Pro­log

Mie­rząc się z traumą

Pro­log: Mie­rząc się z traumą

Nie trzeba być żoł­nie­rzem na pierw­szej linii ani uchodźcą w obo­zach Syrii czy Kongo, żeby doświad­czyć traumy. Trauma przy­da­rza się nam, naszym przy­ja­cio­łom, naszym krew­nym i sąsia­dom. Bada­nia pro­wa­dzone przez ame­ry­kań­skie CDC (Cen­ters for Dise­ase Con­trol and Pre­ven­tion - Cen­tra Kon­troli i Pre­wen­cji Cho­rób) wska­zują, że jeden na pię­ciu Ame­ry­ka­nów był w dzie­ciń­stwie mole­sto­wany sek­su­al­nie, jeden na czte­rech - bity przez rodzi­ców tak, że zosta­wały mu na ciele siniaki, a prze­moc fizyczna to stały ele­ment życia co trze­ciej pary. Jedna czwarta z nas dora­stała w rodzi­nach, w któ­rych jakiś kuzyn był alko­ho­li­kiem, a jeden na ośmiu widział na wła­sne oczy, jak bito jego matkę1.

My, ludzie, jeste­śmy gatun­kiem nie­zwy­kle odpor­nym. Od nie­pa­mięt­nych cza­sów odra­dza­li­śmy się z bez­li­to­snych wojen, nie­zli­czo­nych kata­strof (zarówno natu­ral­nych, jak i wywo­ła­nych przez czło­wieka), nie licząc codzien­nych gwał­tów i zdrad. Ale trau­ma­tyczne doświad­cze­nia zosta­wiają ślad, czy to na wielką skalę (w naszej histo­rii i kul­tu­rze), czy też w naszym wła­snym ogródku - odci­skają piętno na naszych rodzi­nach, a mroczne sekrety nie­po­strze­że­nie prze­cho­dzą z poko­le­nia na poko­le­nie. Ślady zostają też w naszych umy­słach, zmie­niają nasze emo­cje, wpły­wają na zdol­ność do odczu­wa­nia rado­ści i wcho­dze­nia w rela­cje intymne, a nawet na bio­lo­gię i układ odpor­no­ściowy.

Trauma dotyka nie tylko tych, któ­rzy jej bez­po­śred­nio doświad­czyli, ale i wszyst­kich wokół. Żoł­nie­rze wra­ca­jący z walk do domów mogą prze­ra­żać swoje rodziny wybu­chami gniewu i emo­cjo­nalną nie­obec­no­ścią. Żony męż­czyzn cier­pią­cych na stres poura­zowy (PTSD - Post­trau­ma­tic Stress Disor­der) zwy­kle wpa­dają w depre­sję, a dzieci matek z depre­sją czę­ściej wzra­stają w atmos­fe­rze nie­pew­no­ści i nie­po­koju. Warto pod­kre­ślić, że wiele osób, które w dzie­ciń­stwie były dotknięte prze­mocą domową, ma trud­no­ści w nawią­za­niu trwa­łych, opar­tych na zaufa­niu rela­cji.

Trauma to z defi­ni­cji coś nie do znie­sie­nia i nie do zaak­cep­to­wa­nia. Więk­szość ofiar gwałtu, żoł­nie­rzy fron­to­wych i mole­sto­wa­nych dzieci, nie jest w sta­nie myśleć o trau­ma­tycz­nych doświad­cze­niach, stara się wyprzeć je ze świa­do­mo­ści i żyć dalej, zacho­wu­jąc się tak, jakby to się ni­gdy nie stało. Tyle że "nor­malne" funk­cjo­no­wa­nie dla kogoś, kto nosi w sobie pamięć takiego hor­roru i wstyd wyni­ka­jący z total­nej bez­sil­no­ści i bez­bron­no­ści, wymaga wydat­ko­wa­nia nie­wia­ry­god­nej ilo­ści ener­gii. Każdy chciałby na zawsze zosta­wić traumę za sobą, ale odpo­wie­dzialna za prze­trwa­nie część naszego mózgu nie jest zbyt sku­teczna w blo­ko­wa­niu dostępu do prze­ra­ża­ją­cych wspo­mnień. Bywa, że nawet po wielu latach wystar­czy cień zagro­że­nia, by wszystko wró­ciło, a uszko­dzone nie­gdyś obwody w mózgu zaczęły ponow­nie wydzie­lać ogromne ilo­ści hor­mo­nów stresu. Stają się one źró­dłem nega­tyw­nych emo­cji, sil­nych reak­cji fizycz­nych oraz impul­syw­nych i agre­syw­nych zacho­wań. Takie postrau­ma­tyczne reak­cje wydają się nie­zro­zu­miałe, a jed­no­cze­śnie są nie do opa­no­wa­nia. Ludzie, któ­rzy prze­żyli traumę, czę­sto czują, że zupeł­nie nie mają nad nimi kon­troli, i zaczy­nają się bać, że ni­gdy się od nich nie uwol­nią.

Pamię­tam pierw­sze doświad­cze­nie, które pchnęło mnie na medy­cynę: to letni obóz, na któ­rym byłem jako czter­na­sto­la­tek. Mój kuzyn Michał przez całą noc nie dał mi spać, wyja­śnia­jąc skom­pli­ko­wane mecha­ni­zmy pracy nerek. Opo­wia­dał, jak wyda­lają z orga­ni­zmu wszyst­kie ścieki, a potem odzy­skują związki che­miczne, nie­zbędne, żeby utrzy­mać orga­nizm w rów­no­wa­dze. Jego opo­wie­ści o funk­cjo­no­wa­niu ciała naprawdę mnie zadzi­wiły. Długo potem, na każ­dym eta­pie mojej medycz­nej edu­ka­cji, czy to na chi­rur­gii, czy na pedia­trii albo kar­dio­lo­gii, oczy­wi­stym było dla mnie, że klu­czem do wyle­cze­nia pacjenta jest zro­zu­mie­nie zasad dzia­ła­nia ludz­kiego orga­ni­zmu. Dopiero kiedy zaczą­łem staż na psy­chia­trii, dostrze­głem, jak ogromna jest prze­paść mię­dzy nie­praw­do­po­dobną zło­żo­no­ścią umy­słu, mno­go­ścią inte­rak­cji i powią­zań mię­dzy ludźmi a tym, jak mało psy­chia­trzy wie­dzą o przy­czy­nach pro­ble­mów, które leczą. Czy kie­dy­kol­wiek będziemy wie­dzieć o mózgach, umy­słach i miło­ści tyle, ile wiemy o innych ukła­dach two­rzą­cych nasz orga­nizm?

Wciąż dzielą nas lata od osią­gnię­cia takiego poziomu zro­zu­mie­nia, ale dzięki trzem cał­kiem nowym dzie­dzi­nom nauki mamy do czy­nie­nia ze swo­istą eks­plo­zją wie­dzy na temat skut­ków traumy. Te nowe dys­cy­pliny to neu­ro­nauka, czyli bada­nia tego, w jaki spo­sób w mózgu zacho­dzą pro­cesy myślowe; psy­cho­pa­to­lo­gia roz­wo­jowa, czyli bada­nia wpływu przy­krych doświad­czeń na roz­wój mózgu i umy­słu; i wresz­cie neu­ro­bio­lo­gia inter­per­so­nalna - bada­jąca, w jaki spo­sób nasze zacho­wa­nia wpły­wają na emo­cje, fizjo­lo­gię i stan umy­słu ludzi wokół nas.

Wyniki prac pro­wa­dzo­nych w ramach tych dys­cy­plin ujaw­niły, że wsku­tek traumy docho­dzi do rze­czy­wi­stych, fizjo­lo­gicz­nych zmian, w tym do reka­li­bra­cji układu ostrze­gaw­czego mózgu, wzro­stu aktyw­no­ści hor­mo­nów stresu i zmian w ukła­dzie odsie­wa­ją­cym infor­ma­cje istotne od nie­istot­nych. Wiemy, że trauma uszka­dza obszar, który prze­ka­zuje fizyczne, głę­boko wdru­ko­wane odczu­cie, że jeste­śmy żywi. Zmiany wyja­śniają, dla­czego osoby po prze­by­tej trau­mie stają się nad­mier­nie wyczu­lone na zagro­że­nia kosz­tem spon­ta­nicz­nego zaan­ga­żo­wa­nia w codzienne aktyw­no­ści. Poma­gają też zro­zu­mieć, dla­czego strau­ma­ty­zo­wane osoby tak czę­sto powta­rzają te same zacho­wa­nia i tak trudno im uczyć się na błę­dach. Wiemy dziś, że ich postę­po­wa­nie to nie sku­tek moral­nego upadku, oznaka braku sil­nej woli czy efekt złego cha­rak­teru - to wynik rze­czy­wi­stych, fizjo­lo­gicz­nych zmian, jakie zaszły w prze­szło­ści w ich mózgu.

Ogromny przy­rost wie­dzy o pod­sta­wo­wych pro­ce­sach leżą­cych u źró­deł traumy otwo­rzył też nowe moż­li­wo­ści łago­dze­nia, a nawet odwra­ca­nia skut­ków zaist­nia­łych uszko­dzeń. Potra­fimy dziś two­rzyć metody i wyko­rzy­sty­wać w prak­tyce natu­ralną pla­stycz­ność ludz­kiego mózgu, żeby poma­gać oso­bom z doświad­cze­niem traumy zako­twi­czyć się w teraź­niej­szo­ści, pozwo­lić im odczuć, że żyją tu i teraz, i dać moż­li­wość pój­ścia naprzód. Pro­wa­dzą do tego trzy drogi: 1) odgórna, pole­ga­jąca na roz­mo­wie, nawią­za­niu lub odbu­do­wie więzi z innymi oraz pozna­niu i zro­zu­mie­niu, co dzieje się z nami, gdy "prze­ra­biamy" w sobie wspo­mnie­nia trau­ma­tycz­nych prze­żyć; 2) medyczna, w któ­rej dzięki lekom blo­ku­jemy nie­pra­wi­dłowe reak­cje alar­mowe lub wyko­rzy­stu­jemy inne tech­niki zmie­nia­jące spo­sób zor­ga­ni­zo­wa­nia infor­ma­cji w mózgu; i wresz­cie 3) oddolna: poprzez doświad­cza­nie uczuć prze­ciw­nych do nie­zwy­kle sil­nie, do głębi odczu­wa­nych nie­mocy, wście­kło­ści czy bez­rad­no­ści, spo­wo­do­wa­nych traumą. Która z tych dróg jest naj­lep­sza dla kon­kret­nego czło­wieka, to już kwe­stia do spraw­dze­nia. Więk­szość osób, z któ­rymi pra­co­wa­łem, wyma­gała ich łącze­nia.

To wła­śnie było tre­ścią mej pracy. W moich wysił­kach poma­gali mi kole­dzy i stu­denci z Ośrodka Traumy, który zało­ży­łem trzy­dzie­ści lat temu. Wspól­nie leczy­li­śmy tysiące pacjen­tów, zarówno dzieci, jak i doro­słych: ofiary mole­sto­wa­nia, klęsk żywio­ło­wych, wojen, wypad­ków dro­go­wych i han­dlu ludźmi; osoby, które doświad­czyły agre­sji ze strony obcych i ze strony naj­bliż­szych. Od początku dzia­łal­no­ści szcze­gó­łowo oma­wia­li­śmy wszyst­kich naszych pacjen­tów na coty­go­dnio­wych spo­tka­niach zespołu tera­peu­tycz­nego i dokład­nie kon­tro­lo­wa­li­śmy, jak sku­teczne są dla każ­dego z nich poszcze­gólne formy tera­pii. Naszym pod­sta­wo­wym celem była zawsze pomoc zgła­sza­ją­cym się do nas dzie­ciom i doro­słym, ale od początku zaan­ga­żo­wa­li­śmy się rów­nież w bada­nia nad skut­kami trau­ma­tycz­nego stresu w róż­nych popu­la­cjach i nad okre­śle­niem, jakie rodzaje tera­pii są naj­lep­sze w kon­kret­nych przy­pad­kach. Otrzy­my­wa­li­śmy wspar­cie finan­sowe z Natio­nal Insti­tute of Men­tal Health (Naro­do­wego Cen­trum Zdro­wia Psy­chicz­nego), Natio­nal Cen­ter for Com­ple­men­tary and Alter­na­tive Medi­cine (Naro­do­wego Cen­trum Medy­cyny Kom­ple­men­tar­nej i Alter­na­tyw­nej), Cen­ters for Dise­ase Con­trol (Cen­trów Kon­troli Cho­rób) oraz z sze­regu pry­wat­nych fun­da­cji. Dzięki temu mogli­śmy badać sku­tecz­ność roz­ma­itych postaci lecze­nia, od farmakotera­pii, przez roz­mowy, jogę, EMDR, po teatr i neu­ro­fe­ed­back.

Pro­blem brzmi: Jak ludzie mogą odzy­skać kon­trolę nad pozo­sta­ło­ściami traumy i ponow­nie stać się panami swo­jego życia? Roz­mowy, zro­zu­mie­nie pro­cesu i związki mię­dzy­ludz­kie są wielką pomocą, a leki mogą stłu­mić nadak­tywne układy alar­mowe. Widzimy jed­nak także, że prze­trwałe z prze­szłych doświad­czeń szlaki neu­ro­nowe można prze­kształ­cać poprzez fizyczne doświad­cze­nia bez­po­śred­nio zaprze­cza­jące bez­sil­no­ści, wście­kło­ści i zała­ma­niu, które sta­no­wią część reak­cji na traumę, i w ten spo­sób odzy­ski­wać kon­trolę nad sobą i życiem. Ja sam nie mam jakiejś ulu­bio­nej tera­pii, bo uwa­żam, że nie ma takiej, która byłaby ide­alna dla wszyst­kich. W swo­jej pracy wyko­rzy­stuję wszyst­kie, które oma­wiam w tej książce. Każda z nich może wywo­łać głę­bo­kie zmiany. Zależy to od natury kon­kret­nego pro­blemu i od samego pacjenta.

Napi­sa­łem tę książkę, żeby stała się prze­wod­ni­kiem i zapro­sze­niem do kon­fron­ta­cji z trau­ma­tyczną rze­czy­wi­sto­ścią, żeby­śmy zgłę­biali wie­dzę o tym, jak naj­le­piej z traumą sobie radzić, i żeby­śmy - jako spo­łe­czeń­stwo - anga­żo­wali się w to, by wyko­rzy­sty­wać wszel­kie posia­dane środki, jakimi można jej zapo­bie­gać.

Roz­dział 1

Lek­cja od wete­ra­nów z Wiet­namu

Sta­łem się tym, kim jestem dziś, w wieku lat dwu­na­stu, pew­nego mroź­nego i pochmur­nego, zimo­wego dnia 1975 roku. [...] To było dawno, ale to, co mówią o prze­szło­ści, to nie­prawda. [...] Gdy dziś patrzę wstecz, zdaję sobie sprawę, że spo­glą­da­łem w tę opusz­czoną alejkę przez ostat­nie dwa­dzie­ścia sześć lat.

Kha­led Hos­se­ini, The Kite Run­ner

Życie nie­któ­rych osób wydaje się pły­nąć niczym stru­mień nar­ra­cji; moje ma wiele koń­ców i począt­ków. To wła­śnie robi z tobą trauma. Prze­rywa wątek. [...] Zda­rza się, a potem życie toczy się dalej. Nikt cię na to nie przy­go­tuje.

Jes­sica Stern, Denial: A Memoir of Ter­ror

Wtorek po świą­tecz­nym week­en­dzie 4 lipca2 1978 roku był moim pierw­szym dniem pracy w bostoń­skiej kli­nice Admi­ni­stra­cji ds. Wete­ra­nów (Vete­rans Admi­ni­stra­tion - VA), gdzie byłem zatrud­niony jako psy­chia­tra. Wła­śnie wie­sza­łem na ścia­nie swego gabi­netu repro­duk­cję ulu­bio­nego obrazu Breu­gla Ślepcy pro­wa­dzący ślep­ców, gdy usły­sza­łem hałas w recep­cji, na końcu kory­ta­rza. Chwilę póź­niej w drzwiach sta­nął wielki, kudłaty chłop w popla­mio­nym, trzy­czę­ścio­wym gar­ni­tu­rze, z egzem­pla­rzem maga­zynu "Sol­dier of For­tune" pod pachą. Był tak wzbu­rzony i tak ska­co­wany, że zasta­na­wia­łem się, jak mógł­bym mu pomóc. Popro­si­łem, żeby usiadł i sam powie­dział, co mogę dla niego zro­bić.

Na imię miał Tom i dzie­sięć lat wcze­śniej słu­żył w Wiet­na­mie jako mari­nes. Ten week­end, zamiast z rodziną, spę­dził, ukry­wa­jąc się w swoim bostoń­skim biu­rze, pijąc na umór i oglą­da­jąc stare zdję­cia. Z doświad­czeń poprzed­nich lat wie­dział, że hałas, sztuczne ognie, upał i pik­nik w ogro­dzie sio­stry, w oto­cze­niu okry­tych buj­nym, wcze­sno­let­nim listo­wiem drzew - czyli wszystko, co przy­po­mi­nało mu o Wiet­na­mie - dopro­wa­dzi go do szału. A gdy się dener­wo­wał, nie chciał być z rodziną, bo bał się, że znów zacznie zacho­wy­wać się jak zwie­rzę w sto­sunku do żony i dwójki małych synów. Hałas, jaki robią dzieci, draż­nił go do tego stop­nia, że musiał ucie­kać z domu, by ich nie skrzyw­dzić. Uspo­ka­jało go wyłącz­nie zala­nie się w trupa albo nie­roz­sąd­nie szybka jazda har­leyem. Noc nie przy­no­siła uko­je­nia - ze snu budziły go kosz­mary o zasadz­kach na ryżo­wych polach Wiet­namu, gdzie zgi­nęli lub zostali ranni wszy­scy z jego plu­tonu. Nękały go też prze­ra­ża­jące wspo­mnie­nia mar­twych wiet­nam­skich dzieci. Kosz­mary były tak żywe, że bał się zasy­piać i czę­sto spę­dzał więk­szość nocy, pijąc. Ran­kiem żona zasta­wała go nie­przy­tom­nego na kana­pie i razem z chłop­cami musiała cho­dzić na palusz­kach, szy­ku­jąc dzie­cia­kom śnia­da­nie i przy­go­to­wu­jąc je do szkoły.

Opo­wie­dziaw­szy mi to wszystko, Tom dodał, że skoń­czył liceum w 1965 roku jako pry­mus. Zgod­nie z rodzinną tra­dy­cją nie­mal natych­miast zacią­gnął się do mari­nes. Jego ojciec słu­żył pod gene­ra­łem Pat­to­nem w II woj­nie świa­to­wej, a Tom ni­gdy nie bun­to­wał się prze­ciw ojcow­skim ocze­ki­wa­niom. Wyspor­to­wany, inte­li­gentny, oczy­wi­sty przy­wódca. Po zakoń­cze­niu pod­sta­wo­wego szko­le­nia czuł się silny i sku­teczny, czuł, że jest człon­kiem zespołu goto­wego na wszystko. W Wiet­na­mie szybko został dowódcą plu­tonu i miał pod swoją komendą ośmiu żoł­nie­rzy. Prze­ży­cie pod ogniem kara­bi­nów maszy­no­wych, w bło­cie i upale może dać ludziom poczu­cie, że oni i ich towa­rzy­sze są dobrzy w tym, co robią. Po zakoń­cze­niu służby Tom prze­szedł w stan spo­czynku i jedyne, o czym marzył, to zosta­wić Wiet­nam za sobą. Na pozór to wła­śnie zro­bił. Skoń­czył col­lege, a potem stu­dia praw­ni­cze, oże­nił się ze swoją szkolną miło­ścią i miał dwóch synów. Nie­po­ko­iło go jed­nak, jak trudno było mu wykrze­sać choćby iskierkę praw­dzi­wego uczu­cia dla żony, mimo że to jej listy pomo­gły mu prze­trwać w dżun­gli i nie zwa­rio­wać. Sta­rał się odgry­wać sceny z nor­mal­nego życia, mając nadzieję, że przez to uda­wa­nie zdoła ponow­nie odna­leźć daw­nego sie­bie. Gdy do mnie tra­fił, miał świet­nie pro­spe­ru­jącą kan­ce­la­rię i pod­ręcz­ni­kowo wspa­niałą rodzinę. Mimo to czuł, że nie jest nor­malny; w środku był mar­twy.

Choć Tom był pierw­szym wete­ra­nem, jakiego spo­tka­łem w swoim zawo­do­wym życiu, wiele ele­men­tów jego histo­rii nie było mi obcych. Dora­sta­łem w powo­jen­nej Holan­dii, bawiąc się w zbom­bar­do­wa­nych budyn­kach, jako syn czło­wieka, któ­rego inter­no­wano za to, że był otwar­tym prze­ciw­ni­kiem nazi­stów. Mój ojciec ni­gdy nie mówił o swo­ich wojen­nych prze­ży­ciach, ale nie­kiedy wybu­chał bez powodu nie­po­ha­mo­wa­nym gnie­wem, co wpra­wiało mnie w osłu­pie­nie. Nie rozu­mia­łem, jak czło­wiek, który codzien­nie rano, gdy reszta rodziny jesz­cze spała, cicho scho­dził po scho­dach, by modlić się i stu­dio­wać Biblię, mógł mieć takie napady wście­kło­ści. Jak ktoś, kto całe życie poświę­cił zapro­wa­dza­niu spo­łecz­nej spra­wie­dli­wo­ści, mógł być tak prze­peł­niony gnie­wem? Takie same zadzi­wia­jące wybu­chy miał mój wujek, któ­rego Japoń­czycy wzięli do nie­woli w holen­der­skich Indiach Wschod­nich (obec­nej Indo­ne­zji) i wysłali do przy­mu­so­wej pracy w Bir­mie, gdzie budo­wał słynny most na rzece Kwai. On też rzadko wspo­mi­nał wojnę i czę­sto wybu­chał nie­po­ha­mo­wa­nym gnie­wem.

Gdy słu­cha­łem Toma, zasta­na­wia­łem się, czy mój ojciec i mój wujek rów­nież mie­wali kosz­mary i nawra­ca­jące wspo­mnie­nia; czy także czuli zupełny brak łącz­no­ści z bli­skimi i czy też nie potra­fili zna­leźć w życiu żad­nej praw­dzi­wej przy­jem­no­ści. Gdzieś z tyłu głowy musiały także koła­tać się wspo­mnie­nia mojej prze­ra­żo­nej, a czę­sto i prze­ra­ża­ją­cej matki, która - bywało - napo­my­kała cza­sem o trau­ma­tycz­nych wspo­mnie­niach z dzie­ciń­stwa, a nie­kiedy, jak teraz sądzę, ponow­nie odgry­wała tamte prze­ży­cia. Miała dener­wu­jący nawyk: gdy tylko pyta­łem ją, jak wyglą­dało jej życie, kiedy była małą dziew­czynką, zaraz mdlała, a potem oskar­żała mnie, że to przeze mnie się tak zde­ner­wo­wała.

Zachę­cony tym, że naj­wy­raź­niej uważ­nie go słu­cha­łem, Tom roz­go­ścił się w gabi­ne­cie, żeby opo­wie­dzieć mi, jak bar­dzo czuł się prze­ra­żony i zagu­biony. Bał się, że staje się coraz bar­dziej jak jego ojciec, który zawsze był zły i rzadko roz­ma­wiał ze swo­imi dziećmi, chyba tylko, żeby w nie­po­chlebny spo­sób porów­ny­wać je z towa­rzy­szami broni, któ­rzy zgi­nęli pod­czas bitwy o Ardeny, w oko­li­cach świąt Bożego Naro­dze­nia 1944 roku.

Gdy sesja zbli­żała się ku koń­cowi, zro­bi­łem to, co zwy­kle robią leka­rze: sku­pi­łem się na tej czę­ści histo­rii Toma, którą - jak mi się wyda­wało - naj­le­piej rozu­mia­łem - na jego kosz­ma­rach. W stu­denc­kich cza­sach pra­co­wa­łem w labo­ra­to­rium snu, obser­wu­jąc u bada­nych cykle snu i marzeń sen­nych i mia­łem swój udział w kilku arty­ku­łach o kosz­ma­rach. Uczest­ni­czy­łem też we wcze­snych fazach badań nad korzyst­nymi efek­tami środ­ków psy­cho­ak­tyw­nych, które poja­wiały się na rynku w latach sie­dem­dzie­sią­tych. Choć więc nie mia­łem dobrego poję­cia o cało­ści pro­ble­mów Toma, kosz­mary były tym, do czego mogłem się odnieść, a jako entu­zja­styczny zwo­len­nik lep­szego życia dzięki far­ma­ko­lo­gii, prze­pi­sa­łem mu lek, o któ­rym wie­dzia­łem, że sku­tecz­nie obniża czę­stość i nasi­le­nie kosz­ma­rów sen­nych. Kon­tro­lną wizytę wyzna­czy­łem pacjen­towi po dwóch tygo­dniach.

Gdy poja­wił się w wyzna­czo­nym ter­mi­nie, od razu spy­ta­łem, jak zadzia­łały pigułki. Powie­dział mi, że żad­nej nie wziął. Sta­ra­jąc się ukryć iry­ta­cję, spy­ta­łem - dla­czego? "Uświa­do­mi­łem sobie, że gdy­bym wziął te tabletki i pozbył się kosz­ma­rów - odpo­wie­dział mi - to byłoby tak, jak­bym opu­ścił przy­ja­ciół, jakby ich śmierć poszła na darmo. Muszę być żywym wspo­mnie­niem wszyst­kich towa­rzy­szy, któ­rzy pole­gli w Wiet­na­mie".

Total­nie mnie zatkało. Lojal­ność Toma wobec zmar­łych unie­moż­li­wiała mu życie wła­snym życiem, tak samo jak wiele lat wcze­śniej było z odda­niem jego ojca wobec towa­rzy­szy broni. Wojenne doświad­cze­nia zarówno ojca, jak i syna spra­wiły, że reszta ich życia prze­stała być ważna. Jak to się stało i czy można z tym coś zro­bić? Tam­tego poranka uświa­do­mi­łem sobie, że praw­do­po­dob­nie resztę swo­jego zawo­do­wego życia spę­dzę, sta­ra­jąc się odkryć tajem­nice traumy. W jaki spo­sób prze­ra­ża­jące doświad­cze­nia spra­wiają, że ludzie pozo­stają zamknięci w prze­szło­ści bez żad­nej nadziei na uwol­nie­nie? Co dzieje się w umy­słach i mózgach, że pozo­stają - niczym zamro­żone w cza­sie - w punk­cie, z któ­rego tak despe­racko pra­gnę­łyby uciec? Dla­czego dla mojego pacjenta wojna nie skoń­czyła się w lutym 1969 roku, gdy po dłu­gim locie z Da Nang wpadł w ramiona stę­sk­nio­nych rodzi­ców ści­ska­ją­cych go na lot­ni­sku w Bosto­nie?

Potrzeba Toma, żeby być żywym pomni­kiem zmar­łych towa­rzy­szy, nauczyła mnie, że jego zabu­rze­nie to o wiele wię­cej niż tylko trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia, brak che­micz­nej rów­no­wagi w mózgu czy zmiana w obwo­dach prze­ka­zu­ją­cych uczu­cie stra­chu. Przed zasadzką na polu ryżo­wym Tom był odda­nym i lojal­nym przy­ja­cie­lem, który cie­szył się życiem, miał wiele zain­te­re­so­wań i rado­ści. Wystar­czył jeden prze­ra­ża­jący moment, żeby trauma wszystko zmie­niła.

W trak­cie mojej prak­tyki w VA pozna­łem wielu męż­czyzn, któ­rzy reago­wali podob­nie. Nawet w obli­czu nie­groź­nych prze­ciw­no­ści nasi wete­rani wpa­dali w nie­da­jącą się opa­no­wać wście­kłość. Dostępne dla wszyst­kich czę­ści kli­niki były pełne śla­dów ich pię­ści odci­śnię­tych w tynku, zaś ochrona miała pełne ręce roboty, chro­niąc pra­cow­ni­ków recep­cji i likwi­da­to­rów szkód przed wście­kłymi wete­ra­nami. Ich zacho­wa­nia prze­ra­żały nas, rzecz jasna, ale mnie także cie­ka­wiły. W domu z żoną cią­gle mie­li­śmy do czy­nie­nia z podob­nymi pro­ble­mami u naszych kil­ku­lat­ków, które regu­lar­nie wpa­dały we wście­kłość, gdy kaza­li­śmy im jeść szpi­nak albo zakła­dać cie­płe skar­petki. Dla­czego zatem wyka­zy­wa­łem tak total­nie nie­zmą­cony spo­kój wobec nie­doj­rza­łych zacho­wań moich dzie­cia­ków, a tak bar­dzo mar­twiło mnie to, co działo się z wete­ra­nami (abs­tra­hu­jąc od skali - byli żoł­nie­rze mogli naro­bić o wiele wię­cej szkód niż moje domowe kra­snale)? Zapewne było tak dla­tego, że głę­boko wie­rzy­łem, iż przy wła­ści­wym wycho­wa­niu moje dzieci stop­niowo nauczą się radzić sobie z uczu­ciem fru­stra­cji i roz­cza­ro­wa­nia, nie byłem zaś rów­nie prze­ko­nany, czy zdo­łam pomóc "moim" wete­ra­nom ponow­nie osią­gnąć samo­kon­trolę, którą utra­cili przez wojnę.

Nie­stety, nic z mojego psy­chia­trycz­nego szko­le­nia nie przy­go­to­wało mnie do radze­nia sobie z takimi wyzwa­niami jak praca z Tomem i innymi wete­ra­nami. Posze­dłem więc do biblio­teki medycz­nej poszu­kać ksią­żek o ner­wi­cach wojen­nych, ner­wicy fron­to­wej, wyczer­pa­niu bojo­wym, szu­ka­łem wszel­kich ter­mi­nów medycz­nych lub dia­gnoz, które mogłyby rzu­cić nieco świa­tła na stan moich pacjen­tów. Ku memu zdu­mie­niu w biblio­tece VA nie było ani jed­nej książki na temat któ­re­go­kol­wiek z tych zabu­rzeń. Pięć lat po tym, jak ostatni ame­ry­kań­ski żoł­nierz opu­ścił Wiet­nam, kwe­stia traumy wojen­nej nikogo nie obcho­dziła. Wresz­cie w biblio­tece Coun­tway na Harvard Medi­cal School odkry­łem The Trau­ma­tic Neu­ro­ses of War ("Trau­ma­tyczne ner­wice wojenne"), opu­bli­ko­waną w 1941 roku przez psy­chia­trę Abrama Kar­di­nera. Były w niej obser­wa­cje wete­ra­nów I wojny świa­to­wej, zaś wydano ją w prze­świad­cze­niu, że II wojna świa­towa przy­nie­sie praw­dziwą powódź ofiar fron­to­wej ner­wicy3.

Kar­di­ner opi­sał te same zja­wi­ska, które i ja widzia­łem: po woj­nie jego pacjen­tów ogar­niało poczu­cie bez­na­dziei; sta­wali się wyco­fani i wyob­co­wani, nawet jeśli wcze­śniej szło im cał­kiem nie­źle. To, co Kar­di­ner nazwał "ner­wicą post­trau­ma­tyczną", my dziś nazy­wamy zespo­łem stresu poura­zo­wego - PTSD.

Kar­di­ner zauwa­żył, że u osób cier­pią­cych na ner­wicę post­trau­ma­tyczną roz­wi­jają się nad­mierna prze­zor­ność i wyczu­le­nie na zagro­że­nia. Szcze­gól­nie utkwiło mi w pamięci jego pod­su­mo­wa­nie: "Jądrem ner­wicy jest ner­wica soma­tyczna"4. Innymi słowy, stres poura­zowy nie jest "tylko w gło­wie", jak sądzi wielu, ale ma pod­łoże fizjo­lo­giczne. Kar­di­ner rozu­miał nawet to, że źró­dłem obja­wów jest reak­cja całego orga­ni­zmu na pier­wotny uraz. Jego opis potwier­dzał moje obser­wa­cje, co mnie pod­bu­do­wy­wało, ale nie dawało zbyt wielu wska­zó­wek, jak pomóc wete­ra­nom.

Brak lite­ra­tury nie poma­gał, ale mój wielki nauczy­ciel Elvin Sem­rad wpoił nam scep­tycz­ność wobec pod­ręcz­ni­ków. Mawiał, że mamy tylko jeden praw­dziwy pod­ręcz­nik - pacjen­tów. Powin­ni­śmy ufać jedy­nie temu, czego nauczy­li­śmy się od nich - i z naszej wła­snej prak­tyki. Wydaje się to takie pro­ste, ale gdy Sem­rad kazał nam pole­gać tylko na wła­snej wie­dzy, ostrze­gał nas też, jak trudny jest to pro­ces. Ludzie są bowiem eks­per­tami od poboż­nych życzeń i zafał­szo­wy­wa­nia prawdy. Pamię­tam, jak mówił: "Głów­nym źró­dłem naszych cier­pień jest to, czym sami się okła­mu­jemy". Pra­cu­jąc w VA szybko odkry­łem, jak bole­sne, zarówno dla pacjen­tów, jak i dla mnie samego, może być sta­wie­nie czoła rze­czy­wi­sto­ści.

Tak naprawdę nikt z nas nie chce wie­dzieć, przez co prze­cho­dzą żoł­nie­rze na polu walki. Nie chcemy wie­dzieć, ile dzieci jest mole­sto­wa­nych i wyko­rzy­sty­wa­nych w naszych spo­łecz­no­ściach ani ile par - a oka­zuje się, że nie­mal jedna trze­cia - w jakimś momen­cie swo­jego związku zaczyna sto­so­wać prze­moc. Chcemy myśleć o naszych rodzi­nach jak o bez­piecz­nej przy­stani w bez­dusz­nym świe­cie, a o naszym kraju jak o miej­scu zamiesz­ka­łym przez świa­tłych, cywi­li­zo­wa­nych ludzi. Wolimy wie­rzyć, że okru­cień­stwo to coś, co zda­rza się gdzieś daleko stąd, w takich miej­scach jak Dar­fur czy Kongo. Wystar­cza­jąco trudno jest być świad­kiem czy­je­goś bólu. Czy zatem trudno uwie­rzyć, że osoby doświad­czone traumą nie potra­fią pora­dzić sobie z pamię­cią o niej i czę­sto ucie­kają w nar­ko­tyki, alko­hol albo samo­oka­le­cza­nie, żeby zablo­ko­wać tę nie­moż­liwą do znie­sie­nia wie­dzę.

Tom i jego towa­rzy­sze wete­rani byli moimi pierw­szymi nauczy­cie­lami, prze­wod­ni­kami na dro­dze ku zro­zu­mie­niu, jak życie roz­pada się pod wpły­wem przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń i ku zna­le­zie­niu spo­sobu, żeby zaczęli na nowo cie­szyć się peł­nią życia.

Trauma i utrata sie­bie

Pierw­sze bada­nie, jakie zro­bi­łem w VA, zaczą­łem od sys­te­ma­tycz­nego prze­py­ty­wa­nia wete­ra­nów o to, co ich spo­tkało w Wiet­na­mie. Chcia­łem wie­dzieć, co dopro­wa­dziło ich do osta­tecz­no­ści i dla­czego jedni zała­mali się pod wpły­wem tego doświad­cze­nia, pod­czas gdy inni potra­fili żyć dalej5.Więk­szość ankie­to­wa­nych przeze mnie męż­czyzn szła na wojnę z prze­ko­na­niem, że są świet­nie przy­go­to­wani. Zbli­żali się do sie­bie pod wpły­wem rygo­rów szko­le­nia i wspól­nie prze­ży­wa­nych nie­bez­pie­czeństw. Wymie­niali zdję­cia rodzin i dziew­czyn; przy­my­kali oczy na wady współ­to­wa­rzy­szy. I byli przy­go­to­wani, by nara­żać życie dla przy­ja­ciół. Więk­szość z nich zwie­rzała się kum­plowi z naj­mrocz­niej­szych sekre­tów, a nie­któ­rzy dzie­lili się nawet pod­ko­szul­kami i skar­pet­kami.

Wielu moich roz­mów­ców miało takiego przy­ja­ciela, jakim był Alex dla Toma. Tom spo­tkał Alexa, Wło­cha z Mal­den w sta­nie Mas­sa­chu­setts, pierw­szego dnia na misji i od razu się polu­bili. Razem jeź­dzili dżi­pem, słu­chali tej samej muzyki i czy­tali sobie nawza­jem listy z domu. Razem się upi­jali i uga­niali się za tymi samymi Wiet­nam­kami z oko­licz­nych barów. Po mniej wię­cej trzech mie­sią­cach Tom popro­wa­dził swój zespół na pie­szy patrol po polach ryżo­wych, tuż przed zacho­dem słońca. Nagle zna­leźli się pod ostrza­łem. Zza zie­lo­nej ściany drzew ota­cza­ją­cej ich dżun­gli ode­zwał się kara­bin maszy­nowy, kła­dąc towa­rzy­szy Toma jed­nego po dru­gim. Tom w nie­mym prze­ra­że­niu patrzył, jak wszy­scy żoł­nie­rze jego plu­tonu w ciągu paru sekund leżeli zabici lub ranni. Na zawsze już wrył mu się w pamięć jeden obraz: tył głowy Alexa pada­ją­cego twa­rzą w ryżowe źdźbła, ze sto­pami w górze. Tom pła­kał, gdy wspo­mi­nał: "To był jedyny praw­dziwy przy­ja­ciel, jakiego kie­dy­kol­wiek mia­łem". Póź­niej, każ­dej nocy, Tom sły­szał krzyki swo­ich ludzi i widział ich ciała pada­jące w wodę. Wszel­kie dźwięki, zapa­chy czy obrazy przy­po­mi­na­jące mu o zasadzce (na przy­kład odgłos petard odpa­la­nych w święto 4 lipca) spra­wiały, że znowu czuł się tak prze­ra­żony, spa­ra­li­żo­wany i wście­kły jak tam­tego dnia, gdy heli­kop­ter ewa­ku­ował go z miej­sca zasadzki.

Dla Toma może nawet gor­sza niż powra­ca­jące prze­bły­ski wspo­mnień z zasadzki była pamięć tego, co stało się potem. Łatwo mogłem sobie wyobra­zić, jak jego wście­kłość z powodu śmierci przy­ja­ciela stała się przy­czyną kolej­nych klęsk. Zanim zebrał się na odwagę, by mi o tym opo­wie­dzieć, kilka mie­sięcy zajęła mu walka z para­li­żu­ją­cym wsty­dem.

Od nie­pa­mięt­nych cza­sów wojow­nicy, jak Achil­les z home­row­skiej Iliady, na śmierć towa­rzy­szy odpo­wia­dali wybu­chami nie­opi­sa­nego gniewu. W dzień po zasadzce Tom w szale zemsty wpadł do pobli­skiej wio­ski, zabi­ja­jąc dzieci, strze­la­jąc do nie­win­nego rol­nika i gwał­cąc wiet­nam­ską kobietę. Po tym praw­dziwy powrót do domu stał się już dla niego prak­tycz­nie nie­moż­liwy.

Jak mógł­byś sta­nąć twa­rzą w twarz ze swoją uko­chaną i powie­dzieć jej, że bru­tal­nie zgwał­ci­łeś kobietę taką jak ona, albo jak mógł­byś patrzeć na pierw­sze kroki swo­jego syna i jed­no­cze­śnie przy­po­mi­nać sobie dziecko, które zamor­do­wa­łeś? Tom prze­żył śmierć Alexa tak, jakby umarła jakaś część jego samego - ta część, która była dobra, szla­chetna i godna zaufa­nia. Trauma, nie­za­leż­nie od tego, czy jest wyni­kiem cze­goś, co zro­biono tobie, czy też cze­goś, co zro­bi­łeś sam czy zro­bi­łaś sama, nie­mal zawsze utrud­nia wcho­dze­nie w intymne rela­cje. Po doświad­cze­niu nie­wy­obra­żal­nego, jak możesz nauczyć się ponow­nie wie­rzyć sobie lub zaufać dru­giej oso­bie? A z dru­giej strony - jak możesz zaan­ga­żo­wać się w intymny zwią­zek, jeśli wcze­śniej zosta­łeś bru­tal­nie zgwał­cony czy bru­tal­nie zgwał­cona?

Tom sumien­nie poja­wiał się na kolej­nych wizy­tach, jak­bym stał się dla niego ostat­nią deską ratunku - ojcem, któ­rego ni­gdy nie znał, Ale­xem, który prze­żył zasadzkę. Pozwo­le­nie sobie na to, żeby pamię­tać, wymaga nie­zwy­kłego zaufa­nia i odwagi.

Dla ludzi po trau­mie jedną z naj­trud­niej­szych rze­czy jest zmie­rze­nie się ze wsty­dem doty­czą­cym swo­jego zacho­wa­nia w trak­cie trau­ma­tycz­nego prze­ży­cia, nie­za­leż­nie od tego, czy jest to obiek­tyw­nie uza­sad­nione (jak przy popeł­nia­niu okrut­nych czy­nów), czy też nie (jak w przy­padku dziecka, które stara się udo­bru­chać swo­jego oprawcę). Jedną z pierw­szych osób, które opi­sały ten feno­men, była Sarah Haley. Jej gabi­net był w kli­nice VA tuż obok mojego. W pracy zaty­tu­ło­wa­nej "Gdy pacjent opi­suje okru­cień­stwa"6, która stała się głów­nym impul­sem do osta­tecz­nego stwo­rze­nia roz­po­zna­nia PTSD, Sarah oma­wiała trud­no­ści nie­mal nie do przej­ścia, towa­rzy­szące mówie­niu (i słu­cha­niu) o strasz­li­wych zbrod­niach popeł­nia­nych czę­sto przez żoł­nie­rzy w trak­cie ich wojen­nych doświad­czeń. Wystar­cza­jąco trudne jest sta­wie­nie czoła cier­pie­niu zada­nemu przez innych, ale wielu strau­ma­ty­zo­wa­nych ludzi w głębi duszy bar­dziej cierpi z powodu wstydu, jaki odczu­wają w związku z tym, co zro­bili (lub czego nie zro­bili) w tam­tych oko­licz­no­ściach. Gar­dzą sobą, tym, jak czuli się prze­ra­żeni, pozba­wieni kon­troli, pod­nie­ceni lub wście­kli.

Wiele lat póź­niej z podob­nym zja­wi­skiem spo­tka­łem się u dzie­cię­cych ofiar mole­sto­wa­nia: więk­szość z nich odczuwa śmier­telny wstyd na wspo­mnie­nie tego, co zro­biły, żeby prze­żyć i utrzy­mać więź z osobą, która je mole­sto­wała. Doty­czyło to zwłasz­cza sytu­acji, kiedy mole­stu­ją­cym była osoba bli­ska dziecku, ktoś, od kogo było ono zależne. W rezul­ta­cie poja­wiała się nie­ja­sność, czy było się ofiarą, czy też chęt­nie przy­sta­wało się na taki układ, a to z kolei wywo­ły­wało pomie­sza­nie, nie­moż­ność roz­róż­nie­nia mię­dzy miło­ścią a stra­chem, mię­dzy bólem a przy­jem­no­ścią.

Ten dyle­mat będziemy jesz­cze roz­wa­żać w dal­szych czę­ściach książki.

Odrę­twie­nie

Może naj­gor­szym z obja­wów prze­śla­du­ją­cych Toma była swego rodzaju emo­cjo­nalna drę­twota. Z całych sił chciał kochać swoją rodzinę, ale po pro­stu nie mógł w sobie wzbu­dzić żad­nych głęb­szych uczuć do nich. Czuł emo­cjo­nalny dystans do wszyst­kich, jakby serce mu zamar­zło, albo jakby żył za szklaną ścianą oddzie­la­jącą go od świata. Ta drę­twota obej­mo­wała rów­nież jego samego. Poza krót­kimi momen­tami wszech­ogar­nia­ją­cej wście­kło­ści, a potem wstydu w zasa­dzie nie czuł nic. Mówił, że z tru­dem roz­po­zna­wał się w lustrze przy gole­niu. Gdy sły­szał sie­bie w sądzie, jak prze­ma­wia w spra­wie, czuł się, jakby obser­wo­wał cały pro­ces z boku; był zdzi­wiony, jak ten facet - który przy­pad­kiem wygląda jak on i gada jak on - umie zna­leźć tak prze­ko­nu­jące argu­menty. Gdy wygry­wał - uda­wał, że się cie­szy. Gdy prze­gry­wał - wyda­wało się, że to prze­wi­dział i pogo­dził się z porażką, zanim jesz­cze do niej doszło. Mimo że był bar­dzo sku­tecz­nym praw­ni­kiem, zawsze czuł się jakby zawie­szony w prze­strzeni, bez poczu­cia sensu ani kie­runku.

Jedyną rze­czą, jaka od czasu do czasu uwal­niała go od poczu­cia bez­ce­lo­wo­ści, było inten­sywne zaan­ga­żo­wa­nie w jakąś sprawę. W trak­cie naszych spo­tkań Tom bro­nił na przy­kład gang­stera oskar­żo­nego o mor­der­stwo. Pod­czas pro­cesu był cał­ko­wi­cie pochło­nięty opra­co­wy­wa­niem stra­te­gii nie­zbęd­nej do wygra­nia sprawy i wie­lo­krot­nie pra­co­wał po nocach, by poświę­cić się cze­muś, co rze­czy­wi­ście go pod­nie­cało. "To jak być w ogniu bitwy", opo­wia­dał. Czuł, że żyje, i nic innego się nie liczyło. Z chwilą wygra­nej stra­cił jed­nak całą ener­gię i poczu­cie sensu. Kosz­mary wró­ciły, podob­nie jak napady gniewu. I to z taką siłą, że musiał prze­pro­wa­dzić się do motelu, gdyż bał się wyrzą­dzić krzywdę żonie lub dzie­ciom. Tyle że samot­ność też go prze­ra­żała, bo w niej tym gło­śniej odzy­wały się demony wojny. Tom sta­rał się więc zająć czym­kol­wiek - pracą, piciem, nar­ko­ty­kami - co pozwo­li­łoby mu unik­nąć kon­fron­ta­cji z duchami prze­szło­ści. Cią­gle sie­dział w Sol­dier of For­tune, wyobra­ża­jąc sobie, że zaciąga się jako najem­nik w jed­nym z licz­nych kon­flik­tów zbroj­nych, jakie toczyły się wtedy w Afryce. Tam­tej wio­sny wycią­gnął swo­jego har­leya i ruszył na malow­ni­czą Kan­ca­ma­gus High­way w New Hamp­shire. Wibra­cje, pęd powie­trza i nie­bez­pie­czeń­stwo zwią­zane z tą podróżą pomo­gły mu pozbie­rać się na tyle, że mógł wró­cić z mote­lo­wego pokoju do rodziny.

Reor­ga­ni­za­cja postrze­ga­nia

W VA pro­wa­dzi­łem też inne bada­nie. Zaczęło się od prac nad kosz­ma­rami sen­nymi, a skoń­czyło na odkry­wa­niu, w jaki spo­sób trauma zmie­nia ludz­kie postrze­ga­nie i wyobraź­nię. W moim bada­niu kosz­ma­rów pierw­szy wziął udział Bill, były sani­ta­riusz, który dzie­sięć lat wcze­śniej prze­żył w Wiet­na­mie nie­jedną ciężką akcję. Po przej­ściu do cywila zapi­sał się na teo­lo­gię i został przy­dzie­lony do swo­jej pierw­szej para­fii kon­gre­ga­cjo­ni­stów, na przed­mie­ściach Bostonu. Miał się dobrze, dopóki z żoną nie docho­wali się pierw­szego dziecka. Nie­długo po naro­dzi­nach potomka żona Billa, pie­lę­gniarka, wró­ciła do pracy, a on opie­ko­wał się dziec­kiem, pra­cu­jąc nad kaza­niami i zaj­mu­jąc się bie­żą­cymi spra­wami para­fii. Pierw­szego dnia, gdy został sam z nie­mow­lę­ciem, a ono zaczęło pła­kać, nagle zalała go fala obra­zów umie­ra­ją­cych wiet­nam­skich dzieci. Nie mógł tego znieść. Musiał zadzwo­nić po żonę, a sam w panice przy­biegł do szpi­tala. Mówił, że wciąż sły­szy dzie­cięcy płacz i widzi obrazy zakrwa­wio­nych, popa­rzo­nych twa­rzy­czek. Moi kole­dzy po fachu uwa­żali, że wpadł w psy­chozę, bo zgod­nie z wie­dzą poda­waną w ówcze­snych pod­ręcz­ni­kach halu­cy­na­cje wzro­kowe i słu­chowe były obja­wami schi­zo­fre­nii para­no­idal­nej. Te same książki, poza poda­niem dia­gnozy, usta­lały także przy­czyny zabu­rzeń: psy­chozę Billa naj­praw­do­po­dob­niej wywo­łało poczu­cie, że stał się mniej ważny, odsu­nięty, a żona prze­lała uczu­cia na nowo naro­dzone dziecko.

Gdy przy­sze­dłem tego dnia na izbę przy­jęć, zoba­czy­łem Billa oto­czo­nego wia­nusz­kiem zafra­so­wa­nych dok­to­rów, któ­rzy przy­mie­rzali się do zaapli­ko­wa­nia mu moc­nych leków prze­ciw­p­sy­cho­tycz­nych i ode­sła­nia go na oddział zamknięty. Opi­sali mi objawy i popro­sili o opi­nię. Byłem zain­try­go­wany, ponie­waż wcze­śniej pra­co­wa­łem na oddziale spe­cja­li­zu­ją­cym się w lecze­niu schi­zo­fre­ni­ków. Tutaj w dia­gno­zie coś się nie zga­dzało. Zapy­ta­łem, czy mogę z nim poroz­ma­wiać, i po usły­sze­niu jego opo­wie­ści nie­chcący spa­ra­fra­zo­wa­łem Zyg­munta Freuda, który w 1895 roku tak mówił o trau­mie: "Myślę, że ten czło­wiek cierpi na pamięć". Powie­dzia­łem Bil­lowi, że spró­buję mu pomóc, i po zapro­po­no­wa­niu kilku leków, któ­rych zada­niem było opa­no­wać atak paniki, spy­ta­łem, czy zgo­dziłby się wró­cić za kilka dni i wziąć udział w moim bada­niu kosz­ma­rów7. Zgo­dził się.

W ramach bada­nia pod­da­wa­li­śmy uczest­ni­ków testowi Ror­scha­cha8. W prze­ci­wień­stwie do testów wyma­ga­ją­cych odpo­wie­dzi na jasno posta­wione pyta­nia, tu odpo­wie­dzi nie­mal nie dało się zafał­szo­wać. Ror­schach w uni­ka­towy spo­sób pozwala nam obser­wo­wać, jak z atra­men­to­wej plamy, czyli cze­goś, co jest w zasa­dzie bodź­cem bez kon­kret­nego zna­cze­nia, ludzie kon­stru­ują w myślach kon­kretny obraz. Ponie­waż ludzie to istoty nada­jące zna­cze­nia, mamy skłon­ność do two­rze­nia z tych plam obra­zów, a nawet histo­rii, tak jak robimy to, leżąc na łące w piękny, letni dzień i dostrze­ga­jąc obrazy w prze­pły­wa­ją­cych nad naszymi gło­wami chmu­rach. To, co czło­wiek widzi w pla­mach testu Ror­schacha, może nam wiele powie­dzieć o tym, jak pra­cuje jego umysł. Bill na widok dru­giej karty testu wykrzyk­nął z prze­ra­że­niem: "To jest dziecko, które widzia­łem w Wiet­na­mie, jak roz­rywa je bomba. W cen­trum, widzisz, spa­lone ciało, rany, a wokół try­ska krew". Ciężko dyszał, czoło spły­wało mu potem i wyglą­dał, jakby dopadł go atak paniki podobny do tego, który przy­wiódł go do kli­niki VA. Co do mnie, to choć sły­sza­łem o wete­ra­nach opi­su­ją­cych nawra­ca­jące fale wspo­mnień, po raz pierw­szy mia­łem oka­zję coś takiego obser­wo­wać. Wtedy, w moim gabi­ne­cie, Bill naj­wy­raź­niej widział te same obrazy, czuł te same zapa­chy i odczu­wał te same fizyczne dozna­nia, jakie towa­rzy­szyły mu w trak­cie tam­tego zda­rze­nia. Dzie­sięć lat po tym, jak bez­sil­nie trzy­mał w ramio­nach umie­ra­jące dziecko, wete­ran powtór­nie prze­ży­wał tamtą traumę, a wyzwa­la­ją­cym bodź­cem była plama atra­mentu. Bycie naocz­nym świad­kiem tego fla­sh­backu we wła­snym gabi­ne­cie pomo­gło mi uświa­do­mić sobie, jakich cier­pień regu­lar­nie doświad­czali byli żoł­nie­rze, któ­rym sta­ra­łem się pomóc, i zro­zu­mieć, jak ważne jest zna­le­zie­nie sku­tecz­nej recepty. Samo trau­ma­tyczne wyda­rze­nie, nie­za­leż­nie od tego, jak­kol­wiek by było prze­ra­ża­jące, miało swój począ­tek, śro­dek i koniec. Teraz jed­nak widzia­łem, że można je prze­ży­wać wie­lo­krot­nie i to jest jesz­cze gor­sze. Ni­gdy nie wiesz, kiedy znów dopadną cię wspo­mnie­nia ani kiedy prze­staną cię tor­tu­ro­wać. Lata zajęło mi opra­co­wa­nie sku­tecz­nej metody lecze­nia fla­sh­bac­ków, a Bill był w tym pro­ce­sie jed­nym z moich naj­waż­niej­szych nauczy­cieli.

Gdy zba­da­li­śmy testem Ror­scha­cha jesz­cze dwu­dzie­stu jeden innych wete­ra­nów, odpo­wie­dzi były spójne: szes­na­stu, widząc drugą kartę, zare­ago­wało, jakby doświad­czali wojen­nej traumy. Druga karta testu jest pierw­szą, w któ­rej poja­wia się kolor - czer­wień - i czę­sto wywo­łuje w odpo­wie­dzi tzw. efekt kolo­ry­styczny. Byli żoł­nie­rze opi­sy­wali tę kartę: "To wnętrz­no­ści mojego przy­ja­ciela Jima po tym, jak roz­pła­tał go pocisk moź­dzie­rzowy" albo: "To szyja mojego kum­pla Danny'ego po tym, jak odstrze­liło mu głowę, gdy jedli­śmy lunch". Żaden nie wspo­mniał o tań­czą­cych mał­pach, trze­po­cą­cych skrzy­dłami moty­lach, face­tach na moto­rach czy innych stan­dar­do­wych, cza­sem dzi­wacz­nych odpo­wie­dziach, jakich udziela więk­szość ludzi pod­da­nych temu testowi.

I choć więk­szość wete­ra­nów była wstrzą­śnięta tym, co zoba­czyli, jesz­cze bar­dziej nie­po­ko­jąca była reak­cja pozo­sta­łej piątki: po pro­stu się "zawie­sili". Jeden powie­dział: "To nic. To tylko plama z atra­mentu". Oczy­wi­ście miał rację, ale nor­malny czło­wiek w odpo­wie­dzi na wie­lo­znaczny bodziec używa wyobraźni, żeby coś jed­nak z niego wyczy­tać.

Z testów Ror­scha­cha dowie­dzie­li­śmy się, że strau­ma­ty­zo­wani ludzie mają skłon­ność do nakła­da­nia swo­ich prze­żyć na wszystko wokół i kło­pot z wła­ści­wym odczy­ty­wa­niem tego, co się dzieje w ich oto­cze­niu. Nie ma tu miej­sca na życiowe "odcie­nie sza­ro­ści". Nauczy­li­śmy się też, że uraz zmie­nia wyobraź­nię. Tych pię­ciu męż­czyzn, któ­rzy w pla­mach "widzieli nic", utra­ciło zdol­ność umy­słu do swo­bod­nego buja­nia w sko­ja­rze­niach. To samo doty­czyło zresztą pozo­sta­łej szes­nastki - to, że dostrze­gali w klek­sach tylko sceny z prze­szło­ści, świad­czyło bowiem, że utra­cili umy­słową ela­stycz­ność, jaka jest fla­go­wym okrę­tem wyobraźni. Zamiast tego ich mózgi wciąż odtwa­rzały to samo stare nagra­nie.

Dla jako­ści naszego życia wyobraź­nia ma abso­lut­nie klu­czowe zna­cze­nie. To ona pozwala nam porzu­cać codzienną, ruty­nową egzy­sten­cję na rzecz fan­ta­zji o podró­żach, dobrym jedze­niu, sek­sie, zako­cha­niu czy o tym, że mamy ostat­nie słowo w dys­ku­sji - o wszyst­kim, co spra­wia, że życie jest cie­kawe. Dzięki wyobraźni możemy roz­wa­żać nowe moż­li­wo­ści, a to nie­zbędny punkt star­towy do urze­czy­wist­nia­nia pra­gnień. Wyobraź­nia napę­dza kre­atyw­ność, uwal­nia od nudy, łago­dzi ból, zwięk­sza przy­jem­ność i wzbo­gaca nasze naj­bar­dziej intymne rela­cje. Gdy ludzie cią­gle, wręcz obse­syj­nie powra­cają do prze­szło­ści, do ostat­niego momentu, kiedy prze­ży­wali silne zaan­ga­żo­wa­nie i głę­bo­kie uczu­cia, docho­dzi do zaniku wyobraźni i umy­sło­wej ela­stycz­no­ści. Bez wyobraźni nie ma zaś nadziei, nie ma szans na marze­nia o lep­szej przy­szło­ści, nie ma miej­sca, do któ­rego chcie­li­by­śmy poje­chać, celu, do któ­rego warto dążyć. Testy Ror­scha­cha nauczyły nas też, że osoby strau­ma­ty­zo­wane patrzą na świat zupeł­nie ina­czej niż zwy­kli ludzie. Dla więk­szo­ści z nas czło­wiek idący ku nam ulicą to po pro­stu ktoś, kto wyszedł na spa­cer. Dla ofiary gwałtu może się jed­nak wyda­wać poten­cjal­nym prze­śla­dowcą i wywo­łać atak paniki. Surowy nauczy­ciel może onie­śmie­lać prze­cięt­nego dzie­ciaka, ale dla takiego, któ­rego ojczym regu­lar­nie bije, może być per­so­ni­fi­ka­cją oprawcy i wywo­ły­wać napady wście­kło­ści albo prze­ciw­nie - prze­ra­że­nia.

W klesz­czach traumy

Naszą kli­nikę dosłow­nie zale­wała fala wete­ra­nów szu­ka­ją­cych pomocy psy­chia­trycz­nej, jed­nak z powodu chro­nicz­nego nie­do­statku wykwa­li­fi­ko­wa­nych leka­rzy mogli­śmy tylko zapi­sy­wać ich na długą listę ocze­ku­ją­cych, nawet gdy ozna­czało to, że na­dal będą krzyw­dzić sie­bie i swoje rodziny. Zaczę­li­śmy dostrze­gać rosnące sta­ty­styki aresz­to­wań byłych żoł­nie­rzy za prze­stęp­stwa z uży­ciem prze­mocy i pijac­kie burdy, a rów­no­le­gle alar­mu­jący wzrost liczby samo­bójstw.

Dosta­łem zgodę na stwo­rze­nie grupy tera­peu­tycz­nej dla mło­dych wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej. Miała być dla nich czymś w rodzaju pocze­kalni, do czasu, aż mogliby roz­po­cząć "praw­dziwą" tera­pię. Na pierw­szej sesji dla grupy byłych mari­nes pierw­szy z zapy­ta­nych powie­dział kate­go­rycz­nie: "Nie chcę roz­ma­wiać o woj­nie". Odpowie­działem, że człon­ko­wie grupy mogą roz­ma­wiać, o czym tylko chcą. Po pół­go­dzi­nie nie­zno­śnej ciszy, jeden z uczest­ni­ków zaczął wresz­cie mówić o wypadku swo­jego śmi­głowca.

Ku memu zdu­mie­niu reszta natych­miast się uak­tyw­niła, nie­zwy­kle emo­cjo­nal­nie opo­wia­da­jąc o trau­ma­tycz­nych prze­ży­ciach. Wszy­scy wró­cili w kolej­nym tygo­dniu. I w następ­nym. W gru­pie zna­leźli oddźwięk i zna­cze­nie tego, co wcze­śniej było jedy­nie prze­ra­że­niem i pustką. Odno­wiło się w nich poczu­cie wspól­noty, tak ważne dla wojen­nych doświad­czeń. Nale­gali, że muszę zostać czę­ścią ich nowo stwo­rzo­nej jed­nostki, i na uro­dziny poda­ro­wali mi mun­dur kapi­tana mari­nes. Patrząc z per­spek­tywy, ten gest ujaw­niał część pro­blemu: byłeś albo z nimi, albo prze­ciw nim - albo nale­ża­łeś do zespołu, albo byłeś nikim. Po trau­mie świat ostro dzie­lił się na tych, któ­rzy wie­dzieli, i tych, któ­rzy nie mieli poję­cia. Ludziom, któ­rzy nie prze­żyli takich jak twoje trau­ma­tycz­nych doświad­czeń, nie można było ufać, bo nie mogli cię zro­zu­mieć. Nie­stety, czę­sto za linią podziału pozo­sta­wali mał­żon­ko­wie, dzieci i współ­pra­cow­nicy.

Póź­niej pro­wa­dzi­łem inną grupę wete­ra­nów - tym razem żoł­nie­rzy armii Pat­tona - mocno już po sie­dem­dzie­siątce, z któ­rych każdy mógłby być moim ojcem. Spo­ty­ka­li­śmy się w ponie­działki, o ósmej rano. W Bosto­nie publiczny trans­port bywa para­li­żo­wany przez zawieje śnieżne, ale ku mojemu zadzi­wie­niu wszy­scy sta­wiali się punk­tu­al­nie, choć nie­któ­rzy musieli prze­dzie­rać się przez śnieg wiele mil, żeby dotrzeć do kli­niki VA. Na Gwiazdkę poda­ro­wali mi woj­skowy zega­rek z lat czter­dzie­stych. Podob­nie jak w przy­padku mojej grupy mari­nes, tu także nie mogłem być "ich" leka­rzem, jeśli nie zosta­łem jed­nym z nich.

Doświad­cze­nia te były nie­zwy­kle poru­sza­jące, ale ogra­ni­cze­nia tera­pii gru­po­wej ujaw­niły się bar­dzo wyraź­nie, gdy pro­si­łem uczest­ni­ków, żeby opo­wie­dzieli o pro­ble­mach, z jakimi sty­kają się w codzien­nym życiu: o rela­cjach z żonami, dziećmi, przy­ja­ciół­kami i rodziną; o kon­tak­tach z sze­fami i o znaj­do­wa­niu satys­fak­cji z pracy; o piciu na umór. Typową reak­cją było wyco­fa­nie i opór, po czym zaczy­nali po raz kolejny wspo­mi­nać, jak prze­bili bagne­tem pierś nie­miec­kiego żoł­nie­rza w lesie Hurt­gen9 albo jak ich heli­kop­ter został zestrze­lony nad wiet­nam­ską dżun­glą.

Nie­za­leż­nie od tego, czy trauma wyda­rzyła się dzie­sięć lat temu, czy ponad czter­dzie­ści, moi pacjenci nie mogli prze­rzu­cić mostu nad prze­pa­ścią mię­dzy ich wojen­nymi doświad­cze­niami a obec­nym życiem. Można powie­dzieć, że to samo zda­rze­nie, które było dla nich źró­dłem tak prze­moż­nego bólu, stało się rów­nież jedy­nym sen­sem ist­nie­nia. Czuli, że naprawdę żyją tylko wtedy, gdy ponow­nie prze­ży­wali swoją trau­ma­tyczną prze­szłość.

Dia­gno­zo­wa­nie stresu poura­zo­wego

W tam­tych cza­sach w VA wete­rani dosta­wali od nas roz­ma­ite ety­kietki: alko­ho­lizm, nad­uży­wa­nie zabro­nio­nych sub­stan­cji, depre­sja, zabu­rze­nia nastroju, nawet schi­zo­fre­nia. Wypró­bo­wy­wa­li­śmy też na nich wszyst­kie pod­ręcz­ni­kowe tera­pie, ale przy całym naszym zaan­ga­żo­wa­niu stało się jasne, że osią­ga­li­śmy nie­wiele. Silne leki, jakie prze­pi­sy­wa­li­śmy tym męż­czy­znom, pozo­sta­wiały ich w sta­nie takiego otu­ma­nie­nia, że led­wie mogli funk­cjo­no­wać. Gdy zachę­ca­li­śmy ich, żeby szcze­gó­łowo opi­sali swoje trau­ma­tyczne prze­ży­cia, zamiast pomóc, nie­chcący wywo­ły­wa­li­śmy u nich ponowne prze­ży­wa­nie tam­tych chwil, ze wszyst­kimi towa­rzy­szą­cymi temu odczu­ciami. Wielu rezy­gno­wało z lecze­nia, bo nie tylko nie poma­ga­li­śmy, ale jesz­cze pogar­sza­li­śmy sprawę.

Punk­tem zwrot­nym oka­zał się sku­teczny lob­by­ing grupy wete­ra­nów z Wiet­namu wspie­ra­nych przez nowo­jor­skich psy­cho­ana­li­ty­ków - Cha­ima Sha­tana i Roberta J. Liftona - w Ame­ry­kań­skim Towa­rzy­stwie Psy­chia­trycz­nym. W roku 1980 ich wysiłki dopro­wa­dziły do wpro­wa­dze­nia nowej jed­nostki dia­gno­stycz­nej: zespołu stresu poura­zo­wego (PTSD), która opi­sy­wała zespół obja­wów wspól­nych - w mniej­szym lub więk­szym stop­niu - dla wszyst­kich byłych żoł­nie­rzy, któ­rych leczy­li­śmy.

Sys­te­ma­tyczna iden­ty­fi­ka­cja obja­wów i ich połą­cze­nie w jedno scho­rze­nie pozwo­liły w końcu nazwać cier­pie­nie ludzi przy­tło­czo­nych prze­ra­że­niem i bez­sil­no­ścią. Kon­cep­cyjne ramy PTSD legły u pod­staw total­nej zmiany w naszym rozu­mie­niu pacjen­tów. To z kolei dopro­wa­dziło do ist­nej eks­plo­zji badań i prób zna­le­zie­nia sku­tecz­nych tera­pii.

Zain­spi­ro­wany moż­li­wo­ściami, jakie dawało to nowe roz­po­zna­nie, zapro­po­no­wa­łem mojemu Szpi­ta­lowi Wete­ra­nów bada­nie nad bio­lo­gią trau­ma­tycz­nych wspo­mnień. Czy pamięć tych, któ­rzy cier­pią na PTSD różni się od pamięci innych ludzi? Na ogół przy­kre wspo­mnie­nia w końcu się zacie­rają albo zmie­niają w bar­dziej łagodną wer­sję. Jed­nak więk­szość naszych pacjen­tów nie potra­fiła spra­wić, by ich prze­szłość ode­szła w prze­szłość10.

W pierw­szych sło­wach listu odrzu­ca­ją­cego moją prośbę o finan­so­wa­nie napi­sano: "Ni­gdy nie wyka­zano, że PTSD ma zna­cze­nie dla misji Admi­ni­stra­cji Wete­ra­nów (VA)". Od tam­tego czasu, rzecz jasna, wiele się zmie­niło, a misja VA zdaje się ogni­sko­wać wokół dia­gno­zo­wa­nia PTSD i ura­zów mózgu, zaś zna­czące środki prze­zna­czane są na "zasto­so­wa­nie tera­pii opar­tych na dowo­dach nauko­wych" w lecze­niu wete­ra­nów wojen­nych. Wtedy jed­nak sprawy miały się ina­czej i nie chcąc dalej pra­co­wać w orga­ni­za­cji, któ­rej poglądy na rze­czy­wi­stość były tak odle­głe od moich, zło­ży­łem rezy­gna­cję; w 1982 roku przy­ją­łem posadę w Mas­sa­chu­setts Men­tal Health Cen­ter, szpi­talu uni­wer­sy­tec­kim Uni­wer­sy­tetu Harvarda, gdzie szko­li­łem się w psy­chia­trii. Moim nowym zada­niem było naucza­nie zupeł­nie świe­żej dzie­dziny - psy­cho­far­ma­ko­lo­gii, czyli poda­wa­nia leków celem zła­go­dze­nia pro­ble­mów psy­chicz­nych.

W mojej nowej pracy nie­mal codzien­nie spo­ty­ka­łem się z pro­ble­mami, które - jak sądzi­łem - zosta­wi­łem za sobą wraz z posadą w VA. Moje doświad­cze­nia z wete­ra­nami tak wyczu­liły mnie na wpływ traumy, że teraz zupeł­nie ina­czej słu­cha­łem pacjen­tów z depre­sją lub nie­po­ko­jem, któ­rzy opo­wia­dali mi histo­rie o mole­sto­wa­niu i prze­mocy rodzin­nej. Szcze­gól­nie ude­rzyło mnie, jak wiele kobiet mówiło, że w dzie­ciń­stwie były wyko­rzy­sty­wane sek­su­al­nie. Było to zadzi­wia­jące, gdyż w stan­dar­do­wym pod­ręcz­niku psy­chia­trii pisano, że kazi­rodz­two jest w Sta­nach nie­zwy­kłą rzad­ko­ścią i zda­rza się jakiś raz na milion kobiet11. Bio­rąc pod uwagę, że w kraju żyło wtedy tylko około stu milio­nów pań, zaczą­łem się zasta­na­wiać, jakim cudem czter­dzie­ści sie­dem, czyli nie­mal połowa, zna­la­zło drogę do mojego gabi­netu w pod­zie­miach szpi­tala. Dalej w pod­ręcz­niku stało: "Nie ma uzgod­nio­nego poglądu na rolę kazi­rod­czego związku ojciec-córka jako źró­dła póź­niej­szych poważ­nych zmian psy­cho­pa­to­lo­gicz­nych".

Moich pacjen­tek doświad­czo­nych prze­ży­ciem kazi­rod­czego związku raczej nie dało się okre­ślić mia­nem wol­nych od "póź­niej­szych poważ­nych zmian psy­cho­pa­to­lo­gicz­nych" - były w głę­bo­kiej depre­sji, zagu­bione i czę­sto prze­ja­wiały dzi­waczne zacho­wa­nia auto­de­struk­cyjne, jak na przy­kład cię­cie się żylet­kami. W pod­ręcz­niku psy­chia­trii kazi­rodz­two nie­malże sank­cjo­no­wano, wyja­śnia­jąc, że "takie zacho­wa­nia zmniej­szają podat­ność obiektu na roz­wój psy­choz i pozwa­lają na lep­sze przy­sto­so­wa­nie do świata zewnętrz­nego"12. W rze­czy­wi­sto­ści oka­zało się, że kazi­rodz­two ma na samo­po­czu­cie kobiet wybit­nie destruk­cyjny wpływ.

Pod wie­loma wzglę­dami pacjentki te nie róż­niły się zbyt­nio od wete­ra­nów wojen­nych, któ­rych tak nie­dawno zosta­wi­łem za sobą, odcho­dząc z VA. Też miały kosz­mary i prze­ra­ża­jące retro­spek­cje. Też prze­cho­dziły od wybu­chów gniewu do dłu­gich okre­sów emo­cjo­nal­nego wyco­fa­nia, wręcz zablo­ko­wa­nia. Więk­szość miała trud­no­ści w kon­tak­tach z ludźmi i utrzy­ma­niu zna­czą­cych, głęb­szych rela­cji. Teraz wiemy, że wojna nie jest jedyną kata­strofą, która nisz­czy ludz­kie życia. Pod­czas gdy mniej wię­cej co czwarty żoł­nierz, który zna­lazł się na linii frontu, może mieć poważne pro­blemy zwią­zane ze stre­sem poura­zo­wym13, więk­szość Ame­ry­ka­nów na jakimś eta­pie swo­jego życia doświad­cza prze­stęp­stwa z uży­ciem prze­mocy, zaś dokład­niej­sze sta­ty­styki ujaw­niają, że ofiarą gwałtu padło w USA dwa­na­ście milio­nów kobiet. Ponad połowa z tych gwał­tów doty­czy dziew­cząt, które nie skoń­czyły jesz­cze pięt­na­stu lat14. Dla wielu wojna zaczyna się w domu: co roku zgła­sza­nych jest około trzech milio­nów przy­pad­ków mole­sto­wa­nia lub zanie­dby­wa­nia dzieci. Milion to sprawy poważne i wystar­cza­jąco wia­ry­godne, żeby zmu­sić lokalne wła­dze lub sądy do pod­ję­cia dzia­łań15.

Innymi słowy, na każ­dego żoł­nie­rza słu­żą­cego w stre­fie wojny, za gra­ni­cami kraju, przy­pada dzie­się­cioro dzieci zagro­żo­nych prze­mocą we wła­snych domach. To szcze­gól­nie tra­giczne, bo dora­sta­ją­cym dzie­ciom bar­dzo trudno jest otrzą­snąć się z bólu i prze­ra­że­nia, gdy ich źró­dłem nie jest wróg, lecz opie­kun.

Nowe zro­zu­mie­nie

W trak­cie tych trzy­dzie­stu lat, od kiedy pozna­łem Toma, bar­dzo wiele dowie­dzie­li­śmy się nie tylko o wpły­wie i prze­ja­wach traumy, ale i o meto­dach pomocy oso­bom, które prze­żyły traumę, w powro­cie do nor­mal­no­ści. Od lat dzie­więć­dzie­sią­tych XX wieku dzięki meto­dom neu­ro­obra­zo­wa­nia zaczę­li­śmy widzieć, co naprawdę dzieje się mózgach strau­ma­ty­zo­wa­nych osób. Oka­zało się to nie­zbędne do pozna­nia roz­mia­rów znisz­czeń doko­na­nych przez traumę i do opra­co­wa­nia zupeł­nie nowych dróg ich naprawy.

Zaczę­li­śmy też rozu­mieć, w jaki spo­sób tak wszech­ogar­nia­jące doświad­cze­nia zmie­niają nasze naj­głęb­sze odczu­cia i nasze rela­cje z rze­czy­wi­sto­ścią - abso­lutne pod­stawy tego, kim jeste­śmy.

Dowie­dzie­li­śmy się, że trauma nie jest tylko zda­rze­niem, które miało miej­sce kie­dyś w prze­szło­ści; to także ślad, jaki to wyda­rze­nie odci­snęło w umy­śle, mózgu i ciele. Ten ślad ma kon­se­kwen­cje: zmie­nia spo­sób, w jaki ludzki orga­nizm radzi sobie w teraź­niej­szo­ści.

Trauma pro­wa­dzi do kom­plet­nej reor­ga­ni­za­cji sys­temu prze­twa­rza­nia bodź­ców przez umysł i mózg. Zmie­nia nie tylko nasz spo­sób myśle­nia i to, o czym myślimy, ale także całą naszą zdol­ność myśle­nia. Odkry­li­śmy, że poma­ga­nie ofia­rom traumy w zna­le­zie­niu słów opi­su­ją­cych to, co im się przy­da­rzyło, ma ogromne zna­cze­nie, ale zwy­kle nie wystar­cza. Sam akt opo­wia­da­nia swo­jej histo­rii nie musi zmie­nić auto­ma­tycz­nych reak­cji fizjo­lo­gicz­nych i hor­mo­nal­nych, jakie zacho­dzą w ciele, które przez cały czas pozo­staje hiper­czujne, w każ­dej chwili gotowe na atak lub gwałt. By coś naprawdę zmie­nić, ciało musi nauczyć się, że nie­bez­pie­czeń­stwo minęło, a ono może zacząć żyć w teraź­niej­szo­ści. Nasze próby zro­zu­mie­nia traumy spra­wiły, że zaczę­li­śmy myśleć ina­czej nie tylko o struk­tu­rze umy­słu, ale i o pro­ce­sach, które go uzdra­wiają.

Roz­dział 2

Rewo­lu­cja w rozu­mie­niu mózgu i umy­słu

Im więk­sze wąt­pli­wo­ści, tym więk­sze oświe­ce­nie, im mniej wąt­pli­wo­ści, tym mniej­sze oświe­ce­nie. Nie ma wąt­pli­wo­ści, nie ma oświe­ce­nia.

C.-C. Chang, Prak­tyka Zen

Prze­ży­wasz ten maleńki skra­wek czasu, który jest twoim, ale ten skra­wek to nie tylko twoje życie. To suma wszyst­kich żyć, które toczą się rów­no­le­gle z twoim. [...] To, czym jesteś, to prze­jaw Histo­rii.

Robert Penn War­ren, World Eno­ugh and Time

Pod koniec lat sześć­dzie­sią­tych, na urlo­pie dzie­kań­skim mię­dzy pierw­szym a dru­gim rokiem moich stu­diów medycz­nych, sta­łem się przy­pad­ko­wym świad­kiem prze­łomu w podej­ściu leka­rzy do cho­rób psy­chicz­nych. Zała­pa­łem się na dobrze płatną fuchę jako pomoc na oddziale badaw­czym w Mas­sa­chu­setts Men­tal Health Cen­ter (MMHC), gdzie byłem odpo­wie­dzialny za orga­ni­zo­wa­nie pacjen­tom roz­ry­wek.

MMHC od dawna uzna­wano za jeden z naj­lep­szych szpi­tali psy­chia­trycz­nych w kraju, praw­dziwy klej­not w koro­nie edu­ka­cyj­nego impe­rium har­wardz­kiej szkoły medycz­nej. Na "moim" oddziale pro­wa­dzono bada­nia, któ­rych celem było okre­śle­nie, czy w lecze­niu mło­dych ludzi z pierw­szym w życiu zała­ma­niem ner­wo­wym zdia­gno­zo­wa­nym jako schi­zo­fre­nia lep­sze efekty dawała psy­cho- czy też far­ma­ko­te­ra­pia.

Wtedy w MMHC na pierw­szym miej­scu w lecze­niu cho­rób psy­chicz­nych była "tera­pia roz­mową" - pokło­sie freu­dow­skiej psy­cho­ana­lizy. Jed­nakże na początku lat pięć­dzie­sią­tych grupa fran­cu­skich naukow­ców odkryła chlo­ro­pro­ma­zynę - nowy lek (sprze­da­wany pod nazwą Tho­ra­zine), który "uspo­ka­jał" pacjen­tów, zmniej­szał pobu­dze­nie i omamy. Poja­wiły się nadzieje na stwo­rze­nie pre­pa­ra­tów, które sku­tecz­nie leczy­łyby poważne pro­blemy psy­chiczne, jak depre­sja, ataki paniki, nie­po­koju czy manii, a także łago­dziły naj­trud­niej­sze objawy schi­zo­fre­nii.

Na moim sta­no­wi­sku nie mia­łem nic wspól­nego z pracą naukową oddziału i ni­gdy mi nie powie­dziano, jakie lecze­nie dostają poszcze­gólni cho­rzy. Wszy­scy byli mniej wię­cej w moim wieku - stu­denci z Harvardu, MIT i Boston Uni­ver­sity. Nie­któ­rzy pró­bo­wali się zabić, inni cięli się - nożem albo żyletką, wielu zaata­ko­wało współ­lo­ka­tora lub w inny spo­sób prze­ra­ziło rodzi­ców czy przy­ja­ciół swoim nie­prze­wi­dy­wal­nym, irra­cjo­nal­nym zacho­wa­niem. Moim zada­niem było anga­żo­wać ich w "nor­malne", stu­denc­kie życie, na przy­kład orga­ni­zo­wać wypady do lokal­nej piz­ze­rii, na biwak w lasach pań­stwo­wych, na mecze Red Sox czy prze­jażdżki łódką po Char­les River.

Jako zupełny żół­to­dziób, w sku­pie­niu prze­sia­dy­wa­łem na oddzia­ło­wych zebra­niach, sta­ra­jąc się zro­zu­mieć skom­pli­ko­waną logikę wyra­ża­nia się pacjen­tów. Musia­łem się też nauczyć, jak radzić sobie z ich nie­zro­zu­mia­łymi wybu­chami i peł­nym prze­ra­że­nia wyco­fa­niem. Pew­nego ranka zna­la­złem pacjentkę sto­jącą w swo­jej sali niczym posąg, z jedną ręką wycią­gniętą przed sie­bie w obron­nym geście i twa­rzą zasty­głą w gry­ma­sie prze­ra­że­nia. Stała tam, bez ruchu, przy­naj­mniej przez dwa­na­ście godzin. Leka­rze podali mi nazwę jej przy­pa­dło­ści: kata­to­nia, ale nawet w pod­ręcz­ni­kach, które prze­wer­to­wa­łem, nie było mowy o tym, jak można jej pomóc. Po pro­stu pozwo­li­li­śmy na natu­ralny prze­bieg cho­roby.

Trauma u zara­nia

Spę­dzi­łem na oddziale wiele nocy i week­en­dów. To dało mi moż­li­wość obser­wa­cji, jakiej nie mieli "regu­larni" leka­rze pod­czas swo­ich krót­kich wizyt. Nocami pacjenci, gdy nie mogli spać, przy­cho­dzili cia­sno owi­nięci szla­fro­kiem do pie­lę­gniar­skiej dyżurki, gdzie przy przy­tłu­mio­nym świe­tle opo­wia­dali swoje histo­rie. Spo­kój nocy wyda­wał się poma­gać im w otwar­ciu się i opo­wia­dali mi histo­rie o biciu, poni­ża­niu i mole­sto­wa­niu, czę­sto przez wła­snych rodzi­ców, cza­sami przez krew­nych, kole­gów z klasy albo sąsia­dów. Dzie­lili się wspo­mnie­niami o tym, jak leżeli w nocy w łóżku, bez­silni i prze­ra­żeni, sły­sząc, jak ojciec albo przy­ja­ciel bije matkę, słu­cha­jąc prze­ra­ża­ją­cych gróźb, jakie rodzice wykrzy­ki­wali do sie­bie nawza­jem, sły­sząc trzask roz­bi­ja­nych mebli. Inni mówili o pija­nych ojcach - jak sły­szeli ich kroki na scho­dach i jak cze­kali, aż wejdą do ich pokoju, wycią­gną z łóżka i uka­rzą za jakieś wyima­gi­no­wane prze­wi­nie­nia. Wiele z kobiet wspo­mi­nało, jak leżały nocą, nie śpiąc, bez ruchu, cze­ka­jąc na nie­unik­nione - na przyj­ście brata lub ojca, który je mole­sto­wał.

Pod­czas poran­nych obcho­dów mło­dzi leka­rze pre­zen­to­wali swoje "przy­padki" nad­zo­ru­ją­cym ich pro­fe­so­rom. My - pomoc­nicy - mogli­śmy tylko mil­cząco przy­glą­dać się temu rytu­ałowi. Rzadko wspo­mi­nano opo­wie­ści, jakich ja wysłu­chi­wa­łem, jed­nak wiele póź­niej­szych badań potwier­dziło zna­cze­nie takich śród­noc­nych spo­wie­dzi. Dziś wiemy, że ponad połowa osób szu­ka­ją­cych pomocy psy­chia­try doświad­czyła prze­mocy, porzu­ce­nia, zanie­dba­nia, a nawet gwałtu w dzie­ciń­stwie lub była świad­kami prze­mocy w rodzi­nie16. Takie prze­ży­cia wyda­wały się jed­nak być zupeł­nie pomi­jane w trak­cie obcho­dów. Czę­sto dzi­wi­łem się bez­na­mięt­nemu oma­wia­niu obja­wów i ilo­ści czasu, jaką poświę­cano na próby opa­no­wa­nia myśli samo­bój­czych i auto­de­struk­cyj­nych zacho­wań pacjenta, zamiast spró­bo­wać zro­zu­mieć przy­czyny jego roz­pa­czy i bez­sil­no­ści. Ude­rzało mnie też to, jak nie­wiele uwagi poświę­cano osią­gnię­ciom i aspi­ra­cjom cho­rych; temu, kogo kochali albo nie­na­wi­dzili, o kogo się trosz­czyli, co ich moty­wo­wało i anga­żo­wało, co para­li­żo­wało, a co spra­wiało, że się uspo­ka­jali - całej eko­lo­gii ich życia.

Kilka lat póź­niej, już jako młody lekarz, spo­tka­łem się z wyjąt­kowo jaskra­wym przy­kła­dem dzia­ła­nia medy­ka­li­stycz­nego modelu. Dora­bia­łem wtedy w kato­lic­kim szpi­talu, prze­pro­wa­dza­jąc bada­nia fizy­kalne kobiet przyj­mo­wa­nych na tera­pię elek­trow­strzą­sami z powodu depre­sji. Jako od zawsze cie­kaw­ski imi­grant, oprócz zada­wa­nia stan­dar­do­wych pytań zaga­dy­wa­łem o ich życie. Wiele wyrzu­cało wtedy z sie­bie opo­wie­ści o bole­snych związ­kach, trud­nych dzie­ciach i poczu­ciu winy z powodu abor­cji. W miarę jak mówiły, wyraź­nie popra­wiał im się nastrój i czę­sto wylew­nie dzię­ko­wały mi, że zechcia­łem ich wysłu­chać. Czę­sto zaczy­nały się zasta­na­wiać, czy po tym, jak zrzu­ciły z piersi ten cię­żar, jesz­cze potrze­bują elek­trow­strzą­sów. Na koniec tych spo­tkań zawsze czu­łem smu­tek, wie­dząc, że zaapli­ko­wane im następ­nego ranka lecze­nie wymaże z ich pamięci wszel­kie wspo­mnie­nia naszej roz­mowy. Nie wytrwa­łem długo w tej pracy.

W dniach wol­nych od zajęć na oddziale w MMHC czę­sto cho­dzi­łem do biblio­teki medycz­nej Coun­tway, żeby dowie­dzieć się wię­cej o ludziach, któ­rym mia­łem poma­gać. Pew­nego sobot­niego popo­łu­dnia natkną­łem się na sza­no­waną do dziś mono­gra­fię: pod­ręcz­nik Eugena Bleu­lera z 1911 roku na temat demen­tia pra­ecox (otę­pie­nia wcze­snego). Obser­wa­cje autora były fascy­nu­jące:

Wśród cie­le­snych oma­mów schi­zo­fre­nicz­nych zde­cy­do­wa­nie naj­częst­sze i naj­istot­niej­sze są te sek­su­alne. Pacjenci doświad­czają wszyst­kich wzlo­tów i unie­sień zwią­za­nych z nor­malną i zabu­rzoną satys­fak­cją sek­su­alną, ale jesz­cze czę­ściej wszel­kich obsce­nicz­nych i obrzy­dli­wych prak­tyk, jakie tylko może sobie wyobra­zić w naj­bar­dziej eks­tra­wa­ganc­kich fan­ta­zjach. Męż­czyźni czują, jak wyciąga się z nich nasie­nie albo wzbu­dza bole­sne erek­cje. Kobiety są gwał­cone i krzyw­dzone w naj­bar­dziej nie­praw­do­po­dobny spo­sób. Mimo sym­bo­licz­nych zna­czeń wielu z tych oma­mów, więk­szość odpo­wiada real­nym odczu­ciom17.

To dało mi do myśle­nia. Nasi pacjenci mieli halu­cy­na­cje, leka­rze ruty­nowo o nie pytali i zapi­sy­wali je w histo­rii cho­roby jako objaw sil­nych zabu­rzeń. Jeśli jed­nak histo­rie, któ­rych wysłu­chi­wa­łem na noc­nej zmia­nie, były praw­dziwe, to może i te "halu­cy­na­cje" były w rze­czy­wi­sto­ści skraw­kami wspo­mnień rze­czy­wi­stych doświad­czeń? Czy omamy to tylko wytwory cho­rego mózgu? Czy ludzie mogą wyobra­żać sobie odczu­cia, któ­rych ni­gdy nie doświad­czyli? Czy mię­dzy kre­atyw­no­ścią a pato­lo­gią wyobraźni da się wyty­czyć jasną gra­nicę? A mię­dzy pamię­cią a wyobraź­nią? Odpo­wie­dzi na te pyta­nia nie ma do dziś, ale bada­nia wyka­zały, że ludzie, któ­rzy jako dzieci byli wyko­rzy­sty­wani, czę­sto odczu­wają wra­że­nia zmy­słowe (jak na przy­kład ból brzu­cha) bez widocz­nej przy­czyny fizjo­lo­gicz­nej; sły­szą głosy ostrze­ga­jące przed nie­bez­pie­czeń­stwem albo oskar­ża­jące ich o strasz­liwe zbrod­nie. Nie ma wąt­pli­wo­ści - wielu pacjen­tów na oddziale zacho­wy­wało się w spo­sób gwał­towny, dzi­waczny albo auto­de­struk­cyjny, zwłasz­cza w chwi­lach, gdy czuli się sfru­stro­wani, blo­ko­wani lub nie­zro­zu­miani. Wpa­dali wtedy w szał, rzu­cali tale­rzami, roz­bi­jali szyby w oknach i cięli się odłam­kami szkła. Wtedy nie wie­dzia­łem, dla­czego ktoś miałby reago­wać gnie­wem lub stra­chem na zwy­czajną prośbę: "Pozwól mi wyczy­ścić ci włosy z tej mazi". Zazwy­czaj postę­po­wa­łem za radą doświad­czo­nych pie­lę­gnia­rek, które dawały znać kiedy lepiej się wyco­fać, a kiedy - gdy to nie poma­gało - unie­ru­cho­mić pacjenta. Zadzi­wiło mnie i zanie­po­ko­iło, że cza­sem czu­łem satys­fak­cję, gdy udało mi się powa­lić cho­rego na pod­łogę, żeby pie­lę­gniarka mogła zro­bić mu zastrzyk. I stop­niowo uświa­do­mi­łem sobie, jak wiele naszego pro­fe­sjo­nal­nego szko­le­nia było poświę­cone zacho­wa­niu kon­troli w obli­czu prze­ra­ża­ją­cych i dez­orien­tu­ją­cych zda­rzeń.

Sylvia była piękną dzie­więt­na­sto­latką, stu­dentką Boston Uni­ver­sity, która na oddziale zazwy­czaj sie­działa samot­nie w kącie, wyglą­dała na śmier­tel­nie prze­ra­żoną i prak­tycz­nie się nie odzy­wała, ale pogło­ski o tym, że była dziew­czyną waż­nego miej­sco­wego mafioza, okry­wały ją aurą tajem­ni­czo­ści. Gdy przez ponad tydzień odma­wiała jedze­nia i zaczęła szybko chud­nąć, leka­rze zde­cy­do­wali, że trzeba ją kar­mić na siłę. Potrzeba było trzech ludzi, by ją przy­trzy­mać, i kolej­nego, który wpro­wa­dził jej do żołądka rurkę, przez którą pie­lę­gniarka wle­wała płynną papkę. Póź­niej, pod­czas noc­nej roz­mowy Sylvia cicho i nie­śmiało opo­wie­działa mi o swoim dzie­ciń­stwie i o tym, jak gwał­cili ją brat i wuj. Wtedy zda­łem sobie sprawę, że nasz pokaz "opieki" musiał być dla niej czymś w rodzaju zbio­ro­wego gwałtu.

To i podobne doświad­cze­nia pomo­gły mi stwo­rzyć zasadę, którą wpa­jam moim stu­den­tom: jeśli robisz pacjen­towi coś, czego nie zro­bił­byś twoim dzie­ciom albo przy­ja­cio­łom, zasta­nów się, czy przy­pad­kiem nie odtwa­rzasz traumy z jego prze­szło­ści.

W mojej pracy kaowca zauwa­ży­łem jesz­cze coś innego: w gru­pie pacjenci byli zaska­ku­jąco nie­zdarni i nie­sko­or­dy­no­wani ruchowo. Gdy jecha­li­śmy na biwak, więk­szość stała bez­rad­nie, pod­czas gdy ja roz­sta­wia­łem namioty. Raz w trak­cie burzy na Char­les River nie­mal wywró­ci­li­śmy się razem z łódką, gdyż wszy­scy sztywno sie­dzieli z tyłu, nie poj­mu­jąc, że dla zrów­no­wa­że­nia łódki powinni zmie­nić pozy­cje. W roz­gryw­kach siat­kówki per­so­nel zawsze był bar­dziej zgrany niż pacjenci. Inną cha­rak­te­ry­styczną cechą wspólną cho­rych było to, że nawet pod­czas najbar­dziej swo­bod­nych roz­mów wyda­wali się skrę­po­wani, brak im było natu­ral­nej gesty­ku­la­cji czy mimiki, jaką widuje się u gawę­dzą­cych przy­ja­ciół. Zna­cze­nie tych obser­wa­cji stało się dla mnie jasne dopiero, gdy spo­tka­łem tera­peu­tów pracy z cia­łem - Petera Levine'a i Pat Ogden; w dal­szych czę­ściach książki będę wiele opo­wia­dać o tym, