi udało się wyka­zać, że wspo­mnie­nia trau­ma­tyczne są jako­ściowo odmienne od wspo­mnień zwy­kłych zda­rzeń i że amne­zja może współ­ist­nieć z bar­dzo żywot­nymi obra­zami prze­szło­ści. Tech­niki obra­zo­wa­nia mózgu umoż­li­wiły wgląd w to, jak trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia są orga­ni­zo­wane w cen­tral­nym ukła­dzie ner­wo­wym. W roz­dziale 13, poświę­co­nym prze­twa­rza­niu infor­ma­cji i dyso­cja­cji w PTSD, zaj­mu­jemy się wpły­wem traumy na zdol­ność jed­nostki do per­cep­cji i inte­gro­wa­nia przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń. Wyso­kie pobu­dze­nie i dyso­cja­cyjne reak­cje na traumę pro­wa­dzą do frag­men­ta­cji wspo­mnień tego doświad­cze­nia. Roz­dział oma­wia zarówno dyso­cja­cyjne reak­cje w toku trau­ma­tycz­nych prze­żyć, jak i póź­niej­szą rolę dyso­cja­cji pod­czas adap­ta­cji, w tym orga­ni­zo­wa­nie wspo­mnień traumy w postaci odręb­nych frag­men­tów, podob­nie jak to się dzieje przy dyso­cja­cyj­nym zabu­rze­niu toż­sa­mo­ści.

Część V. Zagadnienia rozwojowe, społeczne i kulturowe

Trauma a cykl życiowy

Trauma doznana w dzie­ciń­stwie może zakłó­cić nor­malne pro­cesy roz­wo­jowe. Ze względu na swoje uza­leż­nie­nie od opie­ku­nów, nie­pełny roz­wój bio­lo­giczny oraz nie­doj­rzałe wyobra­że­nia o sobie i oto­cze­niu dzieci pre­zen­tują szcze­gólne wzorce reak­cji na traumę i potrze­bują spe­cjal­nej inter­wen­cji. Roz­dział 14 odwo­łuje się do płyn­no­ści dzie­cię­cych sche­ma­tów umy­sło­wych i roli opie­ku­nów w kształ­to­wa­niu reak­cji na traumę. Na prze­ciw­nym krańcu cyklu życia, u star­ców, trauma też ma odrębne, dłu­go­fa­lowe skutki. Nie­dawne bada­nia wyka­zały, że w miarę kur­cze­nia się wewnętrz­nych i zewnętrz­nych zaso­bów trauma może odno­wić swój wpływ na psy­chikę jed­nostki. Dłu­go­fa­lowe bada­nia nad ludźmi strau­ma­ty­zo­wa­nymi ujaw­niają, że w przy­padku ludzi, u któ­rych objawy PTSD w środ­ko­wym okre­sie życia utrzy­mują się poni­żej poziomu kli­nicz­nego, w okre­sie sta­ro­ści wspo­mnie­nia traumy mogą ponow­nie zdo­mi­no­wać ich życie. W roz­dziale 15 omó­wiono kwe­stie adap­ta­cji w pode­szłym wieku do wcze­śniej­szej traumy, takiej jak uwię­zie­nie w obo­zie kon­cen­tra­cyj­nym lub udział w walce zbroj­nej, a także braku ela­stycz­no­ści i nie­zdol­no­ści star­ców do napra­wia­nia szkód.

Zagadnienia społeczne i kulturowe

Histo­ria PTSD splata się cia­sno z praw­nymi regu­la­cjami kwe­stii rent inwa­lidz­kich i odszko­do­wań. Sys­tem prawny odgrywa zasad­ni­czą rolę w kształ­to­wa­niu opi­nii spo­łecz­nej na temat związku trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń z zabu­rze­niami psy­chicz­nymi. Roz­dział 16 oma­wia podej­ście do tego zagad­nie­nia w wymia­rze spra­wie­dli­wo­ści Ame­ryki Pół­noc­nej, Europy i Azji. Roz­dział 17 zaj­muje się moż­liwą rolą kwe­stii spo­łecz­nych w PTSD. Cho­ciaż obszar ten nie przy­ciąga więk­szej uwagi, kul­tu­rowy kon­tekst traumy jest istot­nym jej wymia­rem, gdyż jej zna­cze­nie czę­sto jest spe­cy­ficzne dla danej kul­tury, a spo­łeczne i reli­gijne rytu­ały towa­rzy­szące nie­szczę­ściom i kata­stro­fom peł­nią ważną funk­cję lecz­ni­czą na pozio­mie indy­wi­du­al­nym i zbio­ro­wym. W roz­dziale tym przed­sta­wiono także szcze­gólne dzia­ła­nie wspar­cia spo­łecznego, mini­ma­li­zu­jące skutki traumy, oraz ochronną rolę powią­zań mię­dzy­ludz­kich.

Część VI. Leczenie

Trudno jest nale­ży­cie prze­pro­wa­dzić kon­tro­lo­wane bada­nia nad sku­tecz­no­ścią lecze­nia, ponie­waż na wynik ma zawsze wpływ więk­sza liczba zmien­nych, niż jeste­śmy w sta­nie wziąć pod uwagę. Nie­mniej w dzie­dzi­nie PTSD dys­po­nu­jemy pewną liczbą uda­nych badań doty­czą­cych metod lecze­nia opie­ra­ją­cych się na roz­bież­nych zało­że­niach teo­re­tycz­nych -?tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nej, tera­pii psy­cho­dy­na­micz­nej, psy­cho­far­ma­ko­lo­gii oraz odwraż­li­wia­nia ruchem gałek ocznych (EMDR). Obec­nie więk­szość leka­rzy prak­ty­kuje podej­ście eklek­tyczne, przy któ­rym są zmu­szeni stale prze­war­to­ścio­wy­wać swoje doko­na­nia. Muszą także cią­gle oce­niać, jakie inter­wen­cje są naj­sku­tecz­niej­sze w przy­padku kon­kret­nych pro­ble­mów zwią­za­nych z traumą. Na przy­kład rdzenne symp­tomy PTSD (intru­zja, odrę­twie­nie i nad­po­bu­dli­wość), nie­spraw­ność w pracy zawo­do­wej, zja­wi­ska dyso­cja­cyjne, alie­na­cja i pro­blemy inter­per­so­nalne mogą wyma­gać odmien­nych podejść. Spo­sób lecze­nia należy zatem wybie­rać głów­nie na pod­sta­wie oceny kli­nicz­nej, ale zara­zem czer­pać z dostęp­nej wie­dzy o etio­lo­gii i dłu­go­fa­lo­wym prze­biegu zabu­rze­nia.

Jak zauwa­żamy w roz­dziale 18, gene­ral­nie w tera­pii strau­ma­ty­zo­wa­nych pacjen­tów cho­dzi o to, żeby pomóc im uwol­nić się od zaab­sor­bo­wa­nia prze­szło­ścią i inter­pre­to­wa­nia nowych, pobu­dza­ją­cych emo­cjo­nal­nie bodź­ców jako powrotu traumy. Mają być obecni tu i teraz i reago­wać na bie­żące wyzwa­nia z wyko­rzy­sta­niem swo­jego peł­nego poten­cjału. W tym celu pacjenci muszą odzy­skać pano­wa­nie nad swo­imi reak­cjami emo­cjo­nal­nymi i umie­ścić traumę w szer­szej per­spek­ty­wie swo­jego życia -?jako zda­rze­nie z prze­szło­ści (albo ciąg takich zda­rzeń), które zaszło w okre­ślo­nym cza­sie i miej­scu i można się spo­dzie­wać, że się nie powtó­rzy, jeśli przyj­mie się odpo­wie­dzial­ność za swoje życie. Klu­czo­wym ele­men­tem psychotera­pii pacjen­tów z PTSD jest inte­gra­cja tego, co obce, nie do przy­ję­cia, prze­ra­ża­jące i nie­po­jęte. Trauma musi zostać "sper­so­na­li­zo­wana" jako inte­gralna część oso­bi­stej histo­rii pacjenta.

Odpo­wied­nia rela­cja tera­peu­tyczna z takim pacjen­tem czę­sto jest kamie­niem węgiel­nym sku­tecz­nego lecze­nia. Zwy­kle jest nad­zwy­czaj skom­pli­ko­wana, zwłasz­cza dla­tego, że inter­per­so­nalne aspekty traumy, takie jak nie­uf­ność, zdrada, zależ­ność, miłość i nie­na­wiść, mogą być odtwa­rzane w rela­cji z tera­peutą. Praca nad traumą w tera­pii kon­fron­tuje wszyst­kich uczest­ni­ków z inten­syw­nymi emo­cjami, od bez­rad­no­ści do sil­nego pra­gnie­nia zemsty i od zapo­śred­ni­czo­nej trau­ma­ty­za­cji do rów­nie zapo­śred­ni­czo­nej eks­cy­ta­cji.

W innych roz­dzia­łach tej czę­ści przed­sta­wiono poszcze­gólne rodzaje inter­wen­cji tera­peu­tycz­nej, poczy­na­jąc od stra­te­gii pre­wen­cyj­nych. Woj­skowe i cywilne służby ratow­ni­cze nauczyły się, że w skraj­nie stre­su­ją­cej sytu­acji można mody­fi­ko­wać zacho­wa­nia ludzi w taki spo­sób, by opty­ma­li­zo­wać ich szanse prze­ży­cia. W ostat­niej deka­dzie moż­li­wo­ści pre­wen­cyj­nego zapo­bie­ga­nia poważ­nym reak­cjom potrau­ma­tycz­nym zaczęły być poważ­nie roz­wa­żane, jak to opi­sano w roz­dzia­łach 19 i 20. Jako główne narzę­dzie mody­fi­ko­wa­nia reak­cji na stres u pra­cow­ni­ków służb ratow­ni­czych pro­po­nuje się debrie­fing po sil­nie stre­su­ją­cym incy­den­cie. Pomimo gorą­cego popar­cia dla tej metody nie ma dotąd wielu sys­te­ma­tycz­nych badań wery­fi­ku­ją­cych jej war­tość. Duża część lite­ra­tury doty­czą­cej PTSD sku­pia się na postę­po­wa­niu z przy­pad­kami ostrego roz­stroju albo bar­dzo dłu­go­trwa­łymi wzor­cami dosto­so­wa­nia, takimi jak obser­wo­wane u wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej. Jed­nak rosnąca świa­do­mość prze­ży­tego trau­ma­tycz­nego stresu spra­wia, że ostre symp­tomy roz­wi­jają się u pacjen­tów w ciągu paru tygo­dni. Brak sta­bil­nego wzorca symp­to­ma­to­lo­gii i wysoki poziom pobu­dze­nia fizjo­lo­gicz­nego na tym eta­pie świad­czy, że z lecze­niem ostrych reak­cji wiążą się odrębne pro­blemy. Omó­wiono je w roz­dziale 21.

Spo­śród róż­nych pro­po­no­wa­nych spo­so­bów lecze­nia naj­do­kład­niej zostały zba­dane skutki tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nej, o czym można prze­czy­tać w roz­dziale 22. Dys­po­nu­jemy rosną­cym zbio­rem sys­te­ma­tycz­nych badań, które wyka­zały, że takie lecze­nie zdolne jest zła­go­dzić sze­roki zakres symp­to­mów PTSD. Ponie­waż jed­nak nie­kon­tro­lo­wana eks­po­zy­cja może przy­no­sić nega­tywne kon­se­kwen­cje, a osoby strau­ma­ty­zo­wane demon­stru­jące wysoki poziom uni­ka­nia są czę­sto w naj­wyż­szym stop­niu prze­ciwne temu, by odwo­ły­wać się do trau­ma­tycz­nych wspo­mnień, pozo­stają istotne pyta­nia o umie­jęt­no­ści tech­niczne nie­zbędne przy sto­so­wa­niu tego rodzaju tera­pii i o jej har­mo­no­gram cza­sowy.

Nad­po­bu­dli­wość, zabu­rze­nia snu i pogrą­ża­nie się w trau­mie pacjen­tów z PTSD czyni sprawą klu­czową ich sku­teczną far­ma­ko­te­ra­pię. Jest to temat roz­działu 23. W ciągu ostat­nich pię­ciu lat liczne kon­tro­lo­wane testy wyka­zały, że nie­które środki prze­ciw­de­pre­syjne oraz inhi­bi­tory wychwytu sero­to­niny potra­fią cał­kiem sku­tecz­nie przy­no­sić ulgę od tych symp­to­mów. Mno­gość symp­to­mów PTSD suge­ruje jed­nak, że inter­wen­cje psy­cho­far­ma­ko­lo­giczne powinny być wyce­lo­wane w okre­ślone pod­grupy tych symp­to­mów.

Wie­lo­wy­mia­rowa natura PTSD ozna­cza, że w warun­kach kli­nicz­nych nie­zbędne jest czę­sto jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie kilku róż­nych podejść. Postę­po­wa­nie z ludźmi po trau­mie wymaga wie­lo­eta­po­wego pro­cesu lecze­nia, dosto­so­wa­nego do poziomu tole­ran­cji ofiar. Chro­niczny cha­rak­ter i dokucz­li­wość PTSD oraz nie­chęć wielu ofiar do anga­żo­wa­nia się w pro­ces tera­peu­tyczny spra­wiają, że trzeba badać zróż­ni­co­wane podej­ście do tego scho­rze­nia. Zmienną decy­du­jącą o pomyśl­nym wyniku jest czę­sto cha­rak­ter kon­kret­nej rela­cji tera­peu­tycz­nej. Stale poja­wiają się nowe metody lecze­nia PTSD, zasłu­gu­jące na prze­pro­wa­dze­nie sta­ran­nych kli­nicz­nych prób ich sku­tecz­no­ści. Wszyst­kie te aspekty zostały omó­wione w roz­dziale 25.

Wnioski i kierunki dalszych badań

Koń­cowy roz­dział książki to prze­gląd powszech­nie wystę­pu­ją­cych pro­ble­mów oraz próba zasy­gna­li­zo­wa­nia przy­szłych tema­tów i kie­run­ków badań w dzie­dzi­nie opieki szpi­tal­nej i usług psy­cho­lo­gicz­nych. Metody lecze­nia traumy w więk­szym stop­niu niż inne obszary psy­chia­trii są odbi­ciem nie tylko bie­żą­cego stanu wie­dzy, lecz także roz­ma­itych czyn­ni­ków spo­łecz­nych i poli­tycz­nych. Spo­sób postę­po­wa­nia z ofia­rami traumy czę­sto sygna­li­zuje domi­nu­jącą w spo­łe­czeń­stwie postawę w kwe­stii warun­ków ogól­nego dobro­stanu oby­wa­teli. Wiele jesz­cze musimy się dowie­dzieć o tym, jak trauma wpływa na ludzką zdol­ność do utrzy­my­wa­nia cie­le­snej home­ostazy, jaki mecha­nizm spra­wia, że całe lata po usta­niu traumy jej wspo­mnie­nia na­dal kształ­tują postrze­ga­nie rze­czy­wi­sto­ści przez jed­nostkę, i jak naj­le­piej można pomóc ofia­rom w odzy­ska­niu kon­troli nad swoim życiem.

Wiele pro­ble­mów oma­wia­nych w tej książce pozo­staje wyzwa­niem na przy­szłość. Jak bio­lo­giczne skutki traumy wpły­wają na zdol­ność czło­wieka do myśle­nia i inter­pre­to­wa­nia bie­żą­cych doświad­czeń? Do jakiego stop­nia inter­wen­cje psy­cho­lo­giczne mogą zara­dzić zabu­rze­niu mają­cemu tak silne pod­łoże bio­lo­giczne? Czy per­spek­tywa odszko­do­wa­nia finan­so­wego działa na pacjenta korzyst­nie, czy też utrud­nia mu powrót do zdro­wia? Jaka jest rola pre­dys­po­zy­cji i jakie impli­ka­cje nie­sie wcze­śniej­sza podat­ność pacjenta dla pro­cesu lecze­nia? Czy esen­cją traumy są w więk­szym stop­niu realia zewnętrzne, czy wewnętrzny prze­bieg ich prze­twa­rza­nia? Czy lecze­nie powinno się sku­piać głów­nie na trau­mie samej w sobie, na wtór­nych adap­ta­cjach, czy też na ucze­niu pacjenta, by kon­cen­tro­wał się na tym, co się dzieje tu i teraz? Może zaś naj­waż­niej­sze będą bada­nia, które pozwolą odpo­wie­dzieć na pyta­nia: Jakie natu­ralne mecha­ni­zmy spra­wiają, że nie­które jed­nostki wycho­dzą bez psy­chicz­nego uszczerbku z naj­bar­dziej okrop­nych doświad­czeń? I czego możemy się od nich nauczyć, żeby poma­gać innym w zdo­by­ciu tych umie­jęt­no­ści?

Prze­szłość poka­zała, jak kru­cha bywa bie­żąca wie­dza i jak łatwo psy­chia­tria zaskle­pia się w domi­nu­ją­cych para­dyg­ma­tach, nie­zdolna dostrzec wła­snych nie­do­stat­ków. Niewie­dza to naj­gor­szy wróg nauki. Ta książka to zestaw prac, które pod­le­gają kry­tyce i któ­rych treść można kwe­stio­no­wać. Tylko kry­tyczna jej lek­tura pomoże nam okre­ślić, czego jesz­cze nie wiemy, i wska­zać kie­ru­nek przy­szłych badań.

Bibliografia

Kar­di­ner A., Spie­gel H. (1947): War stress and neu­ro­tic ill­ness, New York, Paul B. Hoeber.

Podziękowania

Książka mająca pod­su­mo­wać stan całej dys­cy­pliny nauko­wej w okre­ślo­nym punk­cie cza­so­wym mie­ści w sobie tysiące ludz­kich życio­ry­sów i nie­zli­czone godziny kolek­tyw­nej pracy nad zada­niem, któ­remu można było spro­stać tylko dzięki wiel­kiemu zaan­ga­żo­wa­niu i głę­bo­kiemu poro­zu­mie­niu mię­dzy ludźmi. Sub­telna tkanka zaufa­nia pomię­dzy pacjen­tami i leka­rzami, bada­czami i uczest­ni­kami badań, wykła­dow­cami i stu­den­tami, pomię­dzy współ­pra­cow­ni­kami, mał­żon­kami, rodzi­cami i dziećmi wytwo­rzyła spo­iwo umoż­li­wia­jące powsta­nie tej pracy. Ponie­waż postęp wie­dzy w naszej dzie­dzi­nie pocią­gał za sobą koniecz­ność kon­fron­to­wa­nia się z naj­okrop­niej­szymi spra­wami, z jakimi mają do czy­nie­nia ludzie, i z peł­nym zakre­sem okru­cieństw, jakich dopusz­czają się na sobie wza­jem­nie, pracy nad tym przed­się­wzię­ciem musiało towa­rzy­szyć pełne spek­trum ludz­kich emo­cji. Para­dok­sal­nie, choć przy­glą­da­li­śmy się wszyst­kim tym nie­szczę­ściom, bada­nia nad traumą w ciągu minio­nych dwu­dzie­stu lat oka­zały się zaję­ciem tak zadzi­wia­ją­cym, twór­czym i owoc­nym, że dzie­dzinę tę nazna­czył nie­zwy­kły duch współ­pracy i kole­gial­no­ści, a rela­cje zawo­dowe i oso­bi­ste zdo­mi­no­wało dzie­lone przez wszyst­kich głę­bo­kie zacie­ka­wie­nie i zaan­ga­żo­wa­nie.

Chciał­bym wyra­zić swoje uzna­nie wymie­nio­nym niżej oso­bom, bez któ­rych dopro­wa­dze­nie tej pracy do końca nie byłoby moż­liwe. Jej rdze­niem krę­go­wym była fascy­nu­jąca i nie­odmien­nie przy­jemna współ­praca z Sandy McFar­lane we wszyst­kich miej­scach, w któ­rych zbie­ra­li­śmy okru­chy tej książki, od archi­wów wydaw­nic­twa Bethesda po Monte Rosa i od rezer­watu Wal­la­bee do Salp?tri?re. Mię­dzy­na­ro­dowe Towa­rzy­stwo Badań nad Trau­ma­tycz­nym Stre­sem zapew­niło forum, na któ­rym przed­sta­wi­ciele wielu róż­nych dys­cy­plin z wszyst­kich czę­ści świata mogli dzie­lić się swo­imi doświad­cze­niami i budo­wać wspólną bazę wie­dzy. Spę­dzany razem czas i radość, jaką znaj­do­wa­li­śmy w swoim towa­rzy­stwie, spra­wiały, że tematy zawo­dowe spla­tały się z oso­bi­stymi. Wielu kole­gów i przy­ja­ciół przy­ło­żyło rękę do powsta­nia tej książki, a inni hoj­nie ofe­ro­wali swoje opi­nie i kry­tykę, gdy praca była ukoń­czona. W Bosto­nie uoso­bie­niem odkryw­czo­ści i cie­ka­wo­ści poznaw­czej była nie­ist­nie­jąca już Har­wardzka Grupa Badań nad Traumą. Spo­śród jej człon­ków zwłasz­cza Nina Fish Mur­ray i Judith Her­man zapro­po­no­wały takie spoj­rze­nie na rze­czy­wi­stość, jakiego ni­gdy wcze­śniej nie bra­łem pod uwagę. Ich inte­lek­tu­alne i oso­bi­ste zaan­ga­żo­wa­nie w krót­kim cza­sie uczy­niło Boston dla badań nad traumą tym, czym Wie­deń był w swoim cza­sie dla muzyki. Wspar­cie tych przy­ja­ciół spra­wiło, że moż­liwe stało się wcie­le­nie tego, czego Elvin Sem­rad i Leston Havens pró­bo­wali mnie nauczyć pod­czas mojej rezy­den­tury: że mamy do dys­po­zy­cji tylko jeden pod­ręcz­nik -?naszych pacjen­tów.

Moimi pierw­szymi nauczy­cie­lami byli dwaj wete­rani wojny wiet­nam­skiej, moi rówie­śnicy. Jeden z nich nie zechciał pozbyć się swo­ich kosz­ma­rów noc­nych, gdyż czuł, że powi­nien je prze­ży­wać jako żywy pomnik pole­głych kole­gów, któ­rzy ina­czej ode­szliby w nie­pa­mięć. Drugi prak­tycz­nie nie pamię­tał wielu swo­ich doświad­czeń wojen­nych, do czasu gdy naro­dziny jego pierw­szego dziecka wywo­łały u niego fla­sh­backi uka­zu­jące dzieci, któ­rych nie zdo­łał oca­lić od śmierci w Wiet­na­mie. Ich goto­wość do szcze­rego sta­wie­nia czoła swoim wspo­mnie­niom i hojne dzie­le­nie się swo­imi naj­głę­biej ukry­tymi lękami i wsty­dem pozwo­liły mi zro­zu­mieć, jak bar­dzo wolny staje się czło­wiek, gdy dokoń­czy w teraź­niej­szo­ści to, czego nie dokoń­czył w prze­szło­ści. Ich doświad­cze­nia przy­go­to­wały mnie do lek­cji, któ­rych póź­niej udzie­lali mi liczni inni pacjenci.

Od 1982 roku moim zawo­do­wym domem była Kli­nika Traumy, sku­pia­jąca małą grupę słabo opła­ca­nych entu­zja­stów, któ­rych pasją była chęć zro­zu­mie­nia, jak można pomóc dzie­ciom i doro­słym w prze­trwa­niu skraj­nych doświad­czeń. Pomimo serii fatal­nych nie­po­wo­dzeń prze­trwa­li­śmy jako oddana paczka przy­ja­ciół i kole­gów. Mam nadzieję, że grupa prze­ba­czy mi, iż nie wymie­nię każ­dego z nazwi­ska, ale nie­moż­li­wo­ścią byłoby pomi­nąć spe­cjalne podzię­ko­wa­nia dla Ste­vena Krug­mana, Roslin Moore, Char­liego Duceya, Glenna Saxego, Patti Levin, Kevina Bec­kera, Liz Rice-Smith, Wal­tera Penka i Car­rie Pekor. Chyba naj­więk­szym uśmie­chem losu było dla mnie odzie­dzi­cze­nie wspa­nia­łych asy­sten­tów, z któ­rych naj­starsi zro­bili wła­sną bły­sko­tliwą karierę: Mary Cole­man St. John, Mike'a Micha­elsa (dzięki Roge­rowi Pit­ma­nowi, który powie­dział mi, że to czło­wiek, jakiego szu­kam), Rity Fisler, Jen­ni­fer Bur­bridge i Joji Suzuki. W całej książce pełno ich odci­sków pal­ców. Na koniec muszę podzię­ko­wać Clif­fowi Robin­so­nowi i Roy­owi Ettlin­ge­rowi, któ­rzy ura­to­wali nas przed likwi­da­cją.

Tak jak przy poprzed­niej książce muszę sta­nąć na bacz­ność przed moją bez­pieczną bazą -?człon­kami rodziny, któ­rzy po pro­stu byli dla mnie obecni i któ­rzy na wiele róż­nych spo­so­bów uczest­ni­czyli codzien­nie w tym przed­się­wzię­ciu. Od dłu­gich roz­mów przy stole kuchen­nym (cza­sem z udzia­łem poszcze­gól­nych współ­au­to­rów tej książki, a cza­sem naszych nasto­let­nich przy­ja­ciół), poprzez odwie­dza­nie róż­nych dziw­nych miejsc, w któ­rych szu­ka­li­śmy ludzi na różne spo­soby radzą­cych sobie z następ­stwami traumy, po sła­nie łóżek i goto­wa­nie obia­dów. Jed­no­cze­śnie zma­ga­li­śmy się z naszym pry­wat­nym zbio­rem trud­nych i bole­snych pro­ble­mów i w tej walce sta­wa­li­śmy się sobie bar­dziej bli­scy. Hanna i Nicho­las byli przy­kła­dami siły życio­wej, każde na swój spo­sób, a Betta zawsze wie­rzyła w war­tość tego, co robię, i doda­wała mi odwagi do mówie­nia prawdy. Po wszyst­kich tych latach poemat, który wyśpie­wa­łem tego wie­czoru, gdy się spo­tka­li­śmy, wciąż jest aktu­alny:

Meisje dat de inni­gheid der din­gen mint,

je hebt geen taak te doen, geen woord te spre­ken,

je stil bewe­gend leven heeft

de won­der­lij­kheid der dro­men van een kind.

Na koniec muszę wytłu­ma­czyć, skąd się wzięła dedy­ka­cja tej książki. Aku­rat przed odda­niem jej do druku mia­łem szczę­ście odwie­dzić Repu­blikę Połu­dnio­wej Afryki i być obec­nym przy inau­gu­ra­cji Komi­sji Prawdy i Pojed­na­nia, którą Nel­son Man­dela powo­łał do życia, by stwo­rzyć solidny fun­da­ment dla spo­łe­czeń­stwa o prze­szło­ści nazna­czo­nej nie­na­wi­ścią i bru­talną prze­mocą. Man­dela został pre­zy­den­tem swo­jego kraju, dobrze zna­jąc traumę i spu­sto­sze­nie, jakie czyni ona w ludz­kich duszach. Reali­zu­jąc wizję prze­ła­ma­nia przez naród dzie­dzic­twa tej traumy, Man­dela zapo­cząt­ko­wał pro­gram opie­ra­jący się na zro­zu­mie­niu zamiast zemsty, na zadość­uczy­nie­niu zamiast odpłaty, na ubuntu zamiast wik­ty­mi­za­cji. Wie­rząc, że tylko Spo­łe­czeń­stwo Praw­dzi­wej Pamięci może być gwa­ran­cją god­no­ści, pokoju i sta­bil­no­ści, Man­dela, któ­rego przez dwa­dzie­ścia sie­dem lat wię­ziono za prze­ko­na­nia, stwier­dził, że zanim wyba­czy się prze­śla­dow­com, potrzebne jest naj­pierw uczciwe roz­li­cze­nie oraz przy­wró­ce­nie honoru i god­no­ści ich ofia­rom. Aby ule­czyć rany z prze­szło­ści, trzeba w pełni ujaw­nić fakty. Dopiero wtedy będzie moż­liwe szczere prze­ba­cze­nie. Pomimo tylu prze­czą­cych temu lek­cji histo­rii mamy gorącą nadzieję, że marze­nie Man­deli się spełni. Wie­rzymy, że duch pro­sto­li­nij­nego spoj­rze­nia w oczy fak­tom jako wstępu do wyzdro­wie­nia powi­nien przy­świe­cać naszym kli­nicz­nym i labo­ra­to­ryj­nym pra­com z ofia­rami traumy i prze­mocy.

Bes­sel A. van der Kolk

Książki tego rodzaju nie są dobrym miej­scem na otwie­ra­nie się przed czy­tel­ni­kiem, chyba że w dziale podzię­ko­wań. Chęć odda­nia wszyst­kim spra­wie­dli­wo­ści może łatwo pro­wa­dzić do przed­sta­wia­nia swo­jego aka­de­mic­kiego rodo­wodu i wyli­cza­nia oso­bi­stych rela­cji. A jed­nak trauma jest taką dzie­dziną, która mocno zależy od tych rela­cji, gdyż fascy­na­cja i wytrwa­łość potrzebne do ukoń­cze­nia pracy nie mają wyłącz­nie inte­lek­tu­al­nych korzeni. Zain­te­re­so­wa­niem traumą wcze­śnie zara­ziła mnie moja rodzina. Były tam opo­wie­ści o rato­wa­niu załóg toną­cych stat­ków i budo­wa­niu łodzi ratun­ko­wych, co było nie­od­łączną czę­ścią stocz­nio­wego biz­nesu mojego dziadka ze strony ojca, i był trwały cień Ypres i Pas­schen­da­ele w życiu dziadka ze strony matki, sze­re­go­wego strzelca z oko­pów I wojny świa­to­wej. Ojciec snuł opo­wie­ści o ludziach giną­cych w wypad­kach prze­my­sło­wych na wybrzeżu i uczył mnie, jaką radość daje poko­ny­wa­nie stra­chu w żeglar­stwie. Kiedy mia­łem szes­na­ście lat, moja matka prak­tycz­nie ośle­pła i wpa­dła w łagodną demen­cję po zabiegu neu­ro­chi­rur­gicz­nym -?swój stan zno­siła wytrwale i z god­no­ścią. To doświad­cze­nie dało mi wiele oka­zji do namy­słu nad naturą opie­kuń­czo­ści, bli­sko­ści i odrę­twie­nia. Wpły­nęło także na mój wybór zawodu psy­chia­try.

Moja żona Cate dzieli ze mną dal­sze koleje losu i sta­nowi twardą oprawę luź­nych kar­tek mojego życia. Moje dzieci, James, David i Anna, są dla mnie wiel­kim źró­dłem rado­ści i wzo­rem walki o pano­wa­nie nad tymi ele­men­tami życia, które odbie­rają entu­zjazm i nadzieję (w samej rze­czy nie­do­god­no­ści i korzy­ści, jakie nie­sie życie w wiecz­nie zaję­tej rodzi­nie pro­fe­sjo­na­li­stów, cza­sami two­rzą mikro­ko­smos zma­gań z traumą). Są także przy­ja­ciele, któ­rych tu nie wymie­nię. Ich krąg mie­sza się z moimi kole­gami po fachu i men­to­rami, z któ­rych wielu przy­czy­niło się do powsta­nia tej książki. Szcze­gólną zachętą słu­żyła mi pod tym wzglę­dem Bever­ley Raphael. Muszę także wyra­zić wdzięcz­ność wielu pacjen­tom, któ­rych nie­opi­sane cier­pie­nia i histo­rie życia inspi­ro­wały mnie do prób zro­zu­mie­nia.

Przy­go­to­wa­nie książki sta­wiało wiel­kie wyma­ga­nia moim pomoc­ni­kom. Tracy Air z wielką cier­pli­wo­ścią pano­wała nad prze­sy­ła­niem pli­ków przez Inter­net, a Clara Bookless z odda­niem czu­wała nad moim pro­gra­mem badaw­czym. Moja nie­zmor­do­wana sekre­tarka Valda Doig odsu­wała ode mnie powsze­dnie pro­blemy i orga­ni­zo­wała mój czas oraz podróże. Na szcze­gólne podzię­ko­wa­nie zasłu­guje Richard Bar­ling za swoją współ­pracę na wcze­snych eta­pach powsta­wa­nia książki. Na koniec muszę też wspo­mnieć o facho­wo­ści, kole­żeń­sko­ści, wytrwa­ło­ści i mądro­ści moich współ­re­dak­to­rów oraz o zachę­tach i współ­pracy ze strony pra­cow­ni­ków wydaw­nic­twa Guil­ford Press, zwłasz­cza Kitty Moore, Jodi Cre­di­tor i Marie Spray­berry.

Ale­xan­der C. McFar­lane

Roz­dział 1

Czarna dziura traumy

Bes­sel A. van der Kolk Ale­xan­der C. McFar­lane

Bodziec oddzia­łu­jący na umysł można porów­nać do "kro­pli desz­czu pada­ją­cego w górach. Kro­pla spływa w dół, na dno naj­bliż­szej doliny. Im głęb­sza jest ta dolina pamięci i im strom­szy stok, tym więk­sza szansa, że ciąg sko­ja­rzeń zagnieź­dzi się w niej na stałe. W przy­padku PTSD trau­ma­tyczne wyda­rze­nie można sobie wyobra­zić jako zawar­tość (...) Morza Mar­twego pamięci, do któ­rego spły­wają nie­uchron­nie wszyst­kie sko­ja­rze­nia pacjenta" (Tank i Hop­field 1987, s. 106).

(cyto­wane za: Pit­man i Orr 1990, s. 469)

Doświad­cze­nie traumy to nie­od­łączna część czło­wie­czeń­stwa. Histo­ria jest pisana krwią. Cho­ciaż sztuka i lite­ra­tura zawsze kar­miły się ludz­kim prze­ży­wa­niem nie­unik­nio­nych życio­wych tra­ge­dii, to na poważne naukowe bada­nia nad wpły­wem traumy na ciało i umysł czło­wieka przy­szło nam pocze­kać aż do dru­giej połowy XX wieku -?kiedy śred­nia ocze­ki­wana dłu­gość życia w świe­cie uprze­my­sło­wio­nym znacz­nie prze­kro­czyła biblijną "miarę lat sie­dem­dzie­się­ciu", kiedy pra­wie wszyst­kie dzieci mogły się spo­dzie­wać, że prze­żyją rodzi­ców, i kiedy głód oraz epi­de­mie prze­stały, jak to było wcze­śniej, regu­lar­nie wyrzy­nać zna­czącą część popu­la­cji.

Czło­wiek zawdzię­cza domi­na­cję w kró­le­stwie zwie­rząt swo­jej nad­zwy­czaj­nej zdol­no­ści adap­ta­cji. W toku ewo­lu­cji ludzie byli nara­żeni na kosz­marne przej­ścia, a jed­nak więk­szo­ści uda­wało się prze­trwać naj­gor­sze nawet doświad­cze­nia bez wpa­da­nia w zabu­rze­nia psy­chiczne (zob. roz­działy 4 i 7). W całej histo­rii nie­któ­rzy w ela­styczny i twór­czy spo­sób adap­to­wali się do strasz­nych zda­rzeń życio­wych, pod­czas gdy inni, zaab­sor­bo­wani nimi, wie­dli egzy­sten­cję strau­ma­ty­zo­waną i trau­ma­ty­zu­jącą. Dość podobne wzorce adap­ta­cji lub dez­in­te­gra­cji doty­czyły całych spo­łecz­no­ści pod­da­nych trau­ma­tycz­nym wyda­rze­niom (np. Tuch­man 1978, Buruma 1994; zob. też roz­działy 2 i 17). Ci, któ­rzy prze­żyli, byli nie­raz zdolni do cza­so­wego wyj­ścia poza traumę i ska­na­li­zo­wa­nia swo­jego cier­pie­nia w akcie wysu­bli­mo­wa­nej twór­czo­ści. Osią­gnęli to na przy­kład pisa­rze, któ­rzy prze­żyli Holo­caust: Jerzy Kosiń­ski i Primo Levi, tylko po to, by w końcu na powrót pogrą­żyć się w kosz­ma­rze wspo­mnień.

Pomimo wyso­kiej ludz­kiej zdol­no­ści prze­ży­wa­nia i adap­ta­cji trau­ma­tyczne doświad­cze­nia mogą zabu­rzać rów­no­wagę psy­chiczną, fizyczną i spo­łeczną w takim stop­niu, że pamięć o jed­nym, szcze­gól­nym wyda­rze­niu zabar­wia wszel­kie inne prze­ży­cia, unie­moż­li­wia­jąc cie­sze­nie się teraź­niej­szo­ścią. Ta tyra­nia prze­szło­ści nie pozwala sku­pić uwagi ani na nowych, ani na zna­jo­mych sytu­acjach. Kiedy ktoś kon­cen­truje się bez reszty na wspo­mnie­niach, życie traci dla niego barwę i nie jest on w sta­nie wycią­gać nauki z nowych doświad­czeń. Więk­sza część tej książki będzie poświę­cona docie­ka­niom, jakie czyn­niki czy­nią ludzi podat­nymi na tego rodzaju fik­sa­cję i co pomo­głoby im ją prze­ła­mać.

Systematyczne badania nad traumą

Odkąd psy­chia­trzy zaczęli ukła­dać pro­blemy psy­cho­lo­giczne w sys­tem dia­gno­styczny opie­ra­jący się na ich zewnętrz­nych mani­fe­sta­cjach, stop­niowo tra­cili zain­te­re­so­wa­nie mecha­ni­zmami dzia­ła­nia mózgu i innymi tajem­ni­cami medy­cyny (Nemiah 1995). Jed­no­cze­śnie w para­dok­salny spo­sób bada­nia nad traumą stały się swo­istą duszą psy­chia­trii. Wyod­ręb­nie­nie dia­gno­stycz­nej kate­go­rii zespołu stresu poura­zo­wego (post-trau­ma­tic stress disor­der, PTSD) stwo­rzyło ramy pozwa­la­jące docie­kać, w jaki spo­sób ustrój bio­lo­giczny czło­wieka, jego wyobra­że­nia o rze­czy­wi­sto­ści i jego oso­bo­wość spla­tają się z jego doświad­cze­niami i kształ­tują się pod ich wpły­wem. Dia­gnoza PTSD przy­wró­ciła nam świa­do­mość, że wiele "neu­ro­tycz­nych" symp­to­mów to nie są zacho­wa­nia irra­cjo­nalne, tajem­ni­cze, nie­omal nie­moż­liwe do wytłu­ma­cze­nia i uwa­run­ko­wane gene­tycz­nie, lecz wyni­kają z nie­zdol­no­ści jed­nostki do pogo­dze­nia się z real­nymi doświad­cze­niami, odbie­ra­ją­cymi jej siłę życiową.

Pod istot­nym wzglę­dem doświad­cze­nie nie jest naprawdę realne, dopóki nie zosta­nie nazwane i zali­czone do pew­nej szer­szej kate­go­rii. Według Biblii pierw­szym i naj­waż­niej­szym zada­niem Adama w raju było nazwa­nie zwie­rząt. Akt nada­nia nazw czy­nił go panem wszel­kiego stwo­rze­nia. For­malna akcep­ta­cja kate­go­rii PTSD była prze­ło­mo­wym kro­kiem umoż­li­wia­ją­cym nazwa­nie skut­ków oddzia­ły­wa­nia przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń na somę i psy­che, a zatem zapo­cząt­ko­wa­nie sys­te­ma­tycz­nych badań mają­cych wyja­śnić, w jaki spo­sób ludzie pod­dają się wpły­wowi tych doświad­czeń, jak prze­ży­wają póź­niej tra­giczne wspo­mnie­nia i jak można zła­go­dzić ich cier­pie­nia. Uzna­nie PTSD za upraw­nioną dia­gnozę psy­chia­tryczną dopro­wa­dziło do eks­plo­zji prac badaw­czych wery­fi­ku­ją­cych potoczne wyobra­że­nia o skut­kach traumy.

Mimo że wciąż mamy do czy­nie­nia ze styg­ma­ty­za­cją osób ogól­nie okre­śla­nych jako chore psy­chicz­nie, wydaje się, że dia­gnoza PTSD jest przez ofiary trak­to­wana jako uza­sad­nie­nie i upra­wo­moc­nie­nie ich psy­chicz­nego roz­stroju. For­mal­nie roz­po­znane zabu­rze­nie psy­chiczne może pomóc pacjen­towi w zro­zu­mie­niu tego, co prze­żywa, dzięki czemu nie czuje się opusz­czo­nym przez wszyst­kich "waria­tem". Dia­gnoza daje mu rów­nież poczu­cie wspól­noty z innymi ofia­rami.

Przede wszyst­kim zaś wpro­wa­dze­nie dia­gnozy PTSD uto­ro­wało drogę do nauko­wych badań natury cier­pie­nia. Cho­ciaż znaczna część lite­ra­tury i sztuki oraz wie­rzeń reli­gij­nych odno­siła się zawsze do ludz­kich nie­szczęść i doszu­ki­wała się w nich sensu, nauka poświę­cała zni­komą uwagę cier­pie­niu jako przed­mio­towi badań. Do nie­dawna wszel­kie ludz­kie nie­do­ma­ga­nia postrze­gano zwy­kle jako wyod­ręb­nione zabu­rze­nia fizyczne lub psy­chiczne -?cho­roby pozba­wione kon­tek­stu, w zasa­dzie nie­za­leżne od indy­wi­du­al­nej histo­rii pacjenta, jego tem­pe­ra­mentu i jego śro­do­wi­ska życio­wego. PTSD posłu­żyło zatem jako przy­kład sko­ry­go­wa­nia wyłą­czo­nych z kon­tek­stu aspek­tów współ­cze­snej nomen­kla­tury psy­chia­trycz­nej. Wymu­siło ponowne sku­pie­nie uwagi na żywym czło­wieku zamiast na zbyt­nio szcze­gó­ło­wych defi­ni­cjach "zabu­rzeń" umy­sło­wych jako zja­wisk samych w sobie. Kazało nam zain­te­re­so­wać się subiek­tyw­nymi doświad­cze­niami pacjen­tów i zna­cze­niem, jakie do nich przy­wią­zują (Nemiah 1989).

Oka­zało się, że PTSD jest powszech­nym zabu­rze­niem. Bar­dzo wielu jest ludzi nara­żo­nych na skrajny stres i u zna­czą­cej ich czę­ści poja­wiają się jego symp­tomy (patrz roz­dział 8). Bada­nie prze­pro­wa­dzone na loso­wej pró­bie 1245 Ame­ry­ka­nów w wieku doj­rze­wa­nia wyka­zało, że 23% z nich padło ofiarą fizycz­nej bądź sek­su­al­nej agre­sji albo było świad­kami prze­mocy skie­ro­wa­nej prze­ciwko komuś innemu. U co pią­tej osoby z tej grupy roz­wi­nęły się objawy PTSD. Pozwala to sądzić, że w przy­bli­że­niu 1,07 miliona nasto­lat­ków w USA cierpi obec­nie na PTSD (Kil­pa­trick, Saun­ders, Resnick i Smith 1995). W innym bada­niu (Elliot i Briere 1995) stwier­dzono, że 76% doro­słych Ame­ry­ka­nów było nara­żo­nych na skrajny stres. Na PTSD cier­piało 9% popu­la­cji wiel­kiego pół­noc­no­ame­ry­kań­skiego mia­sta (Bre­slau i Davis 1992), a także 15,2% ame­ry­kań­skich wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej, i to bli­sko dwa­dzie­ścia lat po jej zakoń­cze­niu (Kulka i in. 1990). Więk­szość hospi­ta­li­zo­wa­nych pacjen­tów psy­chia­trycz­nych prze­żyła w prze­szło­ści poważną traumę (zwy­kle o cha­rak­te­rze wewnątrz­ro­dzin­nym), a co naj­mniej 15% z nich speł­niało dia­gno­styczne kry­te­ria PTSD (Saxe i in. 1993). Dostępne dane dla reszty kra­jów wysoko roz­wi­nię­tych są zgodne z wyni­kami ame­ry­kań­skimi. Z kra­jów spoza tego obszaru nie mamy obec­nie żad­nych danych.

Więk­szość ludzi, któ­rzy byli pod­dani dzia­ła­niu trau­ma­tycz­nych stre­so­rów, jakoś potra­fiła żyć dalej, nie drę­cząc się strasz­nymi wspo­mnie­niami. Nie zna­czy to, że te wypadki nie wywarły na nich żad­nego wpływu. Po prze­ży­ciu traumy jeste­śmy prze­waż­nie zaab­sor­bo­wani tym wyda­rze­niem. Mimo­wolne, intru­zywne wspo­mnie­nia to nor­malna reak­cja na kosz­marne prze­ży­cia. Powta­rza­jące się prze­ży­wa­nie nie­przy­jem­nych wspo­mnień mody­fi­kuje emo­cje zwią­zane z traumą i w więk­szo­ści wypad­ków wytwa­rza tole­ran­cję na treść tych wspo­mnień (Horo­witz 1978). Jed­nak niektó­rzy ludzie mimo upływu czasu nie potra­fią zin­te­gro­wać okrop­nych doświad­czeń i zaczy­nają się u nich roz­wi­jać spe­cy­ficzne wzorce uni­ka­nia i nad­po­bu­dli­wo­ści zwią­zane z PTSD. Ludzie dotknięci syn­dro­mem PTSD tym się róż­nią od osób, które prze­żyły jedy­nie prze­mi­ja­jący stres, że zaczy­nają orga­ni­zo­wać wokół traumy swoje życie. Napę­dem PTSD w pla­nie bio­lo­gicz­nym i psy­chicz­nym jest zatem upo­rczywa obec­ność męczą­cych, intru­zyw­nych wspo­mnień, a nie samo trau­ma­tyczne doświad­cze­nie (McFar­lane 1992; Cre­amer, Bur­gess i Pat­ti­son 1992). Cho­ciaż więk­szość ludzi cier­pią­cych na PTSD ma zna­czące pro­blemy w pracy i rela­cjach mię­dzy­ludz­kich, wpływ symp­to­mów PTSD na ogólny poziom funk­cjo­no­wa­nia może być bar­dzo różny w zależ­no­ści od osoby.

Naukowe bada­nia nad cier­pie­niem nie­uchron­nie pod­no­szą kwe­stię przy­czy­no­wo­ści, a co za tym idzie zagad­nie­nia winy i odpo­wie­dzial­no­ści. W prze­szło­ści leka­rze kła­dli nacisk na czyn­niki pre­dys­po­nu­jące do wykształ­ce­nia się PTSD, lek­ce­wa­żąc realia doświad­czeń swo­ich pacjen­tów (patrz roz­dział 3). Poszu­ki­wa­nie tych czyn­ni­ków praw­do­po­dob­nie wyni­kało z potrzeby zane­go­wa­nia faktu, że wszy­scy ludzie mogą zetknąć się ze stre­sem prze­kra­cza­ją­cym ich odpor­ność, a nie z rze­tel­nych danych nauko­wych. Do nie­dawna takie dane były po pro­stu nie­do­stępne (patrz roz­działy 7 i 8). Kiedy zagad­nie­nie przy­czy­no­wo­ści staje się upraw­nio­nym obsza­rem badań, nie­uchron­nie sta­jemy wobec takich kwe­stii jak okru­cień­stwo, bez­dusz­ność i nie­czu­łość, brak odpo­wie­dzial­no­ści, mani­pu­la­cja i obo­jęt­ność. Krótko mówiąc, pro­wa­dząc bada­nia nad traumą, musimy kon­fron­to­wać się z naj­lep­szymi i naj­gor­szymi stro­nami ludz­kiej natury. Nie­uchron­nie wywo­łuje to u ludzi sze­roki zakres inten­syw­nych reak­cji (Her­man 1992; Wil­son i Lindy 1994; Pearl­man i Saakvitne 1995; zob. też roz­działy 24 i 25).

Rzeczywistość a nerwica

Odmien­nie niż przy innych rodza­jach zabu­rzeń psy­chicz­nych, w trau­mie cen­tral­nym zagad­nie­niem jest rze­czy­wi­stość: "Prawda o trau­ma­tycz­nym doświad­cze­niu two­rzy w isto­cie jądro jego psy­cho­pa­to­lo­gii; nie jest to pato­lo­gia fał­szu ani znie­kształ­co­nego zna­cze­nia, lecz pato­lo­gia prze­ży­cia samego w sobie" (Caruth 1995, s. 5). Jed­nak klu­czo­wym ele­men­tem, który czyni wyda­rze­nie trau­ma­tycz­nym, jest doko­nana przez ofiarę subiek­tywna ocena tego, jak bar­dzo czuje się prze­ra­żona i bez­radna. Choć więc real­ność nad­zwy­czaj­nych wyda­rzeń jest rdze­niem PTSD, to zna­cze­nie, jakie ofiary przy­pi­sują tym wyda­rze­niom, jest sprawą rów­nie fun­da­men­talną jak sama trauma. Ludz­kie inter­pre­ta­cje zna­cze­nia traumy mogą ewo­lu­ować także póź­niej, gdy trauma jako taka prze­staje oddzia­ły­wać. Dosko­nale ilu­struje to przy­pa­dek odro­czo­nego PTSD przy­to­czony przez Kil­pa­tricka i innych (1989): u zgwał­co­nej kobiety symp­tomy PTSD wystą­piły dopiero po kilku mie­sią­cach, kiedy dowie­działa się, że ten sam napast­nik zamor­do­wał inną ofiarę gwałtu. Dopiero po otrzy­ma­niu tej infor­ma­cji prze­in­ter­pre­to­wała swój przy­pa­dek jako atak zagra­ża­jący życiu i roz­wi­nęło się u niej peł­no­wy­mia­rowe PTSD.

Poja­wia się zatem pyta­nie, jak się ma PTSD do sta­rego poję­cia ner­wicy. Psy­cho­ana­liza widziała istotę ner­wicy w pato­lo­gicz­nej trwa­ło­ści mecha­ni­zmów obron­nych wytwo­rzo­nych w celu blo­ko­wa­nia nie­świa­do­mych pra­gnień i impul­sów uwa­ża­nych za nie­ak­cep­to­walne. Z bie­giem czasu ego "usztyw­nia się", obrony kon­so­li­dują i "wcze­śniej­szy kon­flikt prze­kształca się w trwały, auto­ma­tyczny tryb funk­cjo­no­wa­nia (...) ode­rwany od istoty wcze­sno­dzie­cię­cego kon­fliktu" (Sha­piro 1965, s. 7). "Usztyw­nia­jący się cha­rak­ter na­dal spra­wuje funk­cję ochronną. W sta­bilny spo­sób wiąże impulsy, ogra­ni­cza ela­stycz­ność i wytwa­rza zbroję zabez­pie­cza­jącą przed świa­tem zewnętrz­nym" (s. 8). A więc zna­cze­nia, które jed­nostka eli­mi­nuje z teraź­niej­szo­ści, zależą od jej wcze­śniej­szych doświad­czeń, a także od wielu sub­tel­nych i pośred­nich oddzia­ły­wań oso­bi­stej prze­szło­ści na bie­żące postawy i prze­ko­na­nia. Może to pro­wa­dzić do roz­ma­itych nie­ko­rzyst­nych adap­ta­cyj­nie zacho­wań w codzien­nym życiu, któ­rych "neu­ro­tyk" trzyma się, nie­jako odtwa­rza­jąc prze­szłość.

Te wyobra­że­nia o natu­rze neu­ro­tycz­nych mecha­ni­zmów obron­nych są przy­datne, gdy chcemy zro­zu­mieć, jak ludzie przy­sto­so­wują się do traumy. Każdy czło­wiek po cięż­kich prze­ży­ciach wytwa­rza wła­sne, spe­cy­ficzne obrony, by radzić sobie z natręt­nymi wspo­mnie­niami i fizjo­lo­gicz­nym pobu­dze­niem. Zanim przy­jęto kon­cep­cje psy­cho­pa­to­lo­gii, z któ­rych wyro­sło poję­cie PTSD, myśle­nie kli­ni­cy­stów kon­cen­tro­wało się wyłącz­nie na wtór­nych zja­wi­skach psy­chicz­nych. Nie poświę­cano uwagi realiom, które na­dal sta­no­wiły napęd tych zja­wisk. Szcze­gó­łowe zgłę­bia­nie kon­flik­tów zacho­dzą­cych w psy­chice pacjenta ucho­dziło za jedyny cel przy tera­pii ner­wic.

Kiedy czło­wiek jest pod­dany trau­mie, na wybór mecha­ni­zmów obron­nych wpły­wają jego etap roz­wo­jowy, tem­pe­ra­ment i kon­tekst wyda­rze­nia. Sama dia­gnoza PTSD ni­gdy zatem nie ogar­nia w pełni ludz­kiego cier­pie­nia i całego spek­trum sto­so­wa­nych adap­ta­cji (zob. roz­dział 9). Nawet jeśli psy­chia­tria psy­cho­dy­na­miczna sta­nowi nie­oce­nioną pomoc w zro­zu­mie­niu cha­rak­te­ro­lo­gicz­nych adap­ta­cji do wspo­mnień traumy, fun­da­men­tal­nym zagad­nie­niem PTSD jest fakt, że pier­wotne jego symp­tomy nie są zja­wi­skiem sym­bo­licz­nym, mecha­ni­zmem obron­nym czy skut­kiem dzia­ła­nia czyn­ni­ków wtór­nych. Zasad­ni­czym pro­ble­mem jest nie­zdol­ność pacjenta do zin­te­gro­wa­nia realiów kon­kret­nych prze­żyć, co pociąga za sobą powta­rza­jące się odtwa­rza­nie traumy w obra­zach, zacho­wa­niach, uczu­ciach, sta­nach fizjo­lo­gicz­nych i rela­cjach mię­dzy­ludz­kich. Przy postę­po­wa­niu z ludźmi, któ­rzy doznali traumy, sprawą klu­czową jest więc roz­po­zna­nie, w czym "ugrzęźli" i wokół jakich kon­kret­nych trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń zbu­do­wali swoje wtórne nasta­wie­nie psy­chiczne.

Zafiksowanie na traumie

Syn­drom potrau­ma­tyczny poja­wia się, gdy czas nie zdoła zale­czyć wszyst­kich ran. Wspo­mnie­nie traumy nie jest zin­te­gro­wane i zaak­cep­to­wane przez daną osobę jako część oso­bi­stej prze­szło­ści. Prze­ciw­nie, zaczyna ist­nieć nie­za­leż­nie od wcze­śniej­szych sche­ma­tów (czyli jest od nich oddzie­lone). Nie­które kogni­tywne kon­cep­cje PTSD zakła­dały, że trau­ma­tyczne prze­ży­cie kon­fron­tuje jed­nostkę z doświad­cze­niem cał­ko­wi­cie odmien­nym od wszyst­kiego, co mogłaby sobie wcze­śniej wyobra­zić, i że wywiera to bar­dzo zna­czący wpływ na jej postawy i prze­ko­na­nia (Janoff-Bul­man 1992). Może tak być w sytu­acji, gdy jed­nostka styka się z cał­ko­wi­cie nie­ocze­ki­wa­nym zda­rze­niem lub takimi prze­ja­wami tkwią­cego w ludziach zła, o jakich ni­gdy nie miała wyobra­że­nia. Czę­sto jed­nak trauma nie jest doświad­cze­niem cał­ko­wi­cie nowym, lecz raczej sta­nowi potwier­dze­nie pew­nych prze­ko­nań, któ­rych jed­nostka pró­bo­wała się wyzbyć. Dla wielu pacjen­tów naj­bar­dziej destruk­cyj­nym skład­ni­kiem trau­ma­tycznego prze­ży­cia jest fakt, że potwier­dza ono pewne ich głę­boko zako­rze­nione lęki, a nie nowy i nie­spójny spo­sób ich uka­za­nia.

Bez­po­śred­nio po trau­ma­tycz­nym prze­ży­ciu pra­wie wszyst­kich ludzi prze­śla­dują natrętne myśli o tym, co się zda­rzyło (McFar­lane 1992; Cre­amer i in. 1992; Joseph, Yule i Wil­liams 1995). Poma­gają one w wycią­ga­niu wnio­sków z doświad­cze­nia i pla­no­wa­niu dzia­łań napraw­czych (ako­mo­da­cji) albo stop­nio­wym zaak­cep­to­wa­niu tego, co się zda­rzyło, i zmo­dy­fi­ko­wa­niu swo­ich ocze­ki­wań (asy­mi­la­cji) (por. Lin­de­mann 1944; Horo­witz 1978). Tak czy ina­czej, upływ czasu zmie­nia spo­sób prze­twa­rza­nia przez mózg infor­ma­cji zwią­za­nej z traumą. Albo zostaje ona zin­te­gro­wana i zapa­mię­tana jako nie­szczę­śliwy wypa­dek przy­na­leżny do prze­szło­ści, albo zwią­zane z nią wra­że­nia i emo­cje zaczy­nają żyć wła­snym życiem. Kiedy u kogoś roz­wija się PTSD, odtwa­rza­nie traumy pro­wa­dzi do nad­wraż­li­wo­ści. Przy każ­dym powro­cie do traumy roz­strój jest coraz sil­niej­szy. U takich osób trau­ma­tyczne wyda­rze­nie, począt­kowo będące zja­wi­skiem spo­łecz­nym i inter­per­so­nal­nym, wywo­łuje wtórne kon­se­kwen­cje bio­lo­giczne, które trudno jest cof­nąć, gdy już się zako­rze­nią (zob. roz­działy 4 i 10). Ta nowa kon­fi­gu­ra­cja doświad­cze­nia wydaje się skut­kiem powta­rzal­nego wzorca ucze­nia się, który pod­syca wspo­mnie­nia zwią­zane z traumą. Ich wie­lo­krotne przy­wo­ły­wa­nie coraz sil­niej odci­ska je w pamięci (van der Kolk i Gre­en­berg 1987; Post 1992; McFar­lane, Yehuda i Clark, w druku). Takie szko­dliwe bio­lo­giczne adap­ta­cje stwa­rzają w końcu pod­stawy dla pozo­sta­łych symp­to­mów PTSD: pobu­dze­nia, trud­no­ści ze sku­pie­niem uwagi i selek­cji bodź­ców. Są też pod­ło­żem psy­chicz­nych mecha­ni­zmów obron­nych.

Nor­mal­nie wspo­mnie­nia kon­kret­nych wyda­rzeń są pamię­tane jako histo­rie, które zmie­niają się z cza­sem i nie wywo­łują inten­syw­nych emo­cji czy wra­żeń. W przy­padku PTSD prze­ciw­nie, prze­szłość odżywa z całą inten­syw­no­ścią wra­żeń i emo­cji, przez co ofiara ma uczu­cie, jakby wyda­rze­nie powta­rzało się wciąż od nowa (zob. roz­dział 12). Wyniki "Grant Study", podłuż­nego bada­nia zdro­wia psy­chicz­nego i fizycz­nego 200 stu­den­tów Harvardu, któ­rzy brali udział w II woj­nie świa­to­wej, dobrze ilu­strują spo­sób prze­twa­rza­nia przez ludzi trau­ma­tycz­nych wspo­mnień (Lee, Vail­lant, Tor­rey i Elder 1995). Kiedy tych męż­czyzn ponow­nie wypy­ty­wano o wojenne doświad­cze­nia po 45 latach, ci z nich, któ­rzy nie cier­pieli na PTSD, zna­cząco zmie­niali swoje opo­wie­ści; naj­więk­sze okrop­no­ści były w nich wyci­szone. Czas nie wpły­nął nato­miast na zmianę wspo­mnień u bada­nych, u któ­rych roz­wi­nęło się PTSD. Para­dok­sal­nie więc zdol­ność do mody­fi­ko­wa­nia wła­snych wspo­mnień sta­nowi normę, a w przy­padku PTSD cię­żar doświad­cze­nia nie wygasa z cza­sem.

Przetwarzanie informacji przy PTSD

Na spo­sób prze­twa­rza­nia infor­ma­cji przez osoby z PTSD ma wpływ sześć pod­sta­wo­wych czyn­ni­ków. (1) Doświad­czają one cią­głych, intru­zyw­nych wspo­mnień zwią­za­nych z traumą, które zakłó­cają odbiór bie­żą­cych infor­ma­cji. (2) Cza­sami kom­pul­syw­nie nara­żają się na sytu­acje przy­po­mi­na­jące traumę. (3) Aktyw­nie uni­kają bodź­ców wywo­łu­ją­cych zwią­zane z traumą emo­cje i mają ogól­nie obni­żoną reak­tyw­ność. (4) Tracą zdol­ność modu­lo­wa­nia fizjo­lo­gicz­nych reak­cji na jaki­kol­wiek stres, co utrud­nia im wyko­rzy­sty­wa­nie sygna­łów z ciała jako prze­słanki do dzia­ła­nia. (5) Mają ogólne pro­blemy ze sku­pia­niem uwagi, roz­pra­sza­niem się i selek­cją bodź­ców. (6) Wystę­pują u nich zmiany w psy­cho­lo­gicz­nych mecha­ni­zmach obron­nych i poczu­ciu toż­sa­mo­ści. Wszystko to wpływa na ich ocenę istot­no­ści nowej infor­ma­cji.

Intruzje

Kiedy przed ponad wie­kiem Char­cot (1887) jako pierw­szy opi­sał trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia, okre­ślił je jako "paso­żyty umy­słu". Ponie­waż osoby z PTSD mają zasad­ni­czo upo­śle­dzoną zdol­ność do inte­gro­wa­nia trau­ma­tycz­nych prze­żyć z innymi wyda­rze­niami życio­wymi, ich wspo­mnie­nia traumy czę­sto nie są spójne. Skła­dają się na nie zwy­kle silne emo­cje lub wra­że­nia zmy­słowe, które oży­wają, kiedy ofiara jest pobu­dzona lub styka się z czymś, co przy­po­mina jej o trau­mie (zob. roz­dział 12). Takie pozo­sta­ło­ści traumy mogą przy­bie­rać wiele róż­nych postaci: fla­sh­bac­ków, inten­syw­nych emo­cji, takich jak panika lub wście­kłość, doznań soma­tycz­nych, kosz­ma­rów noc­nych, zmian w rela­cjach z ludźmi, prze­ja­wia­nia szcze­gól­nych rysów cha­rak­teru, upo­rczy­wie powra­ca­ją­cych wąt­ków życio­wych (Laub i Auer­hahn 1993). Lata, a nawet dzie­się­cio­le­cia po pier­wot­nej trau­mie ofiary dekla­rują, że ich wspo­mnie­nia są rów­nie żywe jak bez­po­śred­nio po zda­rze­niu (van der Kolk i Fisler 1995). Z powodu tej ponad­cza­so­wej natury nie­zin­te­gro­wa­nych trau­ma­tycz­nych wspo­mnień ofiara jest pogrą­żona w prze­ży­wa­niu traumy, tak jakby była ona doświad­cze­niem bie­żą­cym, i nie potrafi zaak­cep­to­wać jej jako faktu nale­żą­cego do prze­szło­ści.

Oso­bi­sty odbiór trau­ma­tycz­nego doświad­cze­nia z cza­sem ewo­lu­uje, czę­sto obej­mu­jąc uczu­cia nie­od­wra­cal­nej straty, gniewu, zdrady i bez­sil­no­ści. Pro­ces zdro­wie­nia poważ­nie kom­pli­kuje fakt, że kon­kretne wyda­rze­nie może uak­tyw­nić pamięć innych, dawno zapo­mnia­nych trau­ma­tycz­nych prze­żyć, wywo­łu­jąc "efekt domina". Osoba, któ­rej wcze­śniej nie drę­czyły intru­zywne wspo­mnie­nia, po prze­ży­ciu kolej­nej traumy odzy­skuje pamięć daw­nych doświad­czeń. Przy­kła­dowo, u ratow­nika medycz­nego, który był w toku swo­jej pracy zawo­do­wej świad­kiem wielu kosz­mar­nych, tra­gicz­nych wypad­ków, kolejne takie wyda­rze­nie może wyzwo­lić wspo­mnie­nia całej masy wcze­śniejszych doświad­czeń. Podob­nie napaść sek­su­alna może w świa­do­mo­ści osoby doro­słej odno­wić dawno zapo­mniane wspo­mnie­nia nad­użyć dozna­nych w dzie­ciń­stwie, a pro­ce­dury medyczne mogą ludziom, któ­rzy prze­żyli obozy kon­cen­tra­cyjne, przy­po­mnieć o rze­czach, o któ­rych przez całe dzie­się­cio­le­cia nie pamię­tali.

Para­dok­sal­nie, mimo że żywe ele­menty traumy powra­cają upo­rczy­wie w postaci fla­sh­bac­ków i kosz­ma­rów sen­nych, wiele osób z PTSD ma poważne trud­no­ści ze zre­la­cjo­no­wa­niem, co dokład­nie wtedy się zda­rzyło. Mogą doświad­czać zmy­sło­wych skład­ni­ków traumy, nie umie­jąc jed­no­cze­śnie wyja­śnić, co wła­ści­wie czują lub widzą (van der Kolk i Fisler 1995). Jed­nym z naj­bar­dziej waż­kich symp­to­mów przy­tło­cze­nia przez trau­ma­tyczne doświad­cze­nie może być cał­ko­wita amne­zja. Na przy­kład Henry Kry­stal, opi­su­jąc reak­cje pew­nych osób ura­to­wa­nych z Holo­cau­stu, odno­to­wał, że "w ich psy­chice nie pozo­stał żaden ślad zapisu prze­żyć, była tylko pustka" (Kry­stal 1968).

Stop­niowo począt­kowe natrętne myśli o trau­mie mogą zacząć zabu­rzać reak­cje jed­nostki na inne bodźce i nasi­lać domi­na­cję sieci wspo­mnień zwią­za­nych z traumą (Pit­man i Orr 1990; Poit­man, Orr i Sha­lev 1993). Z cza­sem do wzbu­dze­nia intru­zyw­nych trau­ma­tycz­nych wspo­mnień zaczy­nają wystar­czać coraz bar­dziej sub­telne i uogól­nione bodźce. O trau­mie przy­po­mi­nają sty­mu­lanty, które powinny być wobec niej zupeł­nie obo­jętne. Przy­kła­dowo stra­żak może uni­kać zakła­da­nia na rękę zegarka, ponie­waż przy­po­mina mu to o obo­wiązku sta­wia­nia się na nagłe wezwa­nie, a wete­ran wojenny nie cierpi odgłosu pada­ją­cego desz­czu, bo koja­rzy mu się to z porą mon­su­nów w Wiet­na­mie. Kon­tra­stuje to z bar­dziej typo­wymi bodź­cami wyzwa­la­ją­cymi, w oczy­wi­sty spo­sób zwią­za­nymi ze wspo­mnie­niem traumy, takimi jak sytu­acje doty­czące seksu dla ofiary gwałtu albo odgłosy petard (błęd­nie inter­pre­to­wane jako dźwięk wystrza­łów) dla wete­rana wojen­nego.

My oraz nasi kole­dzy (van der Kolk i Ducey 1989; McFar­lane, Weber i Clark 1993), sto­su­jąc dwie cał­ko­wi­cie odmienne meto­do­lo­gie, zdo­ła­li­śmy wyka­zać, że ludzie cier­piący na PTSD mają znie­kształ­coną per­cep­cję rze­czy­wi­sto­ści i reagują szcze­gól­nie mocno na wyzwa­la­cze zwią­zane z traumą, przez co słab­nie ich zdol­ność do odbie­ra­nia bodź­ców innego rodzaju. W kon­se­kwen­cji mają uboż­szy reper­tuar neu­tral­nych lub przy­jem­nych wra­żeń wewnętrz­nych i śro­do­wi­sko­wych o satys­fak­cjo­nu­ją­cym i budu­ją­cym dzia­ła­niu. Ta obni­żona wraż­li­wość na bodźce niezwią­zane z traumą sprzyja jesz­cze sil­niej­szej kon­cen­tra­cji na trau­ma­tycz­nych prze­ży­ciach.

Kompulsywne odtwarzanie traumy

Zacho­wa­niem, o któ­rym nie wspo­mina się w kry­te­riach dia­gno­stycz­nych PTSD, jest kom­pul­sywne nara­ża­nie się na sytu­acje koja­rzące się z dawną traumą. Można zaob­ser­wo­wać to zja­wi­sko w wielu spo­łecz­no­ściach pod­da­nych trau­mie. Na przy­kład dawni fron­towi żoł­nie­rze zostają najem­ni­kami lub wstę­pują do spe­cjal­nych jed­no­stek poli­cji, kobiety, które doznały nad­użyć sek­su­al­nych, czują pociąg do źle je trak­tu­ją­cych męż­czyzn, a mole­sto­wane sek­su­al­nie dziew­czynki jako osoby doro­słe upra­wiają pro­sty­tu­cję. Zro­zu­mie­nie tego na pozór para­dok­sal­nego zja­wi­ska ma naj­wyż­szą wagę, ponie­waż może pomóc w wyja­śnie­niu wielu rodza­jów spo­łecz­nych dewia­cji i pro­ble­mów inter­per­so­nal­nych. Freud (1920/1955) sądził, że celem powro­tów do prze­szło­ści jest zapa­no­wa­nie nad tymi wspo­mnie­niami, ale z doświad­cze­nia kli­nicz­nego wynika, że docho­dzi do tego rzadko; powtó­rze­nia nara­żają raczej ofiarę i jej oto­cze­nie na nowe cier­pie­nia (van der Kolk 1989). W takim odtwa­rza­niu traumy jed­nostka może odgry­wać zarówno rolę ofiary, jak i prze­śla­dowcy.

Wszyst­kie te zja­wi­ska rzadko są postrze­gane zarówno przez ofiary, jak i leka­rzy jako odtwa­rza­nie real­nych wyda­rzeń z prze­szło­ści. Zro­zu­mie­nie faktu, że ludzie po trau­mie prze­ja­wiają w póź­niej­szym życiu ten­den­cję do ule­ga­nia nowym trau­mom i zada­wa­nia ich innym, a następ­nie zna­le­zie­nie środ­ków zarad­czych, to wciąż wiel­kie wyzwa­nie sto­jące przed psy­chia­trią.

Unikanie i odrętwienie

Kiedy strau­ma­ty­zo­wana jed­nostka ugrzęź­nie w natręt­nym odtwa­rza­niu traumy, zwy­kle zaczyna orga­ni­zo­wać swoje życie tak, by uni­kać emo­cji wywo­ły­wa­nych przez te nawroty (van der Kolk i Ducey 1989). Uni­ka­nie może przy­bie­rać roz­ma­ite formy, takie jak trzy­ma­nie się z dala od spraw mogą­cych przy­po­mi­nać o trau­mie, uży­wa­nie nar­ko­ty­ków lub alko­holu w celu zobo­jęt­nie­nia się na nie­przy­jemne stany emo­cjo­nalne albo wypy­cha­nie przy­krych doświad­czeń ze świa­do­mo­ści. Uni­ka­niu kon­kret­nych wyzwa­la­czy towa­rzy­szy ogólne odrę­twie­nie -?nie­wraż­li­wość na wszel­kie emo­cjo­nalne aspekty życia. Cho­ciaż uni­ka­nie i odrę­twie­nie są w czwar­tym wyda­niu pod­ręcz­nika Dia­gno­stic and Sta­ti­sti­cal Manual of Men­tal Disor­ders (DSM-IV, Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion 1994) ujęte razem, to odrę­twie­nie ma praw­do­po­dob­nie zupeł­nie inne pod­łoże fizjo­lo­giczne niż uni­ka­nie (np. van der Kolk i in. 1994). Bada­nia nad wete­ra­nami wojen­nymi (np. Kar­di­ner 1941), byłymi więź­niami obo­zów kon­cen­tra­cyj­nych (Kry­stal 1968) i innymi popu­la­cjami ofiar (Tit­che­ner 1986) ujaw­niają ich stop­niowe wyco­fy­wa­nie się i stro­nie­nie od codzien­nych zajęć. Kry­stal (1968) nazwał tę reak­cję "umie­ra­niem dla świata", Kar­di­ner (1941, s. 249) "dete­rio­ra­cją nie­od­le­głą od obser­wo­wa­nej w schi­zo­fre­nii", a Tit­che­ner (1986) "zapa­ścią potrau­ma­tyczną". Wiele osób z PTSD nie tylko aktyw­nie unika wszel­kich wzru­szeń, lecz także w coraz więk­szym stop­niu wyco­fuje się i zapada w sobie, przy czym jaka­kol­wiek sty­mu­la­cja (zarówno poten­cjal­nie przy­jemna, jak i odpy­cha­jąca) pogłę­bia to wyco­fa­nie. Wydaje się im, że lepiej nie czuć niczego, niż czuć stałą roz­terkę i przy­gnę­bie­nie.

Błę­dem byłoby postrze­ga­nie tego wyco­fa­nia i dystansu w PTSD wyłącz­nie jako zja­wi­ska psy­cho­dy­na­micz­nego albo defi­cytu pew­nych neu­ro­prze­kaź­ni­ków, który można by "uzu­peł­nić", poda­jąc odpo­wied­nie suple­menty (tzn. anty­de­pre­santy albo inne środki psy­cho­tro­powe sty­mu­lu­jące wydzie­la­nie neu­ro­hor­mo­nów; zob. roz­dział 23). W zgrub­nym uję­ciu wydaje się, że chro­niczna nad­po­bu­dli­wość zwią­zana z PTSD wyczer­puje zasoby bio­lo­giczne i psy­chiczne jed­nostki, które są potrzebne, by mogła ona doświad­czać sze­ro­kiej gamy emo­cji (van der Kolk i in. 1985; Litz 1992). McFar­lane i in. (w przy­go­to­wa­niu) przy­pusz­czają, że w miarę jak w myśle­niu osób cier­pią­cych na PTSD zaczy­nają domi­no­wać intru­zywne wspo­mnie­nia, ludzie ci są coraz bar­dziej wyczu­leni na bodźce śro­do­wi­skowe przy­po­mi­na­jące im o trau­mie. Z upły­wem czasu są więc coraz mniej podatni na inne bodźce, nie­zbędne do funk­cjo­no­wa­nia w teraź­niej­szo­ści. Auto­rzy sądzą też, że ta obni­żona wraż­li­wość pro­wa­dzi do serii zmian w cen­tral­nym ukła­dzie ner­wo­wym, przy­po­mi­na­ją­cych efekty prze­cią­ga­ją­cej się depry­wa­cji sen­so­rycz­nej (zob. roz­dział 10).

Litz i in. (1995) uwa­żają, że powsta­jąca w efek­cie nie­zdol­ność do radze­nia sobie z emo­cjo­nal­nymi sytu­acjami pro­wa­dzi do pogłę­bie­nia nad­po­bu­dli­wo­ści fizjo­lo­gicz­nej i zabu­rzeń psy­cho­so­ma­tycz­nych. W isto­cie scho­rze­nia psy­cho­so­ma­tyczne i odrę­twie­nie emo­cjo­nalne są ze sobą w PTSD ści­śle zwią­zane (van der Kolk i in., w przy­go­to­wa­niu). Ten kie­ru­nek badań wspie­rają rezul­taty prac Pen­ne­ba­kera (1993) i innych bada­czy (np. Spie­gel 1992), z któ­rych wynika, że niski poziom eks­pre­sji emo­cjo­nalnej pro­wa­dzi do nie­pra­wi­dło­wo­ści w sys­te­mie immu­no­lo­gicz­nym i nasi­le­nia cho­rób fizycz­nych.

Niezdolność do panowania nad pobudzeniem

Cho­ciaż ludzie z PTSD sta­rają się radzić sobie z wyzwa­niami śro­do­wi­sko­wymi poprzez uni­ka­nie emo­cji, ich ciała w dal­szym ciągu reagują na okre­ślone bodźce fizyczne i emo­cjo­nalne tak, jakby na­dal wisiała nad nimi groźba zagłady. Osoby takie prze­ja­wiają nad­mierną czuj­ność, prze­sadne reak­cje lękowe i cią­gły nie­po­kój. Bada­nia wyka­zały jasno, że pacjenci z PTSD cier­pią z powodu warun­ko­wego pobu­dza­nia układu auto­no­micz­nego przez bodźce zwią­zane z traumą. Naj­now­sze wyniki suge­rują jed­nak, iż wiele strau­ma­ty­zo­wa­nych jed­no­stek doznaje skraj­nego pobu­dze­nia fizjo­lo­gicz­nego także w odpo­wie­dzi na sze­roką gamę innych bodź­ców (zob. roz­działy 4 i 10).

U ludzi z PTSD obecna jest ten­den­cja do prze­cho­dze­nia od bodźca bez­po­śred­nio do reak­cji, czę­sto bez świa­do­mo­ści, co wła­ści­wie wytrą­ciło ich z rów­no­wagi. Łatwo doznają sil­nych emo­cji nega­tyw­nych (jak lęk, nie­po­kój, gniew, panika) nawet w odpo­wie­dzi na nie­znaczne bodźce. Reagują prze­sad­nie, prze­ra­ża­jąc swoje oto­cze­nie, albo prze­ciw­nie, zamy­kają się w sobie i nie­ru­cho­mieją. To zja­wi­sko nad­po­bu­dli­wo­ści wynika ze zło­żo­nych pro­ce­sów psy­chicz­nych i bio­lo­gicz­nych, w toku któ­rych cią­głe prze­wi­dy­wa­nie prze­moż­nego zagro­że­nia zdaje się utrud­niać sku­pie­nie uwagi i kon­cen­tra­cję. To z kolei otwiera drogę do zabu­rzeń prze­twa­rza­nia infor­ma­cji, w tym zawę­że­nia uwagi do poten­cjal­nych wyzwań lub nie­bez­pie­czeństw. Dzieci i doro­śli odzna­cza­jący się taką nad­po­bu­dli­wo­ścią mie­wają pro­blemy z zasy­pia­niem, zarówno dla­tego, że nie mogą wyci­szyć się wystar­cza­jąco, by pogrą­żyć się we śnie, jak i dla­tego, że świa­do­mie sta­rają się czu­wać, by unik­nąć trau­ma­tycz­nych kosz­ma­rów sen­nych.

Naj­bar­dziej może dotkli­wym aspek­tem nad­po­bu­dli­wo­ści jest gene­ra­li­za­cja zagro­że­nia. Świat wydaje się miej­scem peł­nym nie­bez­pie­czeństw. Nie­szko­dliwe dźwięki wzbu­dzają reak­cję lękową, banalne zja­wi­ska są postrze­gane jako sygnał zagro­że­nia. W nor­mal­nej sytu­acji pobu­dze­nie auto­no­miczne speł­nia bar­dzo ważną funk­cję: skła­nia jed­nostkę do zwró­ce­nia uwagi na poten­cjal­nie istotną sytu­ację. Jed­nak u osób pobu­dzo­nych chro­nicz­nie auto­no­miczny układ ner­wowy prze­staje wyko­ny­wać tę funk­cję. Łatwe pro­wo­ko­wa­nie soma­tycz­nych reak­cji na stres nie pozwala pole­gać na wła­snych reak­cjach cie­le­snych jako sku­tecz­nym sys­te­mie ostrze­ga­nia przed zagro­że­niami. Cią­głe, bez­za­sadne poja­wia­nie się sygna­łów ostrze­gaw­czych spra­wia, że wra­że­nia fizyczne tracą swoją rolę sygna­li­za­cji sta­nów emo­cjo­nal­nych i w kon­se­kwen­cji nie mogą być prze­słanką do dzia­ła­nia. Zatem, podob­nie jak neu­tralne bodźce śro­do­wi­skowe, wra­że­nia te przy­bie­rają nowe, groźne zna­cze­nie. Sama fizjo­lo­gia jed­nostki staje się źró­dłem lęku.

Nie­zdol­ność osoby cier­pią­cej na PTSD do inter­pre­to­wa­nia komu­ni­ka­tów auto­no­micz­nego układu ner­wo­wego pozba­wia ją moż­li­wo­ści wyar­ty­ku­ło­wa­nia swo­jego samo­po­czu­cia (jest to tzw. alek­sy­ty­mia) i skła­nia do prze­sad­nego reago­wa­nia na oto­cze­nie albo prze­ciw­nie, do zamy­ka­nia się w sobie. Po trau­ma­tycz­nym doświad­cze­niu wielu ludzi cofa się do wcze­śniej­szych stra­te­gii radze­nia sobie ze stre­sem. U dzieci może się to prze­ja­wiać jako utrata umie­jęt­no­ści samo­dziel­nego jedze­nia lub zała­twia­nia potrzeb natu­ral­nych, u doro­słych -?jako zacho­wa­nia impul­sywne, prze­sadne uza­leż­nie­nie od innych i nie­zdol­ność do podej­mo­wa­nia prze­my­śla­nych, samo­dziel­nych decy­zji.

Brak koncentracji, rozpraszanie się, selekcja bodźców

Freud (1911/1959) wska­zy­wał, że aby czło­wiek mógł wła­ści­wie funk­cjo­no­wać, musi być w sta­nie defi­nio­wać swoje potrzeby, prze­wi­dy­wać moż­li­wo­ści ich zaspo­ko­je­nia i pla­no­wać odpo­wied­nie dzia­ła­nia. W tym celu musi przede wszyst­kim roz­wa­żać różne opcje bez ucie­ka­nia się do podej­mo­wa­nia akcji -?taką zdol­ność Freud nazy­wał "myśle­niem jako akcją próbną". Wydaje się, że osoby z PTSD utra­ciły tę zdol­ność. Nie potra­fią fan­ta­zjo­wać i bawić się róż­nymi moż­li­wo­ściami. Bada­nia nad strau­ma­ty­zo­wa­nymi dziećmi (np. Rie­der i Cic­chetti 1989) i doro­słymi (np. van der Kolk i Ducey 1989) poka­zują, że kiedy takie osoby pozwa­lają sobie na snu­cie fan­ta­zji, powstaje nie­bez­pie­czeń­stwo prze­ła­ma­nia barier zabez­pie­cza­ją­cych je przed wspo­mnie­niami traumy. Aby temu zapo­biec, zamy­kają się i orga­ni­zują swoje życie wokół zasady, by niczego nie odczu­wać i nie roz­wa­żać moż­li­wych opcji reago­wa­nia na sprawy wzbu­dza­jące emo­cje. Trud­no­ści z trzy­ma­niem myśli na wodzy, by nie dopu­ścić do pobu­dze­nia, są jedną z istot­nych przy­czyn ich impul­syw­no­ści.

Osoby z PTSD mają pro­blemy z odróż­nia­niem bodź­ców istot­nych od nieistot­nych. Nie umieją odrzu­cać tego, co nie­ważne, i sku­piać się na tym, co ma zna­cze­nie. Swoją nad­po­bu­dli­wość kom­pen­sują, zamy­ka­jąc się w sobie. W bada­niu wyko­rzy­stu­ją­cym pomiary ERP1 McFar­lane i in. (1993) ujaw­nili te trud­no­ści z selek­cją bodź­ców (szcze­góły w roz­dziale 10). Pocią­gają one za sobą skłon­ność do wyco­fa­nia się z codzien­nego życia. W rezul­ta­cie takiemu pacjen­towi jesz­cze trud­niej jest ode­rwać swój umysł od wspo­mnień traumy, a zatem fik­sa­cja na trau­mie jesz­cze się pogłę­bia. Jed­nostka traci zdol­ność do ela­stycz­nego reago­wa­nia na bodźce śro­do­wi­ska. Może to tłu­ma­czyć stwier­dzone u takich osób defi­cyty zacho­waw­czego ucze­nia się oraz zakłó­ce­nia w przy­swa­ja­niu nowej infor­ma­cji (Brem­ner i in. 1993; Yehuda i in. 1995), a także ich niezdol­ność do wyko­rzy­sta­nia pamięci robo­czej przy prze­twa­rza­niu zna­czą­cych bodź­ców śro­do­wi­sko­wych (van der Kolk i Ducey 1989; McFar­lane i in. 1993).

Zmiany mechanizmów obronnych i poczucia tożsamości

W ostat­nim cza­sie wiele pisano o wpły­wie traumy na poczu­cie wła­snej toż­sa­mo­ści ofiary i na jej rela­cje z oto­cze­niem (Cole i Put­nam 1992; Her­man 1992; Pearl­man i Saakvitne 1995). Reiker i Car­men (1986) wska­zy­wali, że "kon­fron­ta­cja z prze­mocą pod­waża naj­bar­dziej pod­sta­wowe zało­że­nia jed­nostki o nie­na­ru­szal­no­ści i wro­dzo­nej war­to­ści jej oso­bo­wo­ści oraz o spra­wie­dli­wo­ści i porządku świata. Po dozna­niu nad­uży­cia obraz wła­snej osoby i całej rze­czy­wi­sto­ści ni­gdy nie będzie już dla ofiary taki jak wcze­śniej; musi zostać prze­bu­do­wany, żeby zmie­ściło się w nim doświad­cze­nie traumy" (s. 362). Oczy­wi­ście na inter­pre­ta­cję zna­cze­nia traumy będzie miał donio­sły wpływ wiek ofiary w chwili jej dozna­nia oraz wcze­śniejsze doświad­cze­nia życiowe (van der Kolk i Fisler 1994).

Wiele osób po trau­mie, szcze­gól­nie dzieci, obwi­nia o nią samego sie­bie. Przy­ję­cie na sie­bie odpo­wie­dzial­no­ści pozwala poczu­cie sła­bo­ści i bez­sil­no­ści zastą­pić ilu­zją pano­wa­nia nad sytu­acją. Jak na iro­nię, ofiary gwałtu, które zakła­dają wła­sną winę, rokują lepiej niż te, które nie przyj­mują fał­szy­wej odpo­wie­dzial­no­ści. Pomaga im to zacho­wać wewnętrzne poczu­cie spraw­czo­ści i zapo­biega bez­sil­no­ści (Bur­gess i Hol­strom 1979). Jesz­cze czę­ściej obwi­niają same sie­bie strau­ma­ty­zo­wane dzieci: "Dziecko pra­gnie zacho­wać pozy­tywny obraz rodzica, żeby radzić sobie z lękiem i zło­ścią rodzą­cymi się pod wpły­wem złych doświad­czeń" (Reiker i Car­men 186, s. 368). W kon­tek­ście tego rodzaju kon­flik­tów uak­tyw­niają się mecha­ni­zmy obronne umoż­li­wia­jące dosto­so­wa­nie się do nie­zno­śnej rze­czy­wi­sto­ści (zob. roz­dział 9).

Klu­czowa dla zro­zu­mie­nia braku samo­re­gu­la­cji u ofiar traumy i skłon­no­ści jed­no­stek, które doznały krzywdy, do przyj­mo­wa­nia roli prze­śla­dowcy jest kwe­stia wstydu. Trau­mie zwy­kle towa­rzy­szy głę­bo­kie poczu­cie upo­ko­rze­nia. Prze­ra­że­nie, bez­sil­ność i brak kon­troli nad sytu­acją to fun­da­men­talny atak na poczu­cie wła­snej spraw­czo­ści. Wstyd zwią­zany z takimi prze­ży­ciami jak gwałt, tor­tury i inne nad­uży­cia, bywa tak bole­sny, że czę­sto ulega dyso­cja­cji. Ofiara może nie zda­wać sobie sprawy z jego obec­no­ści, a mimo to domi­nuje on nad jej inte­rak­cjami ze śro­do­wi­skiem. Zaprze­cza­nie uczu­ciu wstydu, zarówno u sie­bie, jak u innych ludzi, otwiera drogę do dal­szych nad­użyć. Wraż­li­wość na cudzy wstyd to pod­sta­wowe zabez­pie­cze­nie przed krzyw­dze­niem innych istot ludz­kich, ale wymaga zacho­wa­nia kon­taktu z wła­snym wsty­dem. Ana­lo­gicz­nie, nie­świa­do­mość wła­snego wstydu czyni jed­nostkę łatwiej­szą ofiarą dal­szych nad­użyć. Tego rodzaju zdez­or­ga­ni­zo­wane wzorce zacho­wa­nia wystę­pują powszech­nie u osób po trau­mie cier­pią­cych na zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści typu bor­der­line. Potrze­bują one pomocy w zro­zu­mie­niu, że sprzyja to kolej­nym krzyw­dom, dozna­wa­nym lub wyrzą­dza­nym innym.

Zafiksowanie na diagnozie

Pomimo wszyst­kich wysił­ków zmie­rza­ją­cych do usta­le­nia istoty ludz­kich reak­cji na traumę dia­gnoza PTSD wciąż nie opi­suje całej zło­żo­no­ści tych reak­cji (zob. roz­dział 9). Nacisk poło­żony w DSM na dia­gnozę feno­me­no­lo­giczną spra­wia, że ucho­dzą uwa­dze powią­za­nia pomię­dzy poszcze­gól­nymi symp­to­mami oraz sub­telne inte­rak­cje pomię­dzy pro­ce­sami psy­chicz­nymi i bio­lo­gicz­nymi (Nemiah 1995). A prze­cież ta sama psy­cho­pa­to­lo­gia może wyra­żać się przez roz­ma­ite symp­tomy. Przy­kła­dowo, kiedy w 1859 roku Bri­quet po raz pierw­szy zdia­gno­zo­wał "histe­rię" i powią­zał ją z wcze­śniej­szą histo­rią traumy, co następ­nie wsparła szkoła Salp?tri?re pod kie­run­kiem Char­cota, symp­to­mami potrau­ma­tycz­nymi były głów­nie reak­cje kon­wer­syjne i objawy psy­cho­so­ma­tyczne (zob. roz­dział 3). Wzorce te utrzy­my­wały się jako pod­sta­wowy prze­jaw trau­ma­tycz­nego stresu pod­czas I wojny świa­to­wej. Cho­ciaż pod­czas kolej­nej wojny świa­to­wej opi­sy­wano u żoł­nie­rzy fron­to­wych te same symp­tomy, to jed­nak tym razem kon­cen­tro­wano się głów­nie na reak­cjach psy­cho­fi­zjo­lo­gicz­nych i utra­cie kon­troli nad impul­sami. Nato­miast w dia­gnozach wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej domi­no­wały intru­zywne wspo­mnie­nia i adap­ta­cje cha­rak­te­ro­lo­giczne. Czy mia­łoby to ozna­czać, że objawy trau­ma­tycz­nego stresu zmie­niały się w kul­tu­rze Zachodu z upły­wem czasu, czy też leka­rze w róż­nych okre­sach sku­piali się na roz­ma­itych aspek­tach tego samego syn­dromu? Jeśli wziąć pod uwagę zna­czące róż­nice wraż­li­wo­ści i symp­to­mów pomię­dzy kom­ba­tan­tami wojny wiet­nam­skiej nale­żą­cymi do róż­nych grup etnicz­nych (Kulka i in. 1990), wygląda na to, że domi­nu­jąca kul­tura ma istotny wpływ na symp­to­ma­tyczny wyraz trau­ma­tycz­nego stresu.

Zło­żo­ność ludz­kich reak­cji na traumę, a zara­zem względną pro­stotę kon­cep­cji PTSD ilu­struje nie­dawne ponowne odkry­cie sub­tel­nych związ­ków pomię­dzy traumą, dyso­cja­cją i soma­ty­za­cją (van der Kolk i in., w przy­go­to­wa­niu). Trauma może oddzia­ły­wać na ofiary na każ­dym pozio­mie funk­cjo­no­wa­nia: bio­lo­gicz­nym, psy­chicz­nym, spo­łecz­nym i ducho­wym. W kate­go­riach dia­gnozy psy­chia­trycz­nej zna­czy to, że PTSD w wyso­kim stop­niu współ­wy­stę­puje z zabu­rze­niami nastroju, dyso­cja­cyj­nymi i lęko­wymi, nad­uży­wa­niem nar­ko­ty­ków i pato­lo­gią cha­rak­teru (Green, Lindy, Grace i Leonard 1992; David­son, Hughes, Bla­zer i Geo­rge 1991, Kulka i in. 1990). Naro­dowe Bada­nie Współ­wy­stę­po­wa­nia Cho­rób (Natio­nal Comor­bi­dity Survey; Kes­sler, Bro­met i Nel­son, w przy­go­to­wa­niu) i kli­niczne testy kry­te­riów DSM-IV doty­czą­cych PTSD (van der Kolk, Roth, Pel­co­vitz i Man­del 1993) wyka­zały, że osoby z wyłączną dia­gnozą PTSD były mniej skłonne szu­kać pomocy lekar­skiej niż cier­piące na powią­zane z nią zabu­rze­nia, takie jak depre­sja, nie­kon­tro­lo­wane wybu­chy gniewu i dyso­cja­cja. Jak długo ofiara potrafi znaj­do­wać sens w trau­mie, czę­sto postrzega objawy PTSD jako natu­ralną reak­cję, która nie wymaga pro­fe­sjo­nal­nej pomocy. Na przy­kład bada­nie nad ludźmi, któ­rzy prze­żyli atak na Pearl Har­bor, ujaw­niło, że swoje powra­ca­jące sny o bom­bar­do­wa­niu uwa­żali oni za w pełni zro­zu­miałą reak­cję na okropne wyda­rze­nia, któ­rych byli świad­kami 7 grud­nia 1941 roku. W tym wypadku nie pró­bo­wano nawet wery­fi­ko­wać praw­dzi­wo­ści tych doświad­czeń (Harel, Kahana i Wil­son 1993).

Sku­pia­nie się przy opi­sie dole­gli­wo­ści ofiar wyłącz­nie na PTSD nie tłu­ma­czy zło­żo­no­ści tego, co w isto­cie odczu­wają. Przy­wią­zy­wa­nie zbyt dużej wagi do takich zja­wisk jak intru­zje, odrę­twie­nie i nad­po­bu­dli­wość, może poważ­nie ogra­ni­czyć pole obser­wa­cji ludz­kich reak­cji na traumę, a zatem utrud­nić wybór odpo­wied­niego lecze­nia. Roz­po­zna­nie poważ­nych zmian oso­bo­wo­ścio­wych spo­wo­do­wa­nych przez dzie­cięcą traumę lub dłu­go­trwałe nara­że­nie na nią w doro­sło­ści było waż­nym kro­kiem do przodu, gdyż zmiany te są głów­nym źró­dłem roz­stroju psy­chicz­nego i ułom­no­ści. Zagad­nie­nie to zaczyna być dostrze­gane, skoro w sek­cji "Powią­zane cechy i zabu­rze­nia" w opi­sie PTSD zawar­tym w DSM-IV (Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion 1994, s. 425) uwzględ­niono zło­żone adap­ta­cje do traumy w postaci zabu­rze­nia regu­la­cji afektu, agre­sji i autoagre­sji, dyso­cja­cji, soma­ty­za­cji i zmian w rela­cjach ze sobą samym i innymi.

Implikacje dla leczenia

Wiele jesz­cze musimy się nauczyć w dzie­dzi­nie sku­tecz­nego lecze­nia trau­ma­tycz­nego stresu. Praw­dzi­wie efek­tywne postę­po­wa­nie powinno uwzględ­niać całe spek­trum potrau­ma­tycz­nych pro­ble­mów, o jakich była mowa w tym roz­dziale: intru­zje, kom­pul­sywne odtwa­rza­nie traumy, uni­ka­nie i odrę­twie­nie, nad­po­bu­dli­wość, pro­blemy z uwagą, roz­pra­sza­niem się i selek­cją bodź­ców, zmiana postrze­ga­nia sie­bie i innych, dyso­cja­cja i soma­ty­za­cja. Jak dotąd żadne bada­nia nie wyka­zały, by sku­teczna inter­wen­cja w jed­nym obsza­rze pocią­gała za sobą auto­ma­tycz­nie pozy­tywne skutki w innych. Nie udało się na przy­kład wyka­zać, że poprawa w zakre­sie powra­ca­ją­cych intru­zyw­nych wspo­mnień wpływa na zdol­ność kon­cen­tra­cji, zmniej­sza pobu­dli­wość czy łago­dzi pro­blemy cha­rak­te­ro­lo­giczne. Praw­do­po­dob­nie jed­nak sku­teczne lecze­nie jed­nego z zabu­rzeń, takiego jak nad­wraż­li­wość fizjo­lo­giczna, będzie miało roz­le­głe korzystne kon­se­kwen­cje dla całego układu i może jako efekt wtórny osła­bić intru­zje i kło­poty z kon­cen­tra­cją, zmniej­szyć odrę­twie­nie i wpły­nąć na spo­sób, w jaki ofiara postrzega samą sie­bie i swoje oto­cze­nie.

Osoba strau­ma­ty­zo­wana czę­sto nie potrafi znaj­do­wać ela­stycz­nych i korzyst­nych adap­ta­cyj­nie roz­wią­zań pro­ble­mów. Trauma zmu­sza ją do sztyw­nej fik­sa­cji na prze­szło­ści i cią­głego sta­cza­nia tej samej walki. Ponie­waż jed­nak przyj­muje się na ogół, że jak długo wspo­mnie­nie traumy pozo­staje zdy­so­cjo­wane, daje o sobie znać poprzez symp­tomy psy­chia­tryczne, które zakłó­cają nor­malne funk­cjo­no­wa­nie, więc poma­ga­nie ludziom w omi­ja­niu tych wspo­mnień nie usu­nie wpływu traumy na ich życie. Lecze­nie powinno słu­żyć dwóm bliź­nia­czym celom: (1) przy­wró­ce­niu pacjen­towi poczu­cia bez­pie­czeń­stwa we wła­snym ciele i (2) zamknię­ciu nie­do­koń­czo­nych spraw z prze­szło­ści. Choć nie udo­wod­niono tego dotąd, wydaje się, że sku­pie­nie uwagi na tych dwóch skład­ni­kach kura­cji może uśmie­rzyć więk­szość następstw trau­ma­tycz­nego stresu.

Leka­rze muszą być wyczu­leni na róż­no­rod­ność spo­so­bów, jakimi miniona trauma deter­mi­nuje bie­żącą postawę pacjenta i jego per­cep­cję. U pew­nej pacjentki, na przy­kład, kosz­mary nocne oka­zy­wały się odporne na wszyst­kie inter­wen­cje medyczne (z far­ma­ko­te­ra­pią włącz­nie). Pomo­gła prze­pro­wadzka na dru­gie pię­tro budynku, które pacjentka postrze­gała jako "bez­pieczne", ponie­waż przy­po­mi­nało jej miesz­ka­nie uko­cha­nej cioci z dzie­ciń­stwa. Kosz­mary spon­ta­nicz­nie wów­czas zni­kły. Inny przy­kład to męż­czy­zna, któ­rego żona zmarła w karetce w dro­dze do szpi­tala w chwili, gdy patrzył jej w oczy. Poprawa nastą­piła u niego dopiero wtedy, gdy zdo­był się na odwagę patrze­nia w oczy kobie­cie goto­wej tole­ro­wać jego żałobę i nie zerwał rodzą­cego się związku.

Jak zauwa­ży­li­śmy powy­żej, pierw­szym zada­niem leka­rza jest dopro­wa­dze­nie do tego, by pacjent czuł się bez­piecz­nie we wła­snym ciele. Więk­szość ludzi potrze­buje w tym celu aktyw­nego podej­mo­wa­nia wyzwań, prze­ła­mu­ją­cego bier­ność i poczu­cie bez­sil­no­ści. Mogą to być gry, twór­czość arty­styczna lub pewne formy zaan­ga­żo­wa­nia spo­łecz­nego. Ofia­rom prze­mocy czę­sto poma­gają pro­gramy "symu­lo­wa­nia napa­dów" i fizyczne wyzwa­nia w rodzaju ofe­ro­wa­nych przez Outward Bound2. Wiele kobiet, które padły ofiarą prze­mocy fizycz­nej, twier­dzi, że udało im się odzy­skać poczu­cie bez­pie­czeń­stwa dzięki tera­peu­tycz­nym masa­żom (zob. roz­dział 25).

Pod­stawą lecze­nia jest bez­pieczna rela­cja tera­peu­tyczna. Jeśli tera­pia sku­pia się przede wszyst­kim na bada­niu prze­szło­ści, pod­syca to raczej, zamiast osła­biać, intru­zywne wspo­mnie­nia. Ponie­waż więk­szość osób po prze­ży­ciu traumy psy­chicz­nej ma pro­blemy z prze­twa­rza­niem infor­ma­cji, wydaje się, że w pełni sku­teczna kura­cja wyma­ga­łaby podej­ścia wie­lo­to­ro­wego i stra­te­gicz­nie upo­rząd­ko­wa­nego, opi­sa­nego bar­dziej dokład­nie w czę­ści VI tego tomu. Obej­muje ono prze­ła­ma­nie (1) lęku pacjenta przed kon­fron­ta­cją ze swoją bez­sil­no­ścią i wsty­dem, (2) lęku przed trau­ma­tycz­nymi wspo­mnie­niami i (3) lęku przed zaan­ga­żo­wa­niem w sprawy życiowe (van der Hart, Ste­ele, Boon i Brown 1993).

Ze względu na pro­blemy pacjen­tów z prze­twa­rza­niem infor­ma­cji leka­rze muszą poświę­cać uwagę kry­tycz­nym ele­men­tom tera­pii i prze­strze­gać odpo­wied­nich prio­ry­te­tów. Pro­blemy soma­ty­za­cji i dere­gu­la­cji afek­tów naj­sku­tecz­niej roz­wią­żemy, poma­ga­jąc pacjen­towi w zdo­by­ciu umie­jęt­no­ści nazy­wa­nia wra­żeń i sta­nów emo­cjo­nal­nych oraz oceny ich zna­cze­nia, oddzie­la­nia teraź­niej­szo­ści od prze­szło­ści i inter­pre­to­wa­nia bodź­ców spo­łecz­nych w kon­tek­ście bie­żą­cej rze­czy­wi­sto­ści, a nie zda­rzeń minio­nych. Kry­stal (1978), Pen­ne­ba­ker (1993) i Nemiah (1991) wska­zy­wali na klu­czowe zna­cze­nie zdol­no­ści do iden­ty­fi­ko­wa­nia emo­cji i wyko­rzy­sty­wa­nia ich jako uży­tecz­nych sygna­łów, a nie prze­słanki do reak­cji typu "walcz lub ucie­kaj". Pen­ne­ba­ker (1993), opie­ra­jąc się na spi­sa­nych rela­cjach z trau­ma­tycz­nych doświad­czeń oso­bi­stych, poka­zał, że wer­ba­li­za­cja odgrywa klu­czową rolę w pod­trzy­my­wa­niu zdro­wia psy­chicz­nego i fizycz­nego.

Kar­di­ner (1941) pisał, że nie­któ­rzy z jego pacjen­tów zda­wali się być zdolni do "ogar­nię­cia" następstw traumy w swo­ich symp­to­mach, takich jak para­liż koń­czyn na tle histe­rycz­nym. Ich nie­po­kój i roz­draż­nie­nie były odwrot­nie pro­por­cjo­nalne do skłon­no­ści do kon­wer­sji lub dyso­cja­cji. Zauwa­żył też, że nie­któ­rzy z naj­cię­żej dotknię­tych depre­sją pacjen­tów potra­fili zara­zem naj­do­kład­niej odtwo­rzyć trau­ma­tyczne wyda­rze­nia, pod­czas gdy życie wielu sła­biej zabu­rzo­nych pacjen­tów, któ­rzy pamię­tali traumę gorzej, było nace­cho­wane "szczę­śliwą nie­wie­dzą". Kar­di­ner z przy­kładną uczci­wo­ścią posta­wił poważne pyta­nia o opty­malne postę­po­wa­nie z pacjen­tami prze­ja­wia­ją­cymi dyso­cja­cję lub soma­ty­za­cję. Poda­wał w wąt­pli­wość, czy świa­do­mość kosz­mar­nych wspo­mnień jest zawsze lep­szym wyj­ściem niż spo­ra­dyczne bóle w krzyżu lub omdle­nia.

Samo ujaw­nie­nie wspo­mnień nie wystar­czy. Muszą one być zmo­dy­fi­ko­wane i prze­kształ­cone (to zna­czy umiesz­czone we wła­ści­wym kon­tek­ście i zre­kon­stru­owane tak, by miały dla pacjenta sens). Para­dok­sal­nie zatem wspo­mnie­nie musi w tera­pii stać się aktem twór­czym, a nie sta­tycz­nym zapi­sem wyda­rzeń. Ponie­waż istotą traumy jest kon­fron­ta­cja ofiary z nie­ak­cep­to­walną dla niej rze­czy­wi­sto­ścią, pacjent musi zna­leźć spo­sób na zmie­rze­nie się z tajem­ni­cami, z jakimi nikt nie chciałby mieć do czy­nie­nia (Lan­ger 1990). Wspo­mnie­nie traumy (czę­sto znie­kształ­cone) musi stać się jedy­nie czę­ścią oso­bi­stej prze­szło­ści pacjenta, obok pamięci zwy­czaj­nych wyda­rzeń. Bada­nie traumy samej w sobie nie przy­nosi korzy­ści tera­peu­tycz­nych, jeśli nie zosta­nie ona połą­czona z innymi doświad­cze­niami, takimi jak poczu­cie, że jest się rozu­mia­nym, bez­piecz­nym, sil­nym i spraw­nym fizycz­nie, zdol­nym do empa­tii i poma­ga­nia innym cier­pią­cym.

Sprawą zasad­ni­czą jest zba­da­nie, co trauma ozna­cza dla jed­nostki. Ponie­waż pacjent nie może zmie­nić swo­jej prze­szło­ści, głów­nym celem tera­pii staje się nada­nie jej zna­cze­nia. Trzeba rów­nież koniecz­nie poświę­cić uwagę zagad­nie­niom egzy­sten­cjal­nym wywo­ła­nym przez traumę, takim jak odpo­wie­dzial­ność ofiary za jej spo­wo­do­wa­nie (lub choćby nie­za­po­bie­że­nie jej) oraz jej postawy w toku wyda­rzeń. Te oso­bi­ste kwe­stie mogą mieć decy­du­jący wpływ na to, czy pacjent wie­rzy w swoją spraw­czość, czy we wła­snym prze­ko­na­niu zasłu­guje na lecze­nie i czy czuje się godny zaufa­nia, bli­sko­ści i opieki.

Mamy nadzieję, że roz­po­zna­nie zło­żo­no­ści zagad­nie­nia adap­ta­cji do trau­ma­tycz­nych doświad­czeń życio­wych dopro­wa­dzi do dal­szego postępu i wyło­nie­nia metod tera­peu­tycz­nych, które pomogą ofia­rom w zin­te­gro­wa­niu trau­ma­tycz­nych prze­żyć jako nie­od­łącz­nej czę­ści ich życia, a także uchro­nią przed wtór­nymi fizjo­lo­gicz­nymi i cha­rak­te­ro­lo­gicz­nymi adap­ta­cjami, które spra­wiają, że trauma pozo­staje czę­ścią bie­żą­cego doświad­cze­nia zamiast czymś ulo­ko­wa­nym w prze­szło­ści.

Bibliografia

Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion (1994): Dia­gno­stic and sta­ti­sti­cal manual of men­tal disor­ders (wyd. IV), Washing­ton, DC.

Brem­ner D.J., Scott T.M., Dela­ney R.C., South­wick S.M., Mason J.W., John­son D.R., Innis J.R., McCar­thy G., Char­ney D.S. (1993): Defi­cits in short-term memory in post­trau­ma­tic stress disor­der, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 170, s. 1015-1019.

Bre­slau N., Davis G.C. (1992): Post­trau­ma­tic stress disor­der in an urban popu­la­tion of young adults: Risk fac­tors for chro­ni­city, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 149, s. 671-675.

Briere J. (1988): Long-term cli­ni­cal cor­re­la­tes of chil­dhood sexual vic­ti­mi­za­tion, Annals of the New York Aca­demy of Science, 528, s. 327-334.

Bri­quet P. (1859): Traité cli­ni­que et thérapeutique de l'hystérie, Paris, Bal­liere.

Buruma I. (1994): The wages of guilt: Memo­ries of war in Ger­many and Japan, New York, Far­rar, Strauss, and Giroux.

Bur­gess A.W., Hart­man C.R., McCor­mick A. (1987): Abu­sed to abu­ser: Ante­ce­dents of socially deviant beha­vior, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 144, s. 1431-1436.

Bur­gess A.W., Hol­strom E. (1979): Adap­tive stra­te­gies in reco­very from rape, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 136, s. 1278-1282.

Caruth C. (red.) (1995): Trauma and memory, Bal­ti­more: Johns Hop­kins Uni­ver­sity Press.

Char­cot J.M. (1887): Leçons sur les mala­dies du systéme nerveux faites a la Salp?tri?re (vol. 3). Paris: Pro­gres Médical en A. Dela­haye & E. Lecro­snie.

Cole P., Put­nam F.W. (1992): Effect of incest on self and social func­tio­ning: A deve­lop­men­tal psy­cho­pa­tho­logy per­spec­tive, Jour­nal of Con­sul­ting and Cli­ni­cal Psy­cho­logy, s. 174-184.

Cre­amer M., Bur­gess P., Pat­ti­son P. (1992): Reac­tions to trauma: A cogni­tive pro­ces­sing model, Jour­nal of Abnor­mal Psy­cho­logy, 101, s. 452-459.

David­son J.R.T., Hughes D., Bla­zer D.G., Geo­rge L.K. (1991): Post-trau­ma­tic stress disor­der in the com­mu­nity: An epi­de­mio­lo­gi­cal study, Psy­cho­lo­gi­cal Medi­cine, 21, s. 713-721.

Elliot D.M., Briere J. (1995): Post­trau­ma­tic stress asso­cia­ted with delayed recall of sexual abuse: A gene­ral popu­la­tion study, Jour­nal of Trau­ma­tic Stress 8 (4), s. 629-648.

Fin­kel­hor D., Browne A. (1984): The trau­ma­tic impact of child sexual abuse: A con­cep­tu­ali­za­tion, Ame­ri­can Jour­nal of Orthop­sy­chia­try, 55, s. 530-541.

Freud S. (1955): Bey­ond the ple­asure prin­ci­ple [w:] J. Stra­chey (red. i przekł.), The stan­dard edi­tion of the com­plete psy­cho­lo­gi­cal works of Sig­mund Freud (vol. 18, s. 3-64), Lon­don: Hogarth Press (ory­gi­nalne wyda­nie 1920).

Freud S. (1958): For­mu­la­tions on the two prin­ci­ples of men­tal func­tio­ning [w:] J. Stra­chey (red. i przekł.), The stan­dard edi­tion of the com­plete psy­cho­lo­gi­cal works of Sig­mund Freud (vol. 12, s. 23-226), Lon­don: Hogarth Press (ory­gi­nalne wyda­nie 1911).

Graff H., Mal­lin R. (1967): The syn­drome of wrist cut­ter, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 124, s. 36-42.

Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C., Leonard A.C. (1992): Chro­nic post­trau­ma­tic stress disor­der and dia­gno­stic comor­bi­dity in a disa­ster sam­ple, Jour­nal of Nervous and Men­tal Dise­ase, 180, s. 70-76.

Groth A.N. (1979): Sexual trauma in the life histo­ries of sex offen­ders, Vic­ti­mo­logy, 4, s. 6-10.

Harel A., Kahana B., Wil­son J.P. (1993): War and remem­brance: The legacy of Pearl Har­bor [w:] J.P. Wil­son, Raphael B. (red.), Inter­na­tio­nal hand­book of trau­ma­tic stress syn­dro­mes (s. 263-274), New York: Ple­num Press.

Her­man J.L. (1992): Trauma and reco­very, New York: Basic Books.

Horo­witz M. (1978): Stress response syn­dro­mes, New York: Jason Aron­son.

Janoff-Bul­man R. (1992): Shat­te­red assump­tions: Towards a new psy­cho­logy of trauma, New York: Free Press.

Joseph S., Yule W., Wil­liams R. (1995): Emo­tio­nal pro­ces­sing in survi­vors of the Jupi­ter cru­ise ship disa­ster, Beha­viour Rese­arch and The­rapy, 33, s. 187-192.

Kar­di­ner A. (1941): The trau­ma­tic neu­ro­ses of war. New York: Hoeber.

Kes­sler R.C., Bro­met E., Nel­son C.B. (w przy­go­to­wa­niu): Post­trau­ma­tic stress disor­der in the Natio­nal Comor­bi­dity Survey.

Kil­pa­trick D.G., Saun­ders B.E., Amick-McMul­lan A., Best C.L., Vero­nen L.J., Resnick H.S. (1989): Vic­tim and crime fac­tors asso­cia­ted with the deve­lop­ment of crime-rela­ted post-trau­ma­tic stress disor­der, Beha­vior The­rapy, 20, s. 199-214.

Kil­pa­trick D.G., Saun­ders B.E., Resnick H.S., Smith D.W. (1995): The Natio­nal Survey of Ado­le­scents: Pre­li­mi­nary fin­dings on life­time pre­va­lence of trau­ma­tic events and men­tal health cor­re­la­tes. Manu­skrypt oddany do publi­ka­cji.

Kry­stal H. (red.) (1968): Mas­sive psy­chic trauma, New York: Inter­na­tio­nal Uni­ver­si­ties Press.

Kry­stal H. (1978): Trauma and affects, Psy­cho­ana­ly­tic Study of the Child, 33, s. 81-116.

Kulka R.A., Schlen­ger W.E., Fair­bank J.A., Hough R.L., Jor­dan B.K., Mar­mar C.R. (1990): Trauma and the Viet­nam War gene­ra­tion: Report of fin­dings from the Natio­nal Viet­nam Vete­rans Readju­st­ment Study, New York: Brun­ner/Mazel.

Lan­ger L.L. (1990): Holo­caust testi­mo­nies: The ruins of memory, New Haven, CT: Yale Uni­ver­sity Press.

Laub D., Auer­hahn N.C. (1993): Kno­wing and not kno­wing mas­sive psy­chic trauma: Forms of trau­ma­tic memory, Inter­na­tio­nal Jour­nal of Psy­cho-Ana­ly­sis, 74, s. 287-301.

Lee K.A., Vail­lant G.E., Tor­rey W.C., Elder G.H. (1995). A 50-year pro­spec­tive study of the psy­cho­lo­gi­cal sequ­elae of World War II com­bat, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 152 (4), s. 516-522.

Lewis D.O., Balla D. (1976): Deli­nqu­ency and psy­cho­pa­tho­logy, New York: Grune & Strat­ton.

Lewis D.O., Sha­nok S.S., Pin­cus J.H., Gla­ser G.H. (1979): Vio­lent juve­nile deli­nqu­ency: Psy­chia­tric, neu­ro­lo­gi­cal, psy­cho­lo­gi­cal and abuse fac­tors, Jour­nal of the Ame­ri­can Aca­demy of Child Psy­chia­try, 18, s. 307-319.

Lin­de­mann E. (1944): Symp­to­ma­to­logy and mana­ge­ment of acute grief, "Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try", 101, s. 141-148.

Litz B.T. (1992): Emo­tio­nal num­bing in com­bat-rela­ted post-trau­ma­tic stress disor­der: A cri­ti­cal review and refor­mu­la­tion, Cli­ni­cal Psy­cho­logy Review, 12, s. 417-432.

Litz B.T., Schlen­ger W.E., Weathers F.W., Fair­bank J.A., Cad­dell J.M., LaVange L.M. (1995): Pre­dic­tors of emo­tio­nal num­bing in post-trau­ma­tic stress disor­der. Manu­skrypt oddany do publi­ka­cji.

McFar­lane A.C. (1992): Avo­idance and intru­sion in post­trau­ma­tic stress disor­der, Jour­nal of Nervous and Men­tal Dise­ase, 180, s. 258-262.

McFar­lane A.C., Weber D.L., Clark C.R. (1993): Abnor­mal sti­mu­lus pro­ces­sing in post­trau­ma­tic stress disor­der, Bio­lo­gi­cal Psy­chia­try, 34, s. 311-320.

McFar­lane A.C., Yehuda R., Clark C.R. (w przy­go­to­wa­niu): The neu­ral network the­ory of post-trau­ma­tic stress disor­der, Bio­lo­gi­cal Psy­chia­try.

Nemiah J.C. (1989): Janet redi­vi­vus [arty­kuł redak­cyjny], Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 146, s. 1527-1529.

Nemiah J.C. (1991): Dis­so­cia­tion, conver­sion, and soma­ti­za­tion [w:] A. Tasman, A. Gold­fin­ger (red.), Ame­ri­can Psy­chia­tric Press Review of psy­chia­try (vol. 10, s. 248-260), Washing­ton, DC: Ame­ri­can Psy­chia­tric Press.

Nemiah J.C. (1995): Early con­cepts of trauma, dis­so­cia­tion and the uncon­scious: Their history and cur­rent impli­ca­tions [w:] D. Brem­ner, C. Mar­mar (red.), Trauma, memory and dis­so­cia­tion, Washing­ton, DC: Ame­ri­can Psy­chia­tric Press.

Pat­ti­son E.M., Kahan, J. (1983): The deli­be­rate self-harm syn­drome, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 140, s. 867-872.

Pearl­man L.A., Saakvitne K.W. (1995): Trauma and the the­ra­pist, New York: Nor­ton.

Pen­ne­ba­ker J.W. (1993): Put­ting stress into words: Health, lin­gu­istic, and the­ra­peu­tic impli­ca­tions, Beha­viour Rese­arch and The­rapy, 31 (6), s. 539-548.

Pit­man R.K., Orr S. (1990): The black hole of trauma, Bio­lo­gi­cal Psy­chia­try, 26, s. 469-471.

Pit­man R.K., Orr S., Sha­lev A. (1993): Once bit­ten, twice shy: Bey­ond the con­di­tio­ning model of PTSD, Bio­lo­gi­cal Psy­chia­try, 33, s. 145-146.

Post R.M. (1992): Trans­duc­tion of psy­cho­so­cial stress into the neu­ro­bio­logy of recur­rent affec­tive disor­der, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 149, s. 999-1010.

Reiker P.P., Car­men E.H. (1986): The vic­tim-to-patient pro­cess: The discon­fir­ma­tion and trans­for­ma­tion of abuse, Ame­ri­can Jour­nal of Orthop­sy­chia­try, 56, s. 360-370.

Rie­der C., Cic­chetti D. (1989): An orga­ni­za­tio­nal per­spec­tive on cogni­tive con­trol func­tio­ning and cogni­tive-affec­tive balance in mal­tre­ated chil­dren, Deve­lop­men­tal Psy­cho­logy, 25, s. 482-493.

Rus­sell D. (1986): The secret trauma, New York: Basic Books.

Saxe G.N., van der Kolk B.A., Ber­ko­witz R., Chin­man G., Hall K., Lie­berg G., Schwartz J. (1993): Dis­so­cia­tive disor­ders in psy­chia­tric inpa­tients, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 150, s. 1037-1042.

Seghorn T.K., Boucher R.J., Prentky R.A. (1987): Chil­dhood sexual abuse in the lives of sexu­ally aggres­sive offen­ders, Jour­nal of the Ame­ri­can Aca­demy of Child and Ado­le­scent Psy­chia­try, 26, s. 262-267.

Sha­piro D. (1965): Neu­ro­tic sty­les, New York: Basic Books.

Sil­bert M.H., Pines A.M. (1981): Sexual child abuse as an ante­ce­dent to pro­sti­tu­tion, Bul­le­tin of the Men­nin­ger Cli­nic, 45, s. 428-438.

Simp­son C.A., Por­ter G.L. (1981): Self-muti­la­tion in chil­dren and ado­le­scents, Bul­le­tin of the Men­nin­ger Cli­nic, 45, s. 428-438.

Spie­gel D. (1992): Effects of psy­cho­so­cial sup­port on patients with meta­sta­tic bre­ast can­cer, Jour­nal of Psy­cho­so­cial Onco­logy, 10, s. 113-120.

Tank D.W., Hop­field J.J. (1987): Col­lec­tive com­pu­ta­tion in neu­ron­like cir­cu­its, Scien­ti­fic Ame­ri­can, 257, s. 104-114.

Tit­che­ner J.L. (1986): Post-trau­ma­tic dec­line: A con­se­qu­ence of unre­so­lved destruc­tive dri­ves [w:] C. Figley (red.), Trauma and its wake (vol. 2, s. 5-19), New York: Brun­ner/Mazel.

Tuch­man B. (1978): A distant mir­ror, New York: Knopf.

van der Hart O., Ste­ele K., Boon S., Brown P. (1993): The tre­at­ment of trau­ma­tic memo­ries: Syn­the­sis, reali­za­tion, and inte­gra­tion, Dis­so­cia­tion, 6, s. 162-180.

van der Kolk B.A. (1989): The com­pul­sion to repeat trauma: Revic­ti­mi­za­tion, attach­ment and maso­chism, Psy­chia­tric Cli­nics of North Ame­rica, 12, s. 389-411.

van der Kolk B.A., Drey­fuss D., Micha­els M., Shera D., Ber­ko­witz R., Fisler R., Saxe G. (1994): Flu­oxe­tine in post­trau­ma­tic stress disor­der, Jour­nal of Cli­ni­cal Psy­chia­try, 55 (12), s. 517-522.

van der Kolk B.A., Ducey C. (1989): The psy­cho­lo­gi­cal pro­ces­sing of trau­ma­tic expe­rience: Ror­schach pat­terns in PTSD, Jour­nal of Trau­ma­tic Stress, 2 (3), s. 259-274.

van der Kolk B.A., Fisler R. (1994): Chil­dhood abuse and neglect and loss of self-regu­la­tion, Bul­le­tin of the Men­nin­ger Cli­nic, 58, s. 145-168.

van der Kolk B.A., Fisler R. (1995): Dis­so­cia­tion and the frag­men­tary nature of trau­ma­tic memo­ries: Ove­rview and explo­ra­tory study, Jour­nal of Trau­ma­tic Stress, 9, s. 505-525.

van der Kolk B.A., Gre­en­berg M., Boyd H., Kry­stal J. (1985): Ine­sca­pa­ble shock, neu­ro­tran­smit­ters, and addic­tion to trauma: Toward a psy­cho­bio­logy of post-trau­ma­tic stress, Bio­lo­gi­cal Psy­chia­try, 20, s. 314-325.

van der Kolk B.A., Pel­co­vitz D., Roth S., Man­del F.S., McFar­lane A.C., Her­man J.L. (w przy­go­to­wa­niu): Dis­so­cia­tion, affect dys­re­gu­la­tion and soma­ti­za­tion, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try.

van der Kolk B.A., Perry C., Her­man J.L. (1991): Chil­dhood ori­gins of self-destruc­tive beha­vior, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 148, s. 1665-1671.

van der Kolk B.A., Roth S., Pel­co­vitz D., Man­del F. (1993): Disor­ders of extreme stress: Results of the DSM-IV Field Trials for PTSD, Washing­ton, DC: Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion.

Wil­son J.P., Lindy J.D. (red.). (1994): Coun­ter­trans­fe­rence in the tre­at­ment of PTSD, New York: Guil­ford Press.

Yehuda R., Keefe R.S.E., Harvey P.D., Leven­good R.A., Ger­ber D.K., Geni J., Sie­ver L.J. (1995): Lear­ning and memory in com­bat vete­rans with post­trau­ma­tic stress disor­der, Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try, 152, s. 137-139.

Roz­dział 2

Trauma jako wyzwanie dla społeczeństwa

Ale­xan­der C. McFar­lane Bes­sel A. van der Kolk

Wstrząs od wybu­chu. Jakże czę­sto krót­kie bom­bar­do­wa­nie pozo­sta­wia dłu­go­trwałe następ­stwa w umy­słach tych, któ­rzy prze­żyli. Nie wtedy była ich czarna godzina, lecz teraz. Teraz, w potach noc­nego kosz­maru, w para­liżu koń­czyn, w jąka­niu się i nie­spój­nej mowie. Ci żoł­nie­rze cier­pieli w imię cywi­li­za­cji i cywi­li­za­cja ma obo­wią­zek udo­wod­nić, że ich cier­pie­nie nie słu­żyło brud­nemu oszu­stwu.

Sieg­fried Sas­soon (cyto­wane za: Fus­sel 1983, s. 141)

Ludzie zawsze sku­piali się w spo­łecz­no­ściach i orga­ni­za­cjach, by wspól­nie radzić sobie z zewnętrz­nymi wyzwa­niami. Szu­kali bli­skich związ­ków emo­cjo­nal­nych z innymi, by poma­gać sobie wza­jem­nie przy prze­wi­dy­wa­niu, przyj­mo­wa­niu i inte­gro­wa­niu trud­nych doświad­czeń. Więź emo­cjo­nalna jest praw­do­po­dob­nie pod­sta­wową ochroną przed poczu­ciem bez­sil­no­ści i braku zna­cze­nia. Dla dzieci jest to waru­nek prze­trwa­nia na pozio­mie bio­lo­gicz­nym, a dla doro­słych nie do pomy­śle­nia jest bez niej sen­sowna egzy­sten­cja. Rodzina zwy­kle bar­dzo sku­tecz­nie chroni małe dzieci przed trau­ma­ty­za­cją i więk­szość dzieci wyka­zuje zdu­mie­wa­jącą odpor­ność, jak długo ma dostęp­nego fizycz­nie i emo­cjo­nal­nie opie­kuna (Wer­ner 1989; McFar­lane 1988). Rów­nież w przy­padku ludzi doj­rza­łych rodzina, kole­dzy i przy­ja­ciele spraw­dzają się w roli takiej ochron­nej otoczki. Wobec faktu, że więź z innymi ludźmi jest sku­teczną obroną przed traumą, powszech­nie przyj­muje się, że pierw­szym kro­kiem postę­po­wa­nia z ofia­rami kata­strofy powinno być zapew­nie­nie im lub przy­wró­ce­nie wspar­cia spo­łecz­nego (zob. roz­dział 20).

Róż­nice mię­dzy spo­łecz­no­ściami w wiel­kiej mie­rze wyni­kają z odmien­nych norm okre­śla­ją­cych wza­jemne zobo­wią­za­nia pomię­dzy jed­nost­kami a ich oto­cze­niem. Z tego powodu poszcze­gólne spo­łecz­no­ści roz­ma­icie radzą sobie z trau­ma­tycz­nymi doświad­cze­niami (zob. roz­dział 17). Nie­za­leż­nie od względ­nej war­to­ści, jaką dana spo­łecz­ność przy­pi­suje indy­wi­du­ali­zmowi i posta­wom kon­for­mi­stycz­nym, wydaje się, że w sytu­acji zagro­że­nia wystę­puje uni­wer­salna ten­den­cja do zacie­śnia­nia więzi z innymi ludźmi i całą spo­łecz­no­ścią. Freud (1926/1959) zauwa­żył, że im groź­niej­sze jest zewnętrzne nie­bez­pie­czeń­stwo, tym sil­niej­sze staje się odda­nie gru­pie. W skraj­nych sytu­acjach, takich jak wojna, ludzie mogą posu­wać się aż do poświę­ca­nia wła­snego życia, by umoż­li­wić prze­trwa­nie gru­pie. Ernest Bec­ker (1973) nazwał rodzące się wów­czas głę­bo­kie poczu­cie przy­na­leż­no­ści "poskra­mia­niem prze­ra­że­nia" (taming of ter­ror). Nawią­zu­jąc do sfor­mu­ło­wa­nia Freuda, że skut­kiem traumy jest prze­rwa­nie "mem­brany umy­słu" (1919/1921), Lindy i Tit­che­ner (1983) okre­ślili wspar­cie spo­łeczne, jakie otrzy­mują ofiary, "mem­braną chro­niącą od traumy".

Kiedy oso­bi­ste zasoby jed­nostki są na wyczer­pa­niu, potrzebna jest zewnętrzna pomoc, która skom­pen­suje jej bez­rad­ność (Hob­foll i deVries 1995). Na ostrą traumę oto­cze­nie spo­łeczne zwy­kle reaguje szczo­drze. Czy będą to cere­mo­nie żałobne w spo­łecz­no­ściach pier­wot­nych, czy pomoc nie­siona przez Czer­wony Krzyż, wydaje się, że każde spo­łe­czeń­stwo stwo­rzyło spo­łeczne i reli­gijne struk­tury ota­cza­jące opieką ludzi w cięż­kim stre­sie, dopóki nie będą w sta­nie sami zadbać o sie­bie. Otrzy­my­wane z zewnątrz upra­wo­moc­nie­nie rze­czy­wi­sto­ści trau­ma­tycz­nego doświad­cze­nia w bez­piecz­nym i zapew­nia­ją­cym wspar­cie kon­tek­ście to ważny czyn­nik zapo­bie­gący stre­sowi potrau­ma­tycz­nemu i uśmie­rza­jący go. Stwo­rze­nie takiego kon­tek­stu może być jed­nak skom­pli­ko­wa­nym pro­ble­mem, jeśli psy­chiczne potrzeby ofiar i potrzeby ich sieci spo­łecznej są ze sobą w kon­flik­cie. Kiedy bez­rad­ność ofiary utrwala się (jak to jest w przy­padku zespołu stresu poura­zo­wego, PTSD) lub kiedy trauma jest czymś skry­wa­nym, wsty­dli­wym bądź nie­ak­cep­to­wal­nym (jak w przy­padku nad­użyć w rodzi­nie lub prze­mocy ze strony władz), można wąt­pić, czy doj­dzie do mobi­li­za­cji zaso­bów zewnętrz­nych, czy to w celu napra­wie­nia krzywdy, czy uczy­nie­nia zadość spra­wie­dli­wo­ści. Wobec braku upra­wo­moc­nie­nia i wspar­cia trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia będą naj­pew­niej cią­żyć na umy­śle ofiary i będą wyra­żały się poprzez gniew, wyco­fa­nie albo inne kło­po­tliwe zacho­wa­nia.

Religia i społeczność a trauma

Jedną z fun­da­men­tal­nych funk­cji spo­łecz­no­ści ludz­kich jest pie­lę­gno­wa­nie tra­dy­cji, insty­tu­cji i sys­te­mów war­to­ści, dzięki któ­rym ich człon­ko­wie nie są przy­gnia­tani przez stre­su­jące doświad­cze­nia. Klu­czową rolę odgrywa reli­gia, która w obli­czu prze­ra­ża­ją­cej rze­czy­wi­sto­ści daje ludziom poczu­cie sensu, umiesz­cza­jąc cier­pie­nie w szer­szym kon­tek­ście i potwier­dza­jąc jego powszech­ność w kolej­nych poko­le­niach, cza­sie i prze­strzeni. Może więc pomóc ludziom w ode­rwa­niu się od swo­jego indy­wi­du­al­nego cier­pie­nia. Pod­sta­wową cechą odróż­nia­jącą od sie­bie poszcze­gólne reli­gie jest spo­sób, w jaki tłu­ma­czą fakt, że ludzie nie są w sta­nie w pełni kon­tro­lo­wać swo­jego życia. Nie­mniej jed­nak po prze­ży­ciu traumy tylko nie­liczne ofiary potra­fią się obro­nić przed prze­ko­na­niem, że w ich bólu lub poczu­ciu utraty nie ma żad­nego sensu. Dla wielu z nich uświa­do­mie­nie sobie tego jest jedną z naj­bo­le­śniej­szych lek­cji udzie­lo­nych im przez traumę. Czę­sto czują się opusz­czeni przez Boga i zdra­dzeni przez bliź­nich. Cier­pie­nie zwy­kle nie wzmaga miło­ści ani poczu­cia sensu życia, czę­ściej owo­cuje samot­no­ścią i roz­pa­dem dotych­cza­so­wych prze­ko­nań. Nie­które osoby po trau­mie radzą sobie z poczu­ciem nie­prze­wi­dy­wal­no­ści i bez­sen­sow­no­ści ist­nie­nia, przy­łą­cza­jąc się do fun­da­men­ta­li­stycz­nych sekt reli­gij­nych lub poli­tycz­nych, które narzu­cają swoim człon­kom sztywny kodeks zacho­wań i eks­klu­zywne kry­te­ria przy­na­leż­no­ści oraz wska­zują zewnętrz­nego wroga, ucie­le­śnia­ją­cego zło (zob. roz­dział 17).

Stwier­dze­nie, iż PTSD poja­wia się jako nor­malna reak­cja na nie­nor­malną sytu­ację, impli­kuje, że ludzie w nor­mal­nej sytu­acji potra­fią kon­tro­lo­wać swoje życie -?jest to zde­cy­do­wa­nie sta­no­wi­sko zbyt opty­mi­styczne. Prze­ko­na­nie, że jed­nostka może decy­do­wać o swo­ich losach, poja­wiło się, jak się wydaje, sto­sun­kowo nie­dawno. Praw­do­po­dob­nie dzi­siej­szy upa­dek reli­gii to sku­tek rosną­cej prze­wi­dy­wal­no­ści życia, która daje nadzieję, że możemy kształ­to­wać swoją przy­szłość bez pomocy sił nad­przy­ro­dzo­nych. W szcze­gól­no­ści reli­gie Wschodu nie obie­cują swoim wyznaw­com, że będą sami decy­do­wać o swoim prze­zna­cze­niu. Zarówno hin­du­izm, jak i islam nauczają, że życiem kie­ruje ślepy los i że trzeba pod­po­rząd­ko­wać się woli bogów albo Allaha. Ponie­waż nie prze­pro­wa­dzono żad­nych badań porów­naw­czych nad względ­nym roz­po­wszech­nie­niem PTSD w czę­ściach świata, w któ­rych reli­gie te mają licz­nych wier­nych, nie ist­nieją żadne dane doty­czące spo­sobu, w jaki kształ­tują one ludz­kie reak­cje na traumę.

Natura traumy: kluczowe zagadnienie sensu

Ofiary traumy czę­sto stają się w swoim oto­cze­niu przed­mio­tem gorą­cego zain­te­re­so­wa­nia, które może nie mieć bez­po­śred­niego związku z ich bie­żącą sytu­acją. Nawet jeśli skry­wają swoje naj­głęb­sze lęki i pogo­dziły się z tym, co im przy­pa­dło w udziale, czę­sto są podatne na wyko­rzy­sty­wa­nie w róż­nego rodzaju poli­tycz­nych i spo­łecz­nych poczy­na­niach, tak korzyst­nych, jak i szko­dli­wych. Mogą być ota­czane opieką i ide­ali­zo­wane, ale rów­nie łatwo wzgar­dzone, odrzu­cone i styg­ma­ty­zo­wane. Solo­mon (1995) opi­sał, jak w latach 1947-1982 spo­łe­czeń­stwo izra­el­skie prze­szło z tej pierw­szej pozy­cji na drugą, jeśli idzie o sto­su­nek do osób, które prze­żyły Holo­caust. Nie zatrzy­mało się w poło­wie tego spek­trum, co ozna­cza­łoby trak­to­wa­nie oca­lo­nych jako zwy­kłych bliź­nich, któ­rzy prze­żyli coś nie­wy­obra­żal­nego.

Na oso­bi­sty odbiór trau­ma­tycz­nego prze­ży­cia przez jed­nostkę wpływa spo­łeczny kon­tekst wyda­rze­nia. Ofiary i zna­czące dla nich osoby mogą w różny i zmienny w cza­sie spo­sób oce­niać zarówno realia tego, co się zda­rzyło, jak i roz­miary cier­pie­nia. W efek­cie kon­cep­cje naprawy zła, zadość­uczy­nie­nia i zapo­mnie­nia o krzyw­dzie, jakie wyznaje ofiara, mogą być w ostrym kon­flik­cie z wyobra­że­niami osoby postron­nej. Taki kon­flikt mię­dzy róż­nymi oce­nami sensu traumy może stwo­rzyć glebę dla utrwa­le­nia traumy w szer­szym kręgu spo­łecznym. Wkrótce cen­tral­nym zagad­nie­niem staje się nie trauma jako taka, lecz kwe­stia winy i odpo­wie­dzial­no­ści.

Trauma pro­wo­kuje reak­cje emo­cjo­nalne o natę­że­niu pro­por­cjo­nal­nym do roz­mia­rów zagro­że­nia i zgrozy, jaką budzi. Jed­nym ze spo­so­bów upo­ra­nia się z tymi emo­cjami jest zna­le­zie­nie kozła ofiar­nego, któ­rego będzie można obcią­żyć odpo­wie­dzial­no­ścią za tra­ge­dię. Człon­ko­wie rodziny i inne osoby, po któ­rych można by spo­dzie­wać się wspar­cia, mogą być tak prze­ra­żeni myślą, że ich rów­nież mogłoby dotknąć podobne nie­szczę­ście i nie potra­fi­liby mu zapo­biec, że zaczy­nają stro­nić od ofiary i obwi­niać ją o to, co się zda­rzyło -?zja­wi­sko to nazwano "ura­zem wtór­nym" (Symonds 1982). Ludzie, któ­rzy prze­żyli traumę, czę­sto wyznają, że brak wspar­cia ze strony osób, na które liczyli, oraz oskar­że­nia o to, że sami ścią­gnęli na sie­bie to doświad­cze­nie, pozo­sta­wiły u nich głęb­szą ranę niż sama trauma (np. Lifton 1983). Ofiary czę­sto zresztą same mają takie zda­nie o sobie: czują wstyd i obrzy­dze­nie do sie­bie, ponie­waż nie umiały zapo­biec temu, co się zda­rzyło. Tak więc dla wielu osób fakt, że nie doro­sły do wła­snych ocze­ki­wań lub norm kul­tu­ro­wych, staje się czę­ścią trau­ma­tycz­nego doświad­cze­nia.

Jak na iro­nię, zarówno ofiary PTSD, jak i spo­łecz­ność, od któ­rej mogłyby się spo­dzie­wać współ­czu­cia, wyro­zu­mia­ło­ści lub wspar­cia finan­so­wego, przy­czy­niają się do prze­ko­na­nia, że praw­dziwą przy­czyną cier­pie­nia nie jest sama trauma. Z jed­nej strony spo­łecz­ność nie­chęt­nie godzi się na to, by jej ilu­zje bez­pie­czeń­stwa i prze­wi­dy­wal­no­ści były roz­wie­wane przez ludzi sta­no­wią­cych żywy dowód, że bez­pie­czeń­stwo może być kru­che. Z dru­giej strony wiele ofiar cierpi z powodu swej nie­zdol­no­ści do prze­ło­że­nia emo­cji i wra­żeń zwią­za­nych z traumą na język zro­zu­miały dla oto­cze­nia. Nie będąc w sta­nie spój­nie opi­sać swo­ich prze­żyć innym ludziom ani nawet na wła­sny uży­tek bez przy­wo­ły­wa­nia trau­ma­ty­zu­ją­cych wspo­mnień, mają trud­no­ści z wyar­ty­ku­ło­wa­niem swo­ich potrzeb (zob. roz­działy 12 i 13). Nie­chęć osób postron­nych do zaj­mo­wa­nia się emo­cjami skrzyw­dzo­nych ludzi w połą­cze­niu z nie­zdol­no­ścią tych dru­gich do wyra­że­nia tego, co czują i czego potrze­bują, spra­wia, że ofia­rom trudno jest sku­pić się na pracy nad prze­ła­ma­niem wpływu traumy. Ponie­waż nie potra­fią jasno prze­ka­zać realiów wyda­rze­nia, trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia zaczy­nają żyć wła­snym życiem, przy­bie­ra­jąc postać drę­czą­cych symp­to­mów (np. Lan­ger 1990), przez co ofiara staje się pacjen­tem wyma­ga­ją­cym lecze­nia.

Kiedy wspo­mnie­nia traumy pozo­stają nie­prze­pra­co­wane, strau­ma­ty­zo­wana jed­nostka reaguje jak psy Paw­łowa: nawet drobny sygnał przy­po­mi­na­jący o trau­mie staje się wyzwa­la­czem odru­chu warun­ko­wego pole­ga­ją­cego na ponow­nym prze­ży­wa­niu uczuć i wra­żeń nale­żą­cych do prze­szło­ści. Ponadto rze­czy­wi­ste krzywdy mogą pozo­sta­wić po sobie dzie­dzic­two fizycz­nego bólu i cier­pie­nia. Jeśli ponio­sła śmierć uko­chana osoba, żałoba po niej przy­łą­cza się do traumy i ofiara tkwi w pułapce pomię­dzy chę­cią pozby­cia się okrop­nych wspo­mnień a poczu­ciem, że powinna pie­lę­gno­wać pamięć o utra­co­nej oso­bie. W przy­padku domo­wej prze­mocy czy gwałtu sadyzm prze­śla­dowcy może rady­kal­nie zbu­rzyć ufność ofiary. Nawet sama per­spek­tywa emo­cjo­nal­nej i fizycz­nej bli­sko­ści z inną osobą może wyzwa­lać u niej wspo­mnie­nie prze­ra­że­nia, stra­chu i wstydu. Wiele ofiar zmaga się ze swoją wraż­li­wo­ścią, orga­ni­zu­jąc życie w taki spo­sób, by niczego nie dostrze­gać, nie odczu­wać i nie anga­żo­wać się emo­cjo­nal­nie. Czę­sto zagłę­biają się w pracę zawo­dową -?gdyż jest to sfera życia, w któ­rej nie czują się tak bez­bronne. Tak zwane Grant Study -?kon­ty­nu­owane przez pięć­dzie­siąt lat, od lat czter­dzie­stych do dzie­więć­dzie­sią­tych XX wieku, bada­nie nad absol­wen­tami Harvardu -?ujaw­niło, że ludzie cier­piący na PTSD po II woj­nie świa­to­wej z więk­szym praw­do­po­do­bień­stwem poja­wiali się na liście Who's Who in Ame­rica3 niż ich zdrowi rówie­śnicy (Lee, Vail­lant, Tor­rey i Elder 1995). Nawet jed­nak suk­ces zawo­dowy nie kom­pen­suje głę­boko zako­rze­nio­nego u wielu ofiar poczu­cia, że nie są na wła­ści­wym miej­scu, że są kimś obcym, nale­żą­cym do nie­ist­nie­ją­cego już świata.

Odpowiedzialność indywidualna a odpowiedzialność społeczna

Sto­su­nek spo­łecz­no­ści do osób po trau­mie rzadko wynika z obiek­tyw­nej i racjo­nal­nej oceny. Jest on głów­nie skut­kiem impul­sów zacho­waw­czych, mają­cych pod­trzy­mać prze­ko­na­nie, że świat jest zasad­ni­czo spra­wie­dliwy, że "dobrzy" ludzie mają kon­trolę nad swoim życiem, a złe rze­czy zda­rzają się tylko "złym" ludziom. Cho­ciaż jeste­śmy zdolni do spon­ta­nicz­nych aktów wiel­ko­dusz­no­ści wobec ofiar cięż­kiej traumy, stała obec­ność i widocz­ność tych ofiar pod­waża (przy­naj­mniej w świe­cie zachod­nim) wiarę w to, że istoty ludz­kie są panami wła­snego losu. Ofiary są tymi człon­kami spo­łecz­no­ści, któ­rych pro­blemy przy­po­mi­nają nam o cier­pie­niu, bólu i gnie­wie, o któ­rych pra­gnę­li­by­śmy zapo­mnieć.

Ponie­waż skutki traumy doty­kają fun­da­men­tal­nego zagad­nie­nia oso­bi­stej odpo­wie­dzial­no­ści, bar­dzo trudno jest zacho­wać neu­tral­ność emo­cjo­nalną, zaj­mu­jąc się jej ofia­rami. Judith Her­man (1992) ujęła to nastę­pu­jąco:

Pro­wa­dząc bada­nia nad traumą psy­chiczną, trzeba zmie­rzyć się zara­zem z bez­bron­no­ścią czło­wieka w świe­cie natury i zdol­no­ścią do czy­nie­nia zła obecną w jego wła­snej natu­rze. Ozna­cza to, że trzeba poświad­czać real­ność okrop­nych fak­tów. Kiedy trau­ma­tyczne wyda­rze­nia są dzie­łem czło­wieka, świa­dek jest wcią­gnięty w kon­flikt mię­dzy ofiarą a jej prze­śla­dowcą. Zacho­wa­nie bez­stron­no­ści jest w tej sytu­acji moralną nie­moż­li­wo­ścią. Obser­wa­tor musi sta­nąć po jed­nej ze stron. Dużą pokusą jest opo­wie­dze­nie się po stro­nie prze­śla­dowcy. Wszystko, czego ten ocze­kuje od osób postron­nych, to bez­czyn­ność. Odwo­łuje się do powszech­nego ludz­kiego pra­gnie­nia, by nie widzieć niczego złego, nie sły­szeć i nie mówić o tym. Ofiara, prze­ciw­nie, ocze­kuje, że świa­dek podzieli jej brze­mię lub ból. Żąda dzia­ła­nia, zaan­ga­żo­wa­nia i pamię­ta­nia o krzyw­dzie. Po każ­dym dra­stycz­nym zda­rze­niu można się spo­dzie­wać tych samych, prze­wi­dy­wal­nych uspra­wie­dli­wień: tego w ogóle nie było, ofiara kła­mie, ofiara prze­sa­dza, ofiara sama jest sobie winna, a w każ­dym razie pora zapo­mnieć o prze­szło­ści i iść dalej. Im więk­szą siłą prze­bi­cia dys­po­nuje prze­śla­dowca, tym więk­sze ma moż­li­wo­ści nazy­wa­nia i defi­nio­wa­nia rze­czy­wi­sto­ści i tym bar­dziej waż­kie są jego argu­menty. Przy braku sil­nych ruchów poli­tycz­nych na rzecz praw czło­wieka aktywne dawa­nie świa­dec­twa nie­uchron­nie otwiera drogę do aktyw­nego zapo­mi­na­nia. Wypie­ra­nie wspo­mnień, dyso­cja­cja i nego­wa­nie są zja­wi­skami spo­łecz­nymi, a nie tylko indy­wi­du­al­nymi (s. 8).

Kwe­stia odpo­wie­dzial­no­ści, indy­wi­du­al­nej i zbio­ro­wej, jest rdzen­nym ele­men­tem tego, jak spo­łecz­ność defi­niuje samą sie­bie. Czy nie­uchronne trau­ma­tyczne zda­rze­nia doty­ka­jące jej człon­ków są wspól­nym cię­ża­rem moral­nym i finan­so­wym, czy też ofiary muszą same się bro­nić i pono­sić odpo­wie­dzial­ność za sie­bie? Czy ludzie mają prawo spo­dzie­wać się wspar­cia, gdy ich wła­sne zasoby oka­zują się nie­wy­star­cza­jące, czy są pozo­sta­wieni ze swoim cier­pie­niem i nie mogą liczyć na żadną kom­pen­sa­cję swo­ich krzywd? Czy są zachę­cani do ana­li­zo­wa­nia swo­jego bólu (i wycią­ga­nia wnio­sków na przy­szłość), czy też mają "zaci­skać zęby" i nie doszu­ki­wać się sensu w swo­ich doświad­cze­niach? Natu­ral­nie jed­nostki i spo­łecz­no­ści nad­mier­nie sku­pia­jące się na prze­szło­ści tracą ela­stycz­ność nie­zbędną, by sta­wiać czoło przy­szło­ści. I odwrot­nie, jed­nost­kom i spo­łecz­no­ściom, które nie mają spój­nych mitów o sku­tecz­nym poko­ny­wa­niu prze­ciw­no­ści, bra­kuje poczu­cia toż­sa­mo­ści, które mogłoby wska­zy­wać spo­sób reago­wa­nia na bie­żące wyzwa­nia. Cho­ciaż dla strau­ma­ty­zo­wa­nych jed­no­stek i spo­łecz­no­ści może być korzystne radze­nie sobie z minioną traumą poprzez wspólne rytu­ały i upa­mięt­nie­nia, grozi im to jed­nak zafik­so­wa­niem na pra­gnie­niu zemsty lub zadość­uczy­nie­nia kosz­tem umac­nia­nia odpor­no­ści i indy­wi­du­al­nej ini­cja­tywy (zob. roz­dział 17).

Robert Hughes (1993) prze­ko­nu­jąco argu­men­to­wał w pracy The Cul­ture of Com­pla­int (Kul­tura narze­ka­nia), że trauma i wik­ty­mi­za­cja mogą słu­żyć jako uni­wer­salne uspra­wie­dli­wie­nie pozwa­la­jące unik­nąć reflek­sji nad sobą. Jest to prawdą tak dla jed­no­stek, jak dla całych spo­łecz­no­ści. Taki naród jak kuwejcki, który był oku­po­wany przez agre­syw­nego sąsiada, może wyko­rzy­stać traumę, by cały zespół pro­ble­mów spo­łecz­nych przy­pi­sać wyłącz­nie spo­wo­do­wa­nym przez oku­panta znisz­cze­niom, cha­osowi i prze­śla­do­wa­niom. Nie­zdol­ność do dostrze­ga­nia wielu róż­nych czyn­ni­ków odpo­wie­dzial­nych za zmiany w indy­wi­du­al­nych i spo­łecz­nych posta­wach blo­kuje roz­wój sku­tecz­nych stra­te­gii adap­ta­cji do traumy tak jed­no­stek, jak i spo­łecz­no­ści.

Dobrą ilu­stra­cją zło­żo­no­ści zagad­nie­nia wspar­cia spo­łecz­nego jest spo­strze­że­nie, że po prze­ży­ciu zawału serca męż­czyźni dys­po­nu­jący dobrym wspar­ciem spo­łecz­nym oraz solidną samo­kon­trolą funk­cjo­nują o wiele lepiej niż ci, któ­rym jed­nego i dru­giego bra­kuje, nato­miast męż­czyźni mający wspar­cie, ale słabą samo­kon­trolę, radzą sobie gorzej niż pozba­wieni wspar­cia, ale posia­da­jący silną samo­kon­trolę (Kobasa i Puc­cetti 1982). Suge­ruje to, że wspar­cie spo­łeczne pod nie­obec­ność kon­troli wewnętrz­nej może w isto­cie upo­śle­dzać pro­ces rekon­wa­le­scen­cji. Skoro wiemy, że trauma osła­bia u ofiar kon­trolę wewnętrzną (zob. roz­dział 5), klu­czowe pyta­nie brzmi: jaki jest opty­malny poziom wspar­cia spo­łecz­nego, pozwa­la­jący ofie­rze odzy­skać poczu­cie spraw­czo­ści?

Cho­ciaż więc bada­nia wyka­zują, że odpo­wied­nie wspar­cie spo­łeczne jest waż­nym czyn­ni­kiem zapo­bie­ga­ją­cym roz­wo­jowi zabu­rzeń zwią­za­nych z traumą (zob. roz­działy 8 i 20), to praca Kobasy i Puc­cet­tiego suge­ruje, że takie wspar­cie nie­ko­niecz­nie daje lep­sze rezul­taty niż jego brak. Sku­tecz­ność wspar­cia spo­łecznego zależy przy­naj­mniej po czę­ści od tego, jak dużej ulgi doznaje ofiara dzięki niemu i w jakim stop­niu moty­wuje ją to do ponow­nego wzię­cia swo­jego życia we wła­sne ręce. Sprawę kom­pli­kuje dodat­kowo fakt, że nie­za­leż­nie od zakresu ofe­ro­wa­nego wspar­cia nego­wa­nie potrau­ma­tycz­nych pro­ble­mów ofiary pociąga za sobą nie­bez­pie­czeń­stwo utrwa­le­nia się u niej zwią­za­nych z traumą zacho­wań, takich jak prze­moc skie­ro­wana prze­ciwko samemu sobie lub innym, obo­jęt­ność wobec bie­żą­cych potrzeb oraz słabe funk­cjo­no­wa­nie w rela­cjach mię­dzy­ludz­kich i w pracy.

Po upadku komu­ni­zmu kwe­stia goto­wo­ści i zdol­no­ści spo­łe­czeń­stwa do zapew­nie­nia wspar­cia oso­bom ubo­gim została w świe­cie uprze­my­sło­wio­nym sil­nie prze­war­to­ścio­wana w publicz­nej dys­ku­sji. W Euro­pie i Ame­ryce Pół­noc­nej od czasu zakoń­cze­nia II wojny świa­to­wej trwał pro­ces nara­sta­nia powszech­nej zgody co do odpo­wie­dzial­no­ści spo­łe­czeń­stwa za współ­o­by­wa­teli, lecz znik­nię­cie żela­znej kur­tyny spro­wo­ko­wało ponowny namysł nad dys­try­bu­cją zaso­bów spo­łecz­nych, w tym także kie­ro­wa­niem ich do osób po trau­mie, cho­rych i w inny spo­sób upo­śle­dzo­nych. Po bli­sko pięć­dzie­się­ciu latach zde­cy­do­wa­nego pro­mo­wa­nia bez­pie­czeń­stwa socjal­nego zwo­len­nicy dar­wi­ni­zmu spo­łecz­nego w jego współ­cze­snej for­mie racjo­na­li­zmu eko­no­micz­nego dowo­dzą, że kon­ku­ren­cja, w któ­rej zwy­cię­żają naj­spraw­niejsi, stwa­rza lep­szą dyna­mikę spo­łeczną, a depry­wa­cja owo­cuje twór­czymi adap­ta­cjami. Przyj­mu­jąc taki punkt odnie­sie­nia, twier­dzą, że opieka roz­ta­czana nad ludźmi bez­rad­nymi nie pozwala im wziąć swo­jego życia we wła­sne ręce. Cho­ciaż w tym nowym świe­cie dar­wi­ni­zmu spo­łecz­nego ofiary nie mogą żądać od innych zaan­ga­żo­wa­nia w swoje pro­blemy i uśmie­rza­nia ich cier­pie­nia, ich obec­ność speł­nia uży­teczną funk­cję: im sil­niej ich nie­dola kon­tra­stuje z naszą sytu­acją, tym łatwiej nam pod­trzy­my­wać w sobie prze­ko­na­nie, że złe rze­czy zda­rzają się tylko "złym" ludziom, a przy­naj­mniej ludziom pod jakimś wzglę­dem gene­tycz­nie upo­śle­dzo­nym.

Co nie­po­ko­jące, skłon­ność do igno­ro­wa­nia realiów traumy w ludz­kim życiu zako­rze­niła się także na wydzia­łach psy­chia­trii uczelni medycz­nych, które odno­szą się obo­jęt­nie do rosną­cego poziomu trau­ma­ty­za­cji w spo­łe­czeń­stwie. Tak jak pod­czas wcze­śniej­szych pan­de­mii prze­mocy, bada­niom nad traumą zagraża mar­gi­na­li­za­cja i ich wpływ na roz­wój psy­cho­pa­to­lo­gii staje się zni­komy (zob. roz­dział 3). Stu­denci medy­cyny i rezy­denci psy­chia­tryczni zdo­by­wają obszerną wie­dzę o względ­nie słabo roz­po­zna­nych scho­rze­niach w rodzaju cho­roby Hun­ting­tona czy zabu­rze­nia obse­syjno-kom­pul­syw­nego (OCD), co nie kon­fron­tuje ich z pro­ble­mami zwią­za­nymi z nad­uży­ciami i prze­mocą, nato­miast zabu­rze­nia potrau­ma­tyczne przy­cią­gają nie­wiele uwagi. Zja­wi­sko to ilu­strują nastę­pu­jące fakty: w 1992 r. poda­wano, że w Sta­nach Zjed­no­czo­nych 2 936 000 dzieci doznało nad­użyć lub zanie­dbań (Natio­nal Vic­tim Cen­ter 1993), a u zna­czą­cej ich czę­ści wystą­piły zabu­rze­nia psy­chiczne zwią­zane z traumą (zob. roz­działy 9 i 14). Mimo to do początku 1996 r. w całej świa­to­wej lite­ra­tu­rze poja­wiła się jedna jedyna publi­ka­cja przed­sta­wia­jąca wyniki kon­tro­lo­wa­nego bada­nia psy­cho­far­ma­ko­lo­gicz­nego nad lecze­niem PTSD u dzieci (Famu­laro, Kin­scherff i Fen­ton 1988). W ciągu ostat­niej dekady prze­pro­wa­dzono nato­miast 13 kon­tro­lo­wa­nych badań nad far­ma­ko­lo­gicz­nym lecze­niem dzieci z OCD oraz 36 doty­czą­cych lecze­nia nad­po­bu­dli­wo­ści psy­cho­ru­cho­wej z defi­cy­tem uwagi (ADHD). Szcze­gól­nie godne uwagi jest to dru­gie zabu­rze­nie, ponie­waż odzna­cza się wyso­kim pozio­mem współ­wy­stę­po­wa­nia z PTSD. Na przy­kład Put­nam (1994) odkrył, że w pró­bie nad­uży­wa­nych sek­su­al­nie dziew­czy­nek 28% speł­niało dia­gno­styczne kry­te­ria ADHD w porów­na­niu z 4% w gru­pie kon­tro­l­nej wol­nej od traumy. A jed­nak w żad­nym z tych 36 badań nad dziećmi z ADHD nie spraw­dzano, czy miały miej­sce wcze­śniej­sze traumy, nie badano współ­wy­stę­po­wa­nia z PTSD ani sku­tecz­no­ści środ­ków far­ma­ko­lo­gicz­nych sto­so­wa­nych w przy­padku symp­to­mów traumy.

Odtwarzanie traumy w społeczeństwie

Naj­istot­niej­szym aspek­tem sytu­acji ofiar prze­stępstw, wojen i nie­szczę­śli­wych wypad­ków w jakim­kol­wiek spo­łe­czeń­stwie są ich rosz­cze­nia do moral­nych i finan­so­wych zaso­bów ogółu. Wbrew potocz­nemu mnie­ma­niu tylko nie­liczni poszko­do­wani natar­czy­wie doma­gają się zadość­uczy­nie­nia i spe­cjal­nych przy­wi­le­jów. Wielu z nich potul­nie godzi się ze swoim cier­pie­niem. Pogrą­żają się w poczu­ciu bez­rad­no­ści i wstydu, a jed­no­cze­śnie pra­gną zacho­wać nie­za­leż­ność i sza­cu­nek dla sie­bie. Inni agre­syw­nie odgry­wają się za swoje traumy, krzyw­dząc samych sie­bie lub innych ludzi, zarówno osoby sobie bli­skie, jak i obcych (zob. roz­działy 1 i 9).

Ci poszko­do­wani, któ­rzy są świa­domi wpływu traumy na swoje życie, w więk­szo­ści prze­ja­wiają instynkt samo­za­cho­waw­czy i zde­cy­do­wa­nie wolą, by ludzie nie wie­dzieli, co się im przy­da­rzyło. Na przy­kład ofiary gwałtu zwy­kle zdają sobie sprawę z ryzyka, że nikt im nie uwie­rzy, że to im przy­pi­sze się winę, że ich sek­su­al­ność będzie wysta­wiona na pokaz i osą­dzana. Ofiara prze­mocy domo­wej z tru­dem przy­znaje się do tego, bo wsty­dzi się, że współ­mał­żo­nek jej nie kocha, że nie umie sama się obro­nić albo chro­nić swo­ich dzieci, że nie potra­fiła zapew­nić swo­jej rodzi­nie szczę­ścia i bez­pie­czeń­stwa. Nie chce też ujaw­nić, że jest bez­silna fizycz­nie lub finan­sowo. W rela­cjach rodzin­nych lub part­ner­skich szcze­gól­nie trudno jest nakre­ślić linię gra­niczną pomię­dzy zaufa­niem a bez­tro­ską lub nie­zdol­no­ścią do samo­obrony. W ostat­nim cza­sie nie­które ugru­po­wa­nia femi­ni­styczne pró­bują wpro­wa­dzić do związ­ków dam­sko-męskich surowe reguły, co ich kry­tyczka Camille Paglia (1994) okre­śla jako "pro­tek­cjo­nalny pater­na­lizm pra­cow­ni­ków spo­łecz­nych kon­cen­tru­ją­cych się na ofia­rach" (s. 208). Dodaje też: "Femi­nizm powi­nien uczci­wie przy­jąć do wia­do­mo­ści, że zwie­rzęca dzi­kość i pożą­da­nie tkwią w nas wszyst­kich, i zanie­chać oskar­ża­nia męż­czyzn o wszyst­kie ciemne strony ludz­kiej kon­dy­cji" (s. 136).

Pyta­nie o to, gdzie powinna być posta­wiona gra­nica odpo­wie­dzial­no­ści za sie­bie, jest zarze­wiem emo­cji, jakie kwe­stia PTSD roz­pala w deba­tach spo­łecz­nych. Skry­wana prze­moc może pocią­gać za sobą zmowę mil­cze­nia, praw­dziwe lub fał­szywe oskar­że­nia, odmowę przy­ję­cia odpo­wie­dzial­no­ści za zacho­wa­nia okrutne, pro­wo­ka­cyjne lub poni­ża­jące. W przy­padku prze­mocy domo­wej głów­nym ele­men­tem jest lęk przed porzu­ce­niem. Okrutny part­ner stara się wła­dać rodziną, wzbu­dza­jąc w niej lęk. Przy­wią­za­nie do niego bywa sil­niej­sze niż pra­gnie­nie ucieczki. Prze­ko­na­nie ofiary, że nie potrafi sama zadbać o sie­bie lub że nikt jej nie uwie­rzy, może odstrę­czać ją od poszu­ki­wa­nia alter­na­tyw­nych roz­wią­zań (van der Kolk 1989; Dut­ton i Pain­ter 1993). Wiele pobi­tych kobiet i dzieci przy­wo­żo­nych na izby przy­jęć szpi­tali z krwia­kami albo poła­ma­nymi kośćmi zmy­śla różne histo­rie, by ochro­nić swo­ich prze­śla­dow­ców przed odpo­wie­dzial­no­ścią -?zwy­kle ku uldze per­so­nelu medycz­nego, który czuje się uspra­wie­dli­wiony i nie musi anga­żo­wać się w "cudze awan­tury". Ujaw­nie­nie, że jest się ofiarą (albo prze­śla­dowcą), ozna­cza koniecz­ność sta­wie­nia czoła wsty­dowi zwią­za­nemu z taką rela­cją. Uświa­do­mie­nie sobie wpływu, jaki prze­moc wywiera na nasze życie, zmu­sza do roz­wa­że­nia moż­li­wo­ści zerwa­nia związku i obcho­dze­nia się bez niego. Wobec takich skom­pli­ko­wa­nych realiów zro­zu­miałe jest, że w ostat­nich latach wielu ubez­pie­czy­cieli unika obej­mo­wa­nia polisą obra­żeń spo­wo­do­wa­nych przez prze­moc domową (tego rodzaju ogra­ni­cze­nia nie doty­czą nato­miast prze­śla­dow­ców).

Jeśli wspo­mnie­nia nad­użyć z dzie­ciń­stwa, prze­mocy domo­wej, wojen i tor­tur nie zostaną prze­pra­co­wane, mogą stać się źró­dłem irra­cjo­nal­nych symp­to­mów -?zacho­wań będą­cych pochod­nymi nie­roz­wią­za­nych aspek­tów traumy. Ludzie, któ­rzy dłuż­szy czas spę­dzili w peł­nym nad­użyć śro­do­wi­sku, mogą ni­gdy nie nauczyć się zasad cywi­li­zo­wa­nego zacho­wa­nia lub o nich zapo­mnieć. Bez­rad­ność i zmie­sza­nie prze­ja­wiają się u wielu ofiar bier­no­ścią i nie­zdol­no­ścią do przy­ję­cia odpo­wie­dzial­no­ści za sie­bie. Wzorce lęku i dyso­cja­cji mogą stać na prze­szko­dzie wyra­ża­niu uczuć i pra­gnień. Kiedy strau­ma­ty­zo­wana jed­nostka czuje prze­ra­że­nie, jej postawa czę­sto jest nace­cho­wana lękiem przed porzu­ce­niem, co prze­ja­wia się jako żało­sna ule­głość wobec prze­śla­dowcy. Bier­ność nie pozwala jej dostrzec, w jaki spo­sób przy­czy­nia się sama do dal­szych nad­użyć. Nie­kiedy miej­sce bier­no­ści i bez­rad­no­ści może zająć wybuch nie­chęci i wście­kło­ści, przy czym ofiara wydaje się nie­świa­doma skut­ków swo­ich emo­cjo­nal­nych zacho­wań i zagro­że­nia, jakie sta­nowi dla innych ludzi. Ani bier­ność, ani zastra­sza­nie nie pozo­sta­wiają miej­sca na wza­jem­ność i tro­skę o potrzeby innych osób.

Ponie­waż zarówno ofiara, jak i osoby postronne doświad­czają w kon­fron­ta­cji z takimi zacho­wa­niami sil­nych emo­cji, praw­do­po­dob­nie umyka im fakt, że są one zako­rze­nione w minio­nej trau­mie. Budują więc skom­pli­ko­wane kon­struk­cje umy­słowe mające uza­sad­nić ich reak­cje: w przy­padku ofiary wyra­fi­no­wane pre­ten­sje, a w przy­padku świad­ków kon­cep­cje dia­gno­styczne, które nie­zmien­nie nabie­rają pejo­ra­tyw­nego zna­cze­nia. Te pre­ten­sje i dia­gnozy są tak pomy­ślane, by przy­wró­cić ich auto­rom poczu­cie pano­wa­nia nad sytu­acją. Jak na iro­nię jed­nak jedne i dru­gie utrwa­lają wpływ traumy w obsza­rze inter­per­so­nal­nym, two­rząc dycho­to­mię domi­na­cji i ule­gło­ści. Po naru­sze­niu zdro­wej rów­no­wagi mię­dzy współ­pracą a dystan­sem bez­pie­czeń­stwa powstaje pola­ry­za­cja, w ramach któ­rej jedna osoba lub grupa jest postrze­gana jako wład­cza, a druga jako bez­silna. Trauma jest więc w dal­szym ciągu roz­gry­wana pomię­dzy bez­sil­nymi peten­tami /ofia­rami /pomoc­ni­kami a dra­pież­ni­kami /mani­pu­la­to­rami /prze­śla­dow­cami. Słowo "oca­lony" (ang. survi­vor) na okre­śle­nie ofiary to eufe­mizm negu­jący rze­czy­wi­stość tej dycho­to­mii bez­sil­no­ści.

Korzyści i koszty ochrony

Trauma może dzia­łać jak kata­li­za­tor prze­miany spo­łecz­nej. Odda­jąc głos wła­snemu poczu­ciu krzywdy, wielu dzia­ła­czy spo­łecz­nych, przy­wód­ców poli­tycz­nych i arty­stów zdo­łało prze­kształ­cić swoją traumę w oka­zję do poma­ga­nia innym ludziom. Na przy­kład Ger­ma­ine Greer (1989), przed­sta­wia­jąc zabu­rze­nie PTSD swo­jego ojca po II woj­nie świa­to­wej, pisała:

Kiedy [urzęd­nicy medyczni] badali ludzi prze­ja­wia­ją­cych poważne zabu­rze­nia, nie­mal nie­zmien­nie stwier­dzali, że ich klu­czowa przy­czyna leżała w doświad­cze­niach sprzed wojny, głów­nie "domo­wych": cho­rzy męż­czyźni nie byli pierw­szo­rzęd­nym mate­ria­łem na żoł­nie­rzy. (...) Woj­skowi twier­dzą, że to nie prze­ży­cia wojenne przy­pra­wiają ludzi o cho­robę, lecz że cho­rzy ludzie nie powinni być wysy­łani do walki. Wła­dze pogłę­biały ich roz­strój psy­chiczny, przy­pi­su­jąc im tchó­rzo­stwo. W isto­cie byli zbyt zmę­czeni i upa­dli na duchu, żeby czuć strach (s. 327-328).

Po dzie­cię­cych doświad­cze­niach z cier­pie­niem ojca i walką o jego uśmie­rze­nie Greer jako osoba doro­sła była dobrze przy­go­to­wana do opi­sy­wa­nia kon­se­kwen­cji domi­na­cji męż­czyzn (w jej naj­gor­szych prze­ja­wach: gwał­tach, kazi­rodz­twie i prze­mocy domo­wej). Podob­nie wielu przy­wód­ców ruchu oporu z cza­sów wojny pod­jęło w następ­nych dzie­się­cio­le­ciach walkę o zjed­no­cze­nie Europy. Anthony Eden i Harold Mac­mil­lan, dwaj wete­rani oko­pów I wojny świa­to­wej, byli póź­niej pre­mie­rami z ramie­nia kon­ser­wa­ty­stów, odda­nymi spra­wie zapew­nie­nia w Wiel­kiej Bry­ta­nii bez­pie­czeń­stwa socjal­nego. Tak więc, acz­kol­wiek doświad­cze­nie traumy owo­cuje w pierw­szym rzę­dzie oso­bi­stym cier­pie­niem, może je zastą­pić sub­li­ma­cja w postaci dzia­łań spo­łecz­nych lub arty­stycz­nych, a zatem słu­żyć jako silny czyn­nik prze­miany spo­łecz­nej.

Nie­zdol­ność do ulże­nia doli ofiar może być kata­stro­falna dla spo­łe­czeń­stwa. Spo­łeczne koszty odtwa­rza­nia traumy w postaci krzyw­dze­nia dzieci, powta­rza­ją­cych się aktów prze­mocy i bez­pro­duk­tyw­no­ści bywają osza­ła­mia­jące. Brak odpo­wie­dzi na rze­czy­wi­stość traumy miewa też nisz­czące skutki w poli­tyce. Na przy­kład po I woj­nie świa­to­wej nie wzięto pod uwagę jej skut­ków w postaci nie­zdol­no­ści czę­ści wete­ra­nów do włą­cze­nia się w poko­jowe życie spo­łe­czeń­stwa. Igno­ro­wa­nie tej ich "sła­bo­ści" zapewne zna­cząco przy­czy­niło się do roz­woju faszy­zmu i mili­ta­ry­zmu (zob. roz­dział 3). Nie­wia­ry­god­nie dotkliwe repa­ra­cje wojenne usta­no­wione przez trak­tat wer­sal­ski, moty­wo­wane ze strony alian­tów pra­gnie­niem zemsty, były upo­ko­rze­niem dla i tak już upo­ko­rzo­nych Nie­miec. Z dru­giej strony naród nie­miecki bez­li­to­śnie trak­to­wał swo­ich wete­ra­nów wojen­nych, uwa­ża­jąc ich za ułom­nych moral­nie. Ta lawina upo­ko­rzeń doty­ka­jąca bez­sil­nych ludzi stwo­rzyła pod­stawy do cał­ko­wi­tej depre­cja­cji praw czło­wieka w reżi­mie nazi­stow­skim, eks­ter­mi­na­cji słab­szych i odbie­ga­ją­cych od normy oraz moral­nego uspra­wie­dli­wie­nia dla znie­wo­le­nia "pod­lu­dzi" -?a więc prze­sła­nek roz­pę­ta­nia kolej­nej wojny.

Po II woj­nie świa­to­wej, zakoń­czo­nej klę­ską nazi­stow­skich Nie­miec i impe­rial­nej Japo­nii, zwy­cięzcy odro­bili tę lek­cję. Stany Zjed­no­czone za pośred­nic­twem planu Mar­shalla oka­zały ogromną pomoc poko­na­nym naro­dom, co stwo­rzyło eko­no­miczny fun­da­ment dla następ­nych pięć­dzie­się­ciu lat względ­nego pokoju na świe­cie. Na grun­cie kra­jo­wym ten sam duch wspa­nia­ło­myśl­no­ści zro­dził GI Bill, pro­jekt, który zapew­nił milio­nom wete­ra­nów zdo­by­cie wykształ­ce­nia i przy­czy­nił się do ogól­nego wzro­stu dobro­bytu poprzez stwo­rze­nie licz­nej, dobrze wyedu­ko­wa­nej klasy śred­niej. Jed­no­cze­śnie nowo utwo­rzona Admi­ni­stra­cja Wete­ra­nów roz­po­częła budo­wa­nie w całym kraju struk­tur poma­ga­ją­cych kom­ba­tan­tom w ich pro­ble­mach zdro­wot­nych. Co jed­nak cie­kawe, przy całym tym tro­skli­wym zain­te­re­so­wa­niu powra­ca­ją­cymi z wojny żoł­nie­rzami w ogóle nie poświę­cono uwagi psy­chicz­nym ranom wojen­nym i ner­wice wywo­łane przez traumę nagle zni­kły z ofi­cjal­nej psy­chia­trycz­nej nomen­kla­tury. W 1982 roku jeden z nas (van der Kolk) prze­pro­wa­dził ankietę wśród ponad trzy­stu wete­ra­nów II wojny świa­to­wej, pacjen­tów przy­chodni w szpi­talu nale­żą­cym do Admi­ni­stra­cji Wete­ra­nów. Oka­zało się, że aż 85% z nich cier­piało na PTSD, ale żad­nemu z nich nie posta­wiono wcze­śniej takiej dia­gnozy.

Aby upo­rać się ze skut­kami traumy, ludzie, insty­tu­cje i spo­łecz­no­ści muszą pod­jąć dzia­ła­nia adap­ta­cyjne. Powinny one kon­cen­tro­wać się na roz­wią­zy­wa­niu bie­żą­cych pro­ble­mów, gdyż nad­mierna intro­spek­cja może prze­szka­dzać w odbu­do­wie psy­chicz­nej ofiar (zob. roz­dział 5). Z dru­giej strony igno­ro­wa­nie prze­szło­ści unie­moż­li­wia jed­nost­kom i gru­pom ucze­nie się na błę­dach. Nie­świa­do­mość sensu czy­je­goś zacho­wa­nia cza­sami utrud­nia odróż­nie­nie dzia­ła­nia napraw­czego od odtwa­rza­ją­cego traumę. Bywa tak zarówno na pozio­mie indy­wi­du­al­nym, jak i gru­po­wym. Aż nazbyt powszechny przy­kład przed­sta­wili Pel­co­vitz i in. (1995), stwier­dza­jąc, że grupa strau­ma­ty­zo­wa­nych nasto­lat­ków sku­tecz­nie mini­ma­li­zuje wpływ poważ­nych nad­użyć fizycz­nych na ich życie, ale nawy­kowo anga­żuje się w pełne agre­sji rela­cje z rówie­śni­kami, nie zda­jąc sobie sprawy z kon­se­kwen­cji takiego postę­po­wa­nia.

Mając do czy­nie­nia z jed­nost­kami (lub spo­łecz­no­ściami), które radzą sobie ze swo­imi uczu­ciami przez dzia­ła­nie, pro­fe­sjo­na­li­ści i twórcy poli­tyki spo­łecz­nej powinni z jed­nej strony respek­to­wać ich natu­ralną skłon­ność do aktyw­nego prze­ła­my­wa­nia potrau­ma­tycz­nej bez­sil­no­ści, lecz z dru­giej strony poma­gać im w uświa­do­mie­niu sobie nie­bez­pie­czeń­stwa odtwo­rze­nia traumy w nowym kon­tek­ście spo­łecz­nym. Kiedy widać, że jakieś dzia­ła­nie nie zapo­biega powro­towi traumy w postaci emo­cji, wizji albo inte­rak­cji spo­łecz­nych, zarówno jed­nostki, jak i spo­łecz­no­ści powinny uświa­do­mić sobie istotę tego, co się zda­rzyło, i zwią­zane z tym cier­pie­nie. Kon­fron­to­wa­nie się z prze­szło­ścią jest przed­się­wzię­ciem deli­kat­nym które powinno być podej­mo­wane wyłącz­nie z pomocą god­nych zaufa­nia osób lub insty­tu­cji, gdyż zawsze ist­nieje poważne ryzyko nara­że­nia się na ból, który nie spo­tka się z kon­struk­tywną reak­cją, a prośba o pomoc może dopro­wa­dzić do obwi­nia­nia ofiary.

Izolacja społeczna a integracja

Przy­czyna traumy i jej realia nie są pierw­szo­pla­no­wymi czyn­ni­kami decy­du­ją­cymi o sto­sunku spo­łecz­no­ści do jej ofiar. Jak zauwa­ży­li­śmy wcze­śniej, reak­cje oto­cze­nia są przede wszyst­kim zacho­waw­czymi impul­sami zmie­rza­ją­cymi do pod­trzy­ma­nia wiary, że świat jest zasad­ni­czo spra­wie­dliwy, że ludzie mogą kształ­to­wać swój los i że złe rze­czy zda­rzają się tym, któ­rzy na to zasłu­żyli. Zwia­stuni złych wia­do­mo­ści są na ogół trak­to­wani jako zagro­że­nie. Spo­łecz­ność odnosi się podejrz­li­wie do ofiar, które zabu­rzają tkankę spo­łeczną, pod­ko­pują wiarę w sie­bie, zuży­wają zasoby i żyją na koszt innych. Ludzie słabi są zobo­wią­za­niem i po począt­ko­wej fazie współ­czu­cia nara­żają się na opi­nię paso­ży­tów czy też nosi­cieli wirusa zabu­rzeń spo­łecz­nych. Spo­łecz­ność zaan­ga­żuje się w pomoc ofia­rom tylko pod warun­kiem, że zaak­cep­tuje dwie tezy: (1) ofiary nie są odpo­wie­dzialne za to, że doznały traumy; (2) jeśli nie pomoże się im w pora­dze­niu sobie ze wspo­mnie­niami traumy, mogą stać się ludźmi nie­spo­koj­nymi i skłon­nymi do prze­mocy, nie­god­nymi zaufa­nia pra­cow­ni­kami i nie­dba­łymi rodzi­cami, a także mogą radzić sobie z nie­zno­śnymi emo­cjami za pomocą alko­holu lub nar­ko­ty­ków.

Zagad­nie­nie obwi­nia­nia ofiar jest nad­zwy­czaj skom­pli­ko­wane. Bada­nia wie­lo­krot­nie wyka­zały, że strau­ma­ty­zo­wani ludzie są podatni na ponowną traumę. Tezę tę zde­cy­do­wa­nie potwier­dzają wyniki Rus­sela (1986), a także Bre­slau, Davisa i Andre­skiego (1995). Po trau­mie jed­nostka czę­sto traci wiarę w moż­li­wość samo­obrony i zacho­wuje się w spo­sób dla sie­bie szko­dliwy. Kwe­stia wtór­nej wik­ty­mi­za­cji ma ogromne kon­se­kwen­cje dla poli­tyki spo­łecz­nej. Czy moż­liwe jest stwo­rze­nie spo­łe­czeń­stwa, które będzie w pełni odda­wało ofia­rom spra­wie­dli­wość i chro­niło je przed dal­szymi krzyw­dami? Czy pań­stwa dobro­bytu w socjal­de­mo­kra­tycz­nej pół­noc­nej Euro­pie sku­tecz­nie zapo­bie­gają cyklom prze­mocy? A jeśli tak, czy nie dzieje się to kosz­tem tłu­mie­nia ini­cja­tywy naj­bar­dziej przed­się­bior­czych jed­no­stek? Czy w Sta­nach Zjed­no­czo­nych pro­gramy takie jak Head Start4 rze­czy­wi­ście zapo­bie­gają cyklom prze­mocy poprzez wcze­sną inter­wen­cję, czy też są to tylko nie­udane eks­pe­ry­menty z dzie­dziny inży­nie­rii spo­łecz­nej? Czy lepiej inwe­sto­wać w pro­gramy szkolne, pla­cówki opieki dzien­nej i inne formy wcze­snej inter­wen­cji, czy też zasoby spo­łeczne powinny być wyko­rzy­stane do wzmoc­nie­nia poli­cji i budo­wa­nia wię­zień dla prze­stęp­ców, któ­rych cza­sowa eli­mi­na­cja ze spo­łe­czeń­stwa zapewni pozo­sta­łym oby­wa­te­lom więk­sze bez­pie­czeń­stwo? Czy wszyst­kie te pyta­nia rze­czy­wi­ście są repre­zen­ta­cją uza­sad­nio­nych dycho­to­mii? Odpo­wiedź na te pyta­nia wykra­cza poza tema­tykę niniej­szej pracy, lecz są one istot­nym polem badań. Do jakich­kol­wiek wnio­sków dojdą poli­tycy i ich elek­to­rat, będą one miały ogromny wpływ na roz­miary traumy, z jaką mają do czy­nie­nia człon­ko­wie każ­dego spo­łe­czeń­stwa, a także na los ofiar tej traumy.

Doświad­cze­nia pracy kli­nicz­nej nauczyły nas, że zdol­ność do uwzględ­nia­nia sytu­acji ofiar jest przy­naj­mniej po czę­ści funk­cją tego, jak dobrze ludzie radzą sobie z wła­snymi nieszczę­ściami. Jeśli sta­wiają czoło rze­czy­wi­sto­ści wła­snego cier­pie­nia, jeśli akcep­tują wła­sny ból, prze­kłada się to na ogół na tole­ran­cję, a cza­sami nawet na współ­czu­cie dla innych. I odwrot­nie, jak długo ludzie negują wpływ oso­bi­stej traumy i udają, że nie ma ona zna­cze­nia, że nie jest niczym szcze­gól­nie złym, albo znaj­dują uspra­wie­dli­wie­nia dla swo­ich prze­śla­dow­ców, tak długo będą skłonni iden­ty­fi­ko­wać się z agre­so­rami i trak­to­wać innych w rów­nie surowy spo­sób, w jaki trak­tują zra­nioną część samego sie­bie. Iden­ty­fi­ka­cja z agre­so­rem spra­wia, że można odma­wiać empa­tii samemu sobie, a w następ­nej kolej­no­ści innym.

Dyskusja wokół "fałszywych wspomnień"

Roz­po­zna­nie, że ktoś został skrzyw­dzony, impli­kuje potrzebę zadość­uczy­nie­nia. W związku z tym praw­nicy i psy­chia­trzy stają wobec trud­nych pytań, kiedy ofiary doma­gają się zna­le­zie­nia win­nych. Przy zało­że­niu, że fał­szywe oskar­że­nie jest bar­dziej nie­bez­pieczne spo­łecz­nie niż nie­od­da­nie spra­wie­dli­wo­ści ofia­rom, sys­tem prawny musi dys­po­no­wać pre­cy­zyj­nymi regu­łami dowo­dze­nia winy prze­śla­dow­ców. Debata wokół "fał­szy­wych wspo­mnień" dotyka samej istoty zasad spra­wie­dli­wo­ści spo­łecz­nej i obie strony powo­łują się na wyso­kie względy moralne. Ofiary stały się oso­bami postron­nymi (prze­waż­nie pozba­wio­nymi głosu) w tej zaja­dłej deba­cie o to, czy można ufać wspo­mnie­niom traumy jako odda­ją­cym dokład­nie rze­czy­wi­stość. Zwo­len­nicy obu stron czę­sto posłu­gują się przy­kła­dem pro­ce­sów cza­row­nic w Salem, by wyka­zać nie­bez­pie­czeń­stwo pomy­łek sądo­wych lub fał­szy­wych oskar­żeń. Wobec rosną­cych podej­rzeń (nie­pod­par­tych dowo­dami nauko­wymi), że wiele wspo­mnień traumy "zaszcze­piają" ofia­rom tera­peuci, łatwo jest posą­dzać ofiary o wysu­wa­nie fał­szy­wych oskar­żeń, a ich prze­śla­dowcy korzy­stają z dobro­dziej­stwa wąt­pli­wo­ści i mogą unik­nąć należ­nej kary. W obec­nym kli­ma­cie poli­tycz­nym chęt­niej ufa się wyzna­niom rodzi­ców mają­cych udo­ku­men­to­waną histo­rię alko­ho­li­zmu niż trzeź­wych osób szu­ka­ją­cych pomocy z powodu natręt­nych wspo­mnień daw­nych okrop­nych prze­żyć.

W ostat­nich latach nie­wiele spo­śród osób, które uświa­do­miły sobie, że były nad­uży­wane sek­su­al­nie, zde­cy­do­wało się pozwać swo­ich daw­nych prze­śla­dow­ców do sądu i tylko garść tych ostat­nich została ska­zana. Jeśli wie­rzyć mediom, jest to pro­blem o skali epi­de­mii, ale wyniki kwe­rendy w aktach sądo­wych stanu Mas­sa­chu­setts suge­rują, że pro­cesy tego rodzaju są skraj­nie rzad­kie w porów­na­niu z rze­czy­wi­stą liczbą przy­pad­ków nad­uży­wa­nia sek­su­al­nego dzieci. Na przy­kład w 1993 roku Wydział Spraw Spo­łecz­nych stanu Mas­sa­chu­setts odno­to­wał 2149 przy­pad­ków takich nad­użyć, około 400 męż­czyzn tra­fiło do wię­zie­nia za akty sek­su­alne skie­ro­wane prze­ciwko dzie­ciom, a 575 otrzy­mało wyroki z zawie­sze­niem. Nato­miast od 1990 do 1994 roku doszło w tym sta­nie zale­d­wie do czte­rech pro­ce­sów sądo­wych, w któ­rych doro­słe osoby pozwały swo­ich rze­ko­mych prze­śla­dow­ców po odzy­ska­niu pamięci traumy. Jeden z nich był gło­śnym przy­pad­kiem duchow­nego, któ­rego oskar­żono o mole­sto­wa­nie sek­su­alne 155 dzieci.

Przed­sta­wi­ciele ruchu "fał­szy­wych wspo­mnień" utrzy­mują, że tysiącom niczego nie­podej­rze­wa­ją­cych bia­łych kobiet z klasy śred­niej tera­peuci zaszcze­pili w umy­słach fał­szywe wspo­mnie­nia o nad­uży­ciach sek­su­al­nych. Bie­żące bada­nia poka­zują jed­nak, że (1) nie ma żad­nych dowo­dów, by trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia można było tak po pro­stu zaszcze­pić komuś w umy­śle; (2) odzy­ska­nie pamięci o zapo­mnia­nych trau­ma­tycz­nych wyda­rze­niach wystę­puje rów­nie powszech­nie u męż­czyzn, co u kobiet i nie zda­rza się czę­ściej u osób pod­da­ją­cych się psy­cho­te­ra­pii niż u pozo­sta­łych; (3) potrau­ma­tyczna amne­zja nie jest zwią­zana z klasą spo­łeczną ofiary; (4) odse­tek przy­pad­ków peł­nej amne­zji po trau­ma­tycz­nym doświad­cze­niu jest wśród Laty­no­sów trzy razy wyż­szy, a wśród Afro­ame­ry­ka­nów dwa razy wyż­szy niż wśród Bia­łych (Elliot i Briere 1994). Więk­szość przy­pad­ków nad­użyć sek­su­al­nych praw­do­po­dob­nie nie wycho­dzi na jaw i ucho­dzi uwa­dze zarówno spe­cja­li­stów zdro­wia psy­chicz­nego, jak i wymiaru spra­wie­dli­wo­ści. Pro­blem fał­szy­wych oskar­żeń jest szcze­gól­nie skom­pli­ko­wany przy spo­rach o opiekę nad dziec­kiem, gdyż ist­nieje wów­czas moty­wa­cja do ich for­mu­ło­wa­nia. Schetky i Green (1988) oce­nili, że zarzuty o nad­uży­cia sek­su­alne są w bli­sko 25% takich przy­pad­ków nie­praw­dziwe.

Acz­kol­wiek wystę­po­wa­nie odro­czo­nych wspo­mnień po nie­mal wszel­kich wyobra­żal­nych rodza­jach traumy odno­to­wy­wano stale od wię­cej niż stu lat (zob. roz­dział 12), to pre­cy­zja tych wspo­mnień pozo­sta­wia wiele do życze­nia. Przy­czy­nia się do tego fakt, że trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia mają cha­rak­ter frag­men­ta­rycz­nych wra­żeń zmy­sło­wych, nar­ra­cja, jaką ofiara buduje, by je zre­la­cjo­no­wać, jest funk­cją jej etapu roz­wo­jo­wego w chwili zaist­nie­nia traumy, a ponadto dosto­so­wuje się do ocze­ki­wań spo­łecz­nych. Podob­nie jak w toku podob­nej debaty sprzed wieku (zob. roz­dział 3), dys­ku­tu­jący sku­piają się na zagad­nie­niach docie­ra­nia do wypar­tych wspo­mnień oraz moż­li­wo­ści pod­da­wa­nia się suge­stii.

Debata wokół "fał­szy­wych wspo­mnień" poka­zuje z jed­nej strony, że ludzie, któ­rzy pró­bują unieść zasłonę skry­wa­jącą tajem­nice nad­użyć w rodzi­nie, nara­żają się na ponowną traumę, gdyż spo­ty­kają się z podej­rze­niami, a z dru­giej strony, że zapo­bie­ga­nie fał­szy­wym oskar­że­niom wymaga dużej pie­czo­ło­wi­to­ści. Osta­tecz­nie oskar­że­nie o tak haniebny wystę­pek samo w sobie może być trau­ma­tycz­nym doświad­cze­niem o trud­nych do prze­wi­dze­nia kon­se­kwen­cjach. W ostat­nim cza­sie opi­nia publiczna reaguje coraz gwał­tow­niej na domnie­mane nad­uży­cia sek­su­alne. Oskar­żani o to rodzice wraz ze wspie­ra­ją­cymi ich eks­per­tami utwo­rzyli bar­dzo sprawną orga­ni­za­cję praw­ni­czą, Fun­da­cję Syn­dromu Fał­szy­wych Wspo­mnień (False Memory Syn­drom Foun­da­tion), która sta­wia sobie za cel dys­kre­dy­to­wa­nie rela­cji osób doro­słych twier­dzą­cych, że w dzie­ciń­stwie padły ofiarą takich nad­użyć. Lan­suje ona tezę, iż mamy do czy­nie­nia z epi­de­mią fał­szy­wych oskar­żeń wywo­łaną przez psy­cho­te­ra­peu­tów, któ­rych okre­śla jako "ruch odzy­ski­wa­nia pamięci". Orga­ni­za­cja wycho­dzi z zało­że­nia, że ist­nieje "syn­drom fał­szy­wych wspo­mnień" powsta­jący w wyniku sto­so­wa­nia przez tera­peu­tów nie­wła­ści­wych metod pracy z oso­bami podat­nymi na suge­stię. Jak dotąd nie ma nauko­wych dowo­dów ist­nie­nia takiego syn­dromu. Bez­dy­sku­syjny jest wszakże fakt, że część psy­cho­te­ra­peu­tów ma ten­den­cję do spro­wa­dza­nia więk­szo­ści pro­ble­mów psy­chicz­nych swo­ich pacjen­tów do histo­rii nad­użyć sek­su­al­nych z dzie­ciń­stwa -?podob­nie jak liczni spe­cja­li­ści zdro­wia psy­chicz­nego igno­rują udział takich nad­użyć w gene­zie scho­rzeń psy­chia­trycz­nych i lek­ce­ważą kli­niczne zna­cze­nie ogrom­nego dorobku badaw­czego mówią­cego o ich nisz­czą­cym dzia­ła­niu na roz­wój oso­bo­wo­ści czło­wieka.

Sprawa praw­dzi­wych i fał­szy­wych oskar­żeń o nad­uży­cia sek­su­alne wzbu­dza ogromne emo­cje z powodu wiel­kich cier­pień, jakich tego rodzaju wspo­mnie­nia przy­spa­rzają ofia­rom, oraz wstrząsu, jakim jest takie oskar­że­nie zarówno dla rze­czy­wi­stych spraw­ców, jak i dla obwi­nio­nych bez­pod­staw­nie. Grupa False Memory wzywa więc w nie­któ­rych sta­nach do uchwa­le­nia Ustawy o ochro­nie zdro­wia umy­sło­wego kon­su­men­tów (Con­su­ner Men­tal Health Pro­tec­tion Act, CMHPA) -?regu­la­cji praw­nej, która uzna­łaby "tera­pię przy­wra­ca­nia pamięci" za prze­stęp­stwo. Ta pro­po­zy­cja usta­wiła oskar­ża­nych o nad­uży­cia rodzi­ców w opo­zy­cji do orga­ni­za­cji pro­fe­sjo­nal­nych, takich jak Ame­ry­kań­skie Towa­rzy­stwo Psy­cho­lo­giczne, któ­rego Rada Przed­sta­wi­cieli oświad­czyła, że "przy bliż­szej ana­li­zie oka­zuje się, iż [CMHPA] zawiera wiele posta­no­wień w isto­cie szko­dli­wych dla kon­su­men­tów i obni­ża­ją­cych dostęp­ność usług wyso­kiej jako­ści" oraz że "mając na celu ochronę kon­su­men­tów, [CMHPA] w isto­cie stwa­rza nie­po­trzebne biu­ro­kra­tyczne bariery utrud­nia­jące dostęp do służb ochrony zdro­wia psy­chicz­nego" (Direc­tor of Legal and Regu­la­tory Affa­irs 1995).

Cho­ciaż w ogniu debaty zna­leźli się przede wszyst­kim psy­cho­te­ra­peuci, zaan­ga­żo­wała ona także wymiar spra­wie­dli­wo­ści jako arbi­tra roz­strzy­ga­ją­cego w tych spra­wach. Anta­go­ni­styczne śro­do­wi­sko sali sądo­wej, zachę­ca­jące do oskar­żeń i kontr­ar­gu­men­tów, nie jest ide­al­nym forum dla roz­strzy­ga­nia tego rodzaju zagad­nień. Sze­roko upu­blicz­niane sprawy sądowe zaciem­niają jesz­cze bar­dziej fakt, że kwe­stia "wypie­ra­nych wspo­mnień" doty­czy względ­nie skrom­nego odsetka przy­pad­ków nad­użyć sek­su­al­nych (zob. roz­dział 12). Byłoby w naj­wyż­szym stop­niu nie­for­tunne, gdyby zro­zu­miała tro­ska o nie­słusz­nie obwi­nia­nych miała prze­sło­nić realne szkody wyrzą­dzane przez nad­uży­cia sek­su­alne dzieci.

Debata wokół "fał­szy­wych wspo­mnień" spo­la­ry­zo­wała jesz­cze bar­dziej sta­no­wi­ska "wie­rzą­cych" w zna­cze­nie trau­ma­tycz­nego stresu oraz "scep­ty­ków". W ogniu sporu stop­niowo nikną argu­menty naukowe i kli­niczne. Jeśli wziąć pod uwagę, że według oceny Depar­ta­mentu Spra­wie­dli­wo­ści co roku w USA około 250 tysięcy dzieci pada ofiarą nad­użyć sek­su­al­nych, ich prze­śla­dowcy mają wyraźny inte­res w zamie­ce­niu pod dywan skut­ków tych nad­użyć. Co wię­cej, żywotny inte­res w nego­wa­niu wpływu traumy na życie ludz­kie mają nie tylko prze­stępcy orga­ni­zu­jący dzie­cięcą pro­sty­tu­cję, pedo­file, gwał­ci­ciele i sprawcy nad­użyć w rodzi­nie. Korzy­ści z lek­ce­wa­że­nia skut­ków traumy odno­szą także potężne insty­tu­cje, takie jak kom­pa­nie ubez­pie­cze­niowe oraz siły zbrojne, dla któ­rych stawką są ogromne sumy pie­niężne łożone na wypłatę odszko­do­wań. Nie­stety, ten wie­lo­stronny nacisk na nego­wa­nie skut­ków traumy jest tak silny, lęk przed utratą korzy­ści tak głę­boki, a ludzka potrzeba znaj­do­wa­nia kon­kret­nych osób lub orga­ni­za­cji, które można obwi­nić o swoje nie­do­ma­ga­nia, tak powszechna, że wąt­pliwe, by owa debata miała kie­dy­kol­wiek prze­bie­gać z sza­cun­kiem dla fak­tów.

Społeczne dziedzictwo traumy

Jak zauwa­ży­li­śmy wcze­śniej, ofiary czę­sto tkwią w pułapce cią­głego odtwa­rza­nia trau­ma­tycz­nej prze­szło­ści. Tę kom­pul­sję powta­rza­nia obra­zowo ilu­strują ofiary nad­użyć sek­su­al­nych z dzie­ciń­stwa, opi­sane przez Klu­fta (1991) jako bez­bronny mate­riał do dal­szych nad­użyć. Wiele jed­no­stek po trau­mie orga­ni­zuje swoje życie wokół pod­sta­wo­wego kon­fliktu mię­dzy lękiem przed ponowną wik­ty­mi­za­cją a potrzebą zewnętrz­nej ochrony. Te lęki i ocze­ki­wa­nia mogą pro­wo­ko­wać gniewne, lek­ce­wa­żące, a nawet otwar­cie sady­styczne reak­cje pro­fe­sjo­na­li­stów, do któ­rych ofiary zwra­cają się po zadość­uczy­nie­nie i ochronę. Demon­stro­wa­nie przez nie skraj­nego poczu­cia bez­sil­no­ści albo sil­nej agre­sji to praw­do­po­dob­nie sku­tek powta­rza­ją­cej się wciąż od nowa wik­ty­mi­za­cji. Takie emo­cjo­nalne napię­cie pomię­dzy empa­tią, wście­kło­ścią i bez­sil­no­ścią spra­wia, że dla spe­cja­li­stów, któ­rym powie­rza się opiekę nad ludźmi po trau­mie, praca z nimi jest skraj­nie wyczer­pu­jąca. Pro­fe­sjo­na­li­ści nazbyt łatwo przyj­mują rów­nież rolę ratow­ni­ków lub prze­śla­dow­ców, co w obu wypad­kach zmie­rza do odświe­że­nia traumy (zob. roz­dział 9). Rela­cja z ofiarą traumy wymaga od tera­peuty cią­głego zacho­wy­wa­nia świa­do­mo­ści wła­snych subiek­tyw­nych reak­cji oraz potrzeby bro­nie­nia się przed tre­ściami prze­ka­zy­wa­nymi przez pacjenta, które mogą doty­czyć naj­mrocz­niej­szych stron rze­czy­wi­sto­ści.

Nasta­wie­nie do ofiary i reak­cje na jej postawę w dużym stop­niu są kształ­to­wane przez insty­tu­cje spo­łeczne. Na przy­kład sys­tem prawny odgrywa ważną sym­bo­liczną i prak­tyczną rolę w kana­li­zo­wa­niu agre­syw­nych impul­sów. W każ­dym spo­łe­czeń­stwie prawo karne sta­nowi główny hamu­lec dla prze­mocy, wik­ty­mi­za­cji i samo­wol­nej zemsty. Odbie­ra­jąc prawo do zemsty poszcze­gól­nym oby­wa­te­lom, stwa­rza sys­tem kon­tro­lo­wa­nej zemsty i upo­ko­rze­nia prze­śla­dow­ców, zapo­bie­ga­jąc kon­flik­tom w spo­łe­czeń­stwie. Cier­pie­nia ofiar powinny być powstrzy­my­wane w podobny spo­sób, w jaki sys­tem prawny powstrzy­muje prze­moc i zemstę. Wyzwa­niem dla każ­dego cywi­li­zo­wa­nego spo­łe­czeń­stwa jest eli­mi­no­wa­nie aktów prze­mocy, cier­pie­nia i depry­wa­cji, roz­cią­ga­nie nad dziećmi ochron­nego para­sola, pod któ­rym mogą dora­stać, nie zazna­jąc krzywd, zapew­nie­nie, by ofiary zna­la­zły zadość­uczy­nie­nie za swoje cier­pie­nia i by nikt nie czuł się bez­silny.

Oprócz sądów oraz służb medycz­nych i socjal­nych także inne spo­łeczne struk­tury i zwy­czaje odgry­wają istotną rolę, poma­ga­jąc ludziom odnaj­do­wać sens w swoim gnie­wie i poni­że­niu. Cere­mo­nie, takie jak Dzień Pamięci Wojny Wiet­nam­skiej w Waszyng­to­nie czy Yad Vashem -?wspo­mnie­nie Holo­cau­stu w Jero­zo­li­mie, zapew­niają czas i miej­sce, w któ­rym ludzie mogą wyjść poza swoje poczu­cie bez­sil­no­ści. Socjalną trans­for­ma­cję traumy uosa­biają także ludzie, któ­rzy potra­fią prze­kro­czyć swój gniew i pra­gnie­nie odwetu w obli­czu cier­pie­nia i opre­sji. Mar­tin Luther King i Mahatma Gan­dhi to dwa współ­cze­sne przy­kłady jed­no­stek, które prze­szły do porządku nad oso­bi­stym cier­pie­niem, by zająć się cier­pie­niem ogółu.

Zemsta, spra­wie­dli­wość i sens życia od sta­ro­żyt­no­ści nale­żały do naj­waż­niej­szych pro­ble­mów roz­wa­ża­nych przez ludzi. Około 2500 lat temu dra­ma­turg Ajschy­los (458 p.n.e./1977) kwe­stię kon­tro­lo­wa­nia przez spo­łecz­ność potrau­ma­tycz­nej wście­kło­ści i pra­gnie­nia zemsty uczy­nił głów­nym tema­tem swo­jej wiel­kiej try­lo­gii Ore­steja, w któ­rej pry­mi­tywne reguły zemsty zamie­niają się w końcu w reguły spra­wie­dli­wo­ści spo­łecz­nej. W tra­ge­dii tej Ore­stes, który jest zarówno ofiarą (swo­jej matki, która zamor­do­wała ojca), jak i prze­śla­dowcą (zabi­ja­ją­cym ją w akcie zemsty), potrafi zapa­no­wać nad drę­czą­cymi wspo­mnie­niami tych czy­nów, pod­po­rząd­ko­wu­jąc się zasa­dom -?mają­cym na celu ska­na­li­zo­wa­nie śle­pych sił "nie­ludz­kiego trak­to­wa­nia ludzi przez ludzi".

Pod­po­rząd­ko­wa­nie impul­sów zemsty arbi­tra­żowi prawa, usta­no­wie­nie wspól­nych sym­boli i upa­mięt­nień, stwo­rze­nie insty­tu­cji odpo­wie­dzial­nych za bez­pie­czeń­stwo spo­łeczne, hono­ro­wa­nie ludzi będą­cych sym­bo­lem pra­wo­ści i iden­ty­fi­ko­wa­nie się z nimi -?wszystko to sta­nowi poważne zada­nie dla spo­łe­czeństw nace­cho­wa­nych opre­sją i bru­tal­no­ścią. Oby­wa­tele państw, które nie­dawno zrzu­ciły tota­li­tarną wła­dzę, takich jak kraje Europy Wschod­niej i dawne repu­bliki Związku Sowiec­kiego, muszą w warun­kach rosną­cej wol­no­ści poli­tycz­nej szu­kać nowych spo­so­bów pano­wa­nia nad efek­tami daw­nych traum. W spo­łe­czeństwie tota­li­tar­nym głów­nym instru­men­tem kon­troli spo­łecznej była sys­te­ma­tyczna bru­ta­li­za­cja sto­sun­ków mię­dzy­ludz­kich. Wła­dze pań­stwowe z powo­dze­niem pod­po­rząd­ko­wy­wały sobie oby­wa­teli, któ­rzy sku­piali się na roz­pa­mię­ty­wa­niu prze­ży­tego stra­chu i dozna­nych krzywd, zamiast aktyw­nie kształ­to­wać swoje życie. Oce­nia się, że w Związku Sowiec­kim zamor­do­wano od 20 do 60 milio­nów wła­snych oby­wa­teli. Ludzie, któ­rzy prze­żyli Gułag, i bli­scy tych, któ­rzy stra­cili życie, nie mieli prawa mówić o swo­ich krzyw­dach ani cele­bro­wać żałoby. Dzieci dono­siły na swo­ich ojców, a kobiety zawie­rały nowe mał­żeń­stwa, nie zna­jąc losu swo­ich mężów, któ­rzy tra­fili do obo­zów pracy (Rem­nick 1993).

Z powyż­szych fak­tów rodzą się liczne ważne pyta­nia. W jaki spo­sób wspo­mnie­nia bru­tal­no­ści i okru­cień­stwa trwają na pozio­mie spo­łecz­nym? Jak wpływa to na ludzką lojal­ność, oso­bi­ste i spo­łeczne odda­nie, wiarę w sens poświę­ce­nia dla wspól­nego dobra, wiarę w spra­wie­dli­wość, goto­wość do prze­ka­zy­wa­nia decy­zji w ręce wybra­nych przed­sta­wi­cieli, prze­ko­na­nie o sen­sie reguł spo­łecz­nych i praw? Nie­raz w histo­rii wspól­nie prze­ży­wane traumy sprzy­jały powsta­wa­niu bar­dzo zwar­tych grup wytwa­rza­ją­cych u swo­ich człon­ków para­no­idalne prze­świad­cze­nie, że za wszel­kie nie­dole wspól­noty są odpo­wie­dzialni "out­si­de­rzy", odgry­wa­jący rolę kozłów ofiar­nych. Z cza­sem tego rodzaju pry­mi­tywne formy orga­ni­za­cji kon­sty­tu­owały jądro struk­tury spo­łecznej, dając poczu­cie wspól­nego cier­pie­nia. Nie­stety, ceną za stwo­rze­nie takiej wspól­noty w cier­pie­niu oka­zy­wała się czę­sto wspól­nota nie­na­wi­ści i goto­wość do zemsty. Jeśli idzie o obecne prze­miany poli­tyczne w kra­jach uwal­nia­ją­cych się od tota­li­ta­ry­zmu, fascy­nu­jące będzie obser­wo­wa­nie, czy neo­dar­wi­ni­styczna wiara w siły rynku, owo­cu­jąca zaan­ga­żo­wa­niem jed­no­stek w indy­wi­du­alne gro­ma­dze­nie dóbr, zdoła zastą­pić zwy­cza­jową trans­for­ma­cję minio­nych cier­pień w dąże­nie do zemsty. Będzie to zna­mienne, jeśli pęd do aku­mu­la­cji kapi­tału prze­zwy­cięży pra­gnie­nie zemsty za dawne krzywdy.

Funk­cja spo­łecz­nej nega­cji prze­szło­ści wymaga lep­szego zro­zu­mie­nia. Czy to na przy­kład przy­pa­dek, że wkrótce po tym, jak Michaił Gor­ba­czow ujaw­nił swoją rodzinną histo­rię traumy pod pano­wa­niem komu­ni­stycz­nego reżimu, został on odsu­nięty od wła­dzy? Klu­czowe jest pyta­nie, czy publiczne przy­ję­cie do wia­do­mo­ści i upra­wo­moc­nie­nie oso­bi­stych cier­pień jed­no­stek w takich miej­scach jak Rwanda, Bośnia, Liban, Kam­bo­dża czy slumsy wiel­kich miast w USA może być sku­tecz­nym spo­so­bem na pro­mo­wa­nie zbio­ro­wego zaufa­nia, empa­tii i odpo­wie­dzial­no­ści. Czy jed­nostki i spo­łecz­no­ści potra­fią sta­wić czoło kosz­mar­nej praw­dzie o swo­jej prze­szło­ści, jeśli ich pod­sta­wowe życiowe potrzeby nie są zaspo­ko­jone? Jak rozu­mieć fakt, że poko­nane, ale spraw­nie odbu­do­wane Niemcy potrze­bo­wały ponad czter­dzie­stu lat, zanim mogły publicz­nie zmie­rzyć się ze swoją trau­ma­tyczną histo­rią, a Japo­nia, odno­sząca co naj­mniej rów­nie duże suk­cesy w odbu­do­wie, trwa na­dal przy spo­łecz­nej nega­cji prze­szło­ści -?ponad pół wieku po zakoń­cze­niu II wojny świa­to­wej (Buruma 1994)?

Spo­łe­czeń­stwa nie­kiedy potra­fią w jakiś spo­sób wyrwać się z cyklu wik­ty­mi­za­cji i odwetu. Przy­kła­dowo w póź­nym śre­dnio­wie­czu odse­tek mor­derstw w euro­pej­skich mia­stach był wyż­szy niż w dzi­siej­szych metro­po­liach USA. Jakie pro­cesy pozwo­liły tym spo­łecz­no­ściom przy­wró­cić spój­ność spo­łeczną i wiarę, że wła­dze dzia­łają dla dobra rzą­dzo­nych? Dla­czego roz­miary prze­mocy w Lon­dy­nie zmniej­szyły się tak rady­kal­nie pomię­dzy epoką Dic­kensa a latami po I woj­nie świa­to­wej? Dla­czego narody Nie­miec i Japo­nii nie odtwo­rzyły na pozio­mie spo­łecz­nym swo­jej traumy po II woj­nie świa­to­wej? Nie­wy­klu­czone, że do tego ozdro­wie­nia przy­czy­niła się stwo­rzona przez zimną wojnę moż­li­wość prze­rzu­ce­nia winy za trau­ma­tyczną prze­szłość na bie­żą­cego wroga, czego przy­kła­dem było obcią­ża­nie dzie­dzic­twem faszy­zmu Nie­miec Wschod­nich przez Niemcy Zachod­nie i vice versa. Czy ofi­cjalne nego­wa­nie wpływu II wojny świa­to­wej na te spo­łe­czeń­stwa pomo­gło im w ich nie­by­wa­łym odro­dze­niu eko­no­micz­nym? Jaką cenę zapła­ciły cier­piące jed­nostki za mil­cze­nie o ich bólu? Czy ludzie mogą odrzu­cić oso­bi­ste poczu­cie krzywdy, kiedy mają poczu­cie udziału w umo­wie spo­łecz­nej? Więk­szość zbio­ro­wych naro­do­wych mitów sku­pia się na walce z zewnętrzną opre­sją i poświę­ce­niu boha­te­rów. Czy do efek­tyw­nego funk­cjo­no­wa­nia narody potrze­bują wspól­nej histo­rii traumy kształ­tu­ją­cej poczu­cie wspól­noty, która z kolei daje oby­wa­te­lom poczu­cie przy­na­leż­no­ści i bez­pie­czeń­stwa?

Trauma a media informacyjne

Media infor­ma­cyjne decy­du­jąco wpły­wają na sto­su­nek spo­łecz­no­ści do strau­ma­ty­zo­wa­nych jed­no­stek. Są pierw­szym dostawcą trau­ma­tycz­nych wia­do­mo­ści i od nich zależy, czy ofiary spo­tkają się ze współ­czu­ciem i zro­zu­mie­niem, czy z pogardą i lek­ce­wa­że­niem. Z dale­kich od jasno­ści powo­dów ludzie zawsze zdają się mieć nie­za­spo­ko­jony ape­tyt na histo­rie o trau­mach, jak długo doty­czą innych i nie wyma­gają czyn­nego oka­zy­wa­nia współ­czu­cia ofia­rom. Kiedy jed­nak współ­czu­cia się od nich żąda, jak po wiel­kich trzę­sie­niach ziemi i innych kata­stro­fach natu­ral­nych, publiczne wspar­cie pły­nie rzeką. Wraz z roz­wo­jem tech­niki sate­li­tar­nej moż­liwe stało się uzu­peł­nie­nie nie­do­boru lokal­nych trau­ma­tycz­nych wie­ści histo­riami o okrop­no­ściach mają­cych miej­sce w Sri Lance, Rwan­dzie czy Bośni, które są wpro­wa­dzane do naszych salo­nów z takim reali­zmem, z jakim tele­wi­dzo­wie mogliby podzi­wiać wyda­rze­nia spor­towe na miej­sco­wym sta­dio­nie. Skutki tego codzien­nego wyboru poka­zy­wa­nych bez­na­mięt­nie i ste­reo­ty­powo nie­szczę­śli­wych wypad­ków, prze­stępstw i kata­strof są dotąd słabo zba­dane, lecz nie ulega wąt­pli­wo­ści, że stę­pia to naszą wraż­li­wość i try­wia­li­zuje oglą­dane cier­pie­nia.

Media mogą także nie­kiedy mieć bar­dzo pozy­tywny wpływ na ludzką świa­do­mość i wraż­li­wość. Pod­czas wojny wiet­nam­skiej repor­taże tele­wi­zyjne dostar­czały wyol­brzy­mio­nego obrazu nie­szczęść i okrop­no­ści wojny, co pozwo­liło oby­wa­te­lom Sta­nów Zjed­no­czo­nych wyjść poza abs­trak­cyjne zasady patrio­ty­zmu i zmie­rzyć się z okrutną rze­czy­wi­sto­ścią. Te obrazy wal­nie przy­czy­niły się do zmiany publicz­nej opi­nii o woj­nie. Tele­wi­zja może jed­nak rów­nie łatwo two­rzyć wizje eks­cy­tu­jące i sur­re­ali­styczne. Na przy­kład uży­cie "inte­li­gent­nych", ste­ro­wa­nych lase­rem bomb pod­czas wojny w Zatoce spra­wiło, że star­cia zbrojne zaczęły przy­po­mi­nać bar­dziej grę kom­pu­te­rową niż roz­myślne i masowe zabi­ja­nie ludzi. Te obrazy z powo­dze­niem wzbu­dzały eks­cy­ta­cję i pogodny nastrój widzów, do któ­rych nie docie­rał strach doświad­czany przez pilo­tów prze­bi­ja­ją­cych się przez obronę prze­ciw­lot­ni­czą prze­ciw­nika, a także o wiele więk­szy strach miliona bez­i­mien­nych żoł­nie­rzy irac­kich pod­da­wa­nych nie­ustan­nemu bez­li­to­snemu bom­bar­do­wa­niu.

Te zapo­śred­ni­czone emo­cje dawały powierz­chowny obraz rze­czy­wi­sto­ści. Więk­szość obra­zów tele­wi­zyj­nych prze­śli­zguje się tylko po bez­po­śred­nim dzia­ła­niu traumy na jej ofiary, a nie daje żad­nego wyobra­że­nia, jakie mogą być jej dłu­go­fa­lowe skutki. Zapo­zna­nie się z odro­czo­nymi efek­tami traumy wyma­ga­łoby trwa­łego zain­te­re­so­wa­nia, a to prze­kra­cza zakres uwagi więk­szo­ści widzów. Igno­ru­jąc rze­czy­wi­sty wymiar ludz­kiego cier­pie­nia, wizje te sprzy­jają akcep­to­wa­niu prze­mocy jako racjo­nal­nej metody roz­strzy­ga­nia kon­flik­tów, bez któ­rej nie można się obejść. Z pew­no­ścią budo­wa­nie świa­do­mo­ści spo­łecz­nych kosz­tów traumy i prze­mocy pomo­głoby ludziom w pozna­niu rze­czy­wi­sto­ści tych zja­wisk, a poli­ty­ków i ich zwo­len­ni­ków zmo­ty­wo­wa­łoby do stwo­rze­nia bar­dziej wyra­fi­no­wa­nych roz­wią­zań zapo­bie­ga­ją­cych tego rodzaju zacho­wa­niom.

Lekarz: obiektywny obserwator czy obrońca?

Leka­rze i bada­cze pra­cu­jący z dziećmi i doro­słymi po trau­mie nie mogą, w prze­ci­wień­stwie do mediów i opi­nii publicz­nej, pozwo­lić sobie na przej­ście do porządku nad cier­pie­niem pacjen­tów, ponie­waż mają z nimi bez­po­średni kon­takt. Nie chroni ich to jed­nak przed wykształ­ce­niem w sobie takiej samej ambi­wa­len­cji i zobo­jęt­nie­nia, z jakimi odnosi się do ofiar ogół. Acz­kol­wiek pierw­szo­pla­no­wym ich zada­niem jest zro­zu­mie­nie pacjen­tów i ich lecze­nie, to cią­gła kon­fron­ta­cja z bru­tal­nymi fak­tami życio­wymi bar­dzo utrud­nia im zacho­wa­nie nauko­wego dystansu. Praca z ludźmi po trau­mie kon­fron­tuje ich z istotą ludz­kiego cier­pie­nia, z "nie­ludz­kim trak­to­wa­niem czło­wieka przez czło­wieka" i z fun­da­men­tal­nym bra­kiem nie­win­no­ści w sto­sun­kach mię­dzy­ludz­kich. Poszcze­gólne jed­nostki, a nawet całe kul­tury stwa­rzają sobie wyra­fi­no­wane mecha­ni­zmy obronne, by utrzy­mać tę nagą rze­czy­wi­stość poza świa­do­mo­ścią.

Prak­tyki medycz­nej i psy­cho­lo­gicz­nej nie da się ode­rwać od kon­tek­stu kul­tu­ro­wego, w któ­rym jest pro­wa­dzona. Skon­fron­to­wani z taką ilo­ścią cier­pie­nia przed­sta­wi­ciele zawo­dów medycz­nych mogą z jesz­cze więk­szą nie­chę­cią przyj­mo­wać do wia­do­mo­ści oddzia­ły­wa­nie traumy na ludz­kie życie niż inni spe­cja­li­ści. Psy­chia­tria woj­skowa, zatrud­nia­jąca pod­czas dwu­dzie­sto­wiecz­nych wojen i w okre­sach powo­jen­nych wielką liczbę psy­chia­trów, uwi­docz­nia nie­które dyle­maty, z jakimi mają do czy­nie­nia leka­rze zaj­mu­jący się jed­nost­kami po trau­mie. Dzia­ła­jąc w orga­ni­za­cji woj­sko­wej, muszą powstrzy­my­wać się od oka­zy­wa­nia empa­tii poszcze­gól­nym żoł­nie­rzom ze względu na swój obo­wią­zek pod­trzy­my­wa­nia siły bojo­wej. Przed woj­sko­wymi psy­chia­trami staje więc nie­zwy­kle trudny do roz­strzy­gnię­cia dyle­mat etyczny, kiedy muszą decy­do­wać, czy dany żoł­nierz jest zdatny do walki, a więc nara­żony na utratę życia. Wobec takich dyle­matów kwe­stię cier­pie­nia łatwo jest zre­du­ko­wać do pro­stych dia­gnoz w rodzaju: "nie­zdolny do przy­ję­cia odpo­wie­dzial­no­ści" albo "tchórz­liwy". Na przy­kład pod­czas I wojny świa­to­wej żoł­nierzy, któ­rzy zała­my­wali się w obli­czu skraj­nego nie­bez­pie­czeń­stwa śmierci lub ran, okre­ślano jako "ułom­nych moral­nie".

Nawet w cza­sach poko­jo­wych leka­rze mie­wają tego rodzaju kon­flikty inte­re­sów -?pomię­dzy lojal­no­ścią wobec pacjen­tów z jed­nej strony, a wobec szpi­tali oraz firm ubez­pie­cze­nio­wych, które pono­szą koszty pomocy cho­rym i odszko­do­wań, z dru­giej. Pomię­dzy oso­bi­stym doświad­cze­niem ofiar a spo­so­bem postrze­ga­nia ich traumy przez leka­rzy i innych pra­cow­ni­ków służby zdro­wia (nie wyłą­cza­jąc także praw­ni­ków i zarząd­ców fun­du­szy ren­to­wych) ist­nieje zasad­ni­cza roz­bież­ność. Od pro­fe­sjo­na­li­stów nie można ocze­ki­wać, że staną się akty­wi­stami poli­tycz­nymi. Ale jak powinni reago­wać, kiedy mają do czy­nie­nia z nad­uży­wa­niem sek­su­al­nym dziecka lub prze­mocą domową, a brak insty­tu­cji, która prze­ję­łaby za to odpo­wie­dzial­ność, ani jakich­kol­wiek reguł postę­po­wa­nia w takich wypad­kach? Bez wąt­pie­nia obawa przed uwi­kła­niem się w "kło­poty innych ludzi" sta­nowi pod­stawę tra­dy­cyj­nych nie­po­wo­dzeń medy­cyny w ogól­no­ści, a psy­chia­trii w szcze­gól­no­ści, gdy idzie o roz­po­zna­nie kon­se­kwen­cji nad­użyć z dzie­ciń­stwa i zara­dze­nie im. Osta­tecz­nie leka­rze i psy­cho­lo­go­wie nie są szko­leni do roli dzia­ła­czy spo­łecz­nych ani do kon­fron­to­wa­nia ilu­zji na temat war­to­ści rodzin­nych z mroczną stroną ludz­kich postaw. Czy pro­fe­sjo­na­li­sta mógłby wyko­ny­wać swój zawód, gdyby nie potra­fił zdy­stan­so­wać się od cier­pie­nia innych ludzi i ustrzec się od styg­ma­ty­zo­wa­nia i potę­pia­nia ofiar? Jeśli spe­cja­li­ści mają zapew­nić sku­teczną inter­wen­cję i lecze­nie, muszą w jakiś spo­sób usto­sun­ko­wać się do tych uczuć i postaw. Sku­teczna tera­pia jest nie­moż­liwa, jeśli nie przyj­mie się do wia­do­mo­ści realiów traumy, a osoby postronne nie pora­dzą sobie jakoś z wła­sną odrazą do kon­taktu z tą rze­czy­wi­sto­ścią.

Zakończenie

Wpływ cier­pie­nia ofiar na obser­wa­to­rów utrud­nia zacho­wa­nie obiek­tyw­nego nasta­wie­nia do kon­se­kwen­cji traumy. Żeby jed­nak w pełni zro­zu­mieć, jaki wpływ wywiera trauma na psy­chiczną i bio­lo­giczną kon­dy­cję czło­wieka, a następ­nie okre­ślić, jakie środki mogą zapew­nić sku­teczne lecze­nie, nie­zbędne jest rygo­ry­styczne sto­so­wa­nie metod nauko­wych, pozwa­la­ją­cych prze­kształ­cić subiek­tywne dozna­nia w dane empi­ryczne. Cho­ciaż podej­ście naukowe stwa­rza ryzyko zama­za­nia oso­bi­stego doświad­cze­nia traumy i utraty per­spek­tywy cier­pie­nia, które prze­cież jest wła­ści­wym przed­mio­tem bada­nia, to skru­pu­latne obser­wo­wa­nie poszcze­gól­nych ele­men­tów ludz­kich reak­cji na traumę powinno pozwo­lić nam na prze­ana­li­zo­wa­nie tego doświad­cze­nia w cało­ści, a zatem zapla­no­wa­nie sku­tecz­nych metod lecze­nia. Pomimo poja­wia­ją­cych się spo­ra­dycz­nie w ciągu minio­nych stu lat twier­dzeń negu­ją­cych wpływ traumy na umysł i ciało czło­wieka (zob. roz­dział 3) obiek­tywne wyniki badań przy­czy­nią się być może do kształ­to­wa­nia pozy­tyw­nego nasta­wie­nia spo­łecz­no­ści do ofiar. Jak odno­to­wał Freud (który nie zawsze zacho­wy­wał wier­ność wła­snym sen­ten­cjom), "głos roz­sądku może być cichy, ale jest uparty".

Główne zada­nie powie­rzone pro­fe­sjo­na­li­stom to wytwo­rze­nie poczu­cia kon­troli i prze­wi­dy­wal­no­ści, a zatem osła­nia­nie spo­łecz­no­ści przed nad­mier­nym wpły­wem tra­gicz­nych aspek­tów egzy­sten­cji. Sfor­mu­ło­wa­nie kry­te­riów dia­gno­stycz­nych daje wra­że­nie porządku, a więc ochrony przed tym, co dziwne i irra­cjo­nalne, ale nie­ko­niecz­nie jest naj­lep­szą drogą do uśmie­rza­nia cier­pień. Tera­peuci twier­dzący, że do lecze­nia ofiar traumy wystar­czą stan­dar­dowe pro­ce­dury, stwa­rzają nie­bez­pie­czeń­stwo umniej­sza­nia powo­do­wa­nych przez nią zabu­rzeń oso­bi­stych, spo­łecz­nych i bio­lo­gicz­nych. Usi­łu­jąc zacho­wać swoje poczu­cie misji w obli­czu prze­ra­ża­ją­cych realiów, nie­któ­rzy z nich skłonni są prze­ce­niać sku­tecz­ność swo­ich tera­peu­tycz­nych inter­wen­cji w napra­wia­niu szkód ponie­sio­nych przez pacjen­tów (zob. roz­dział 18).

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki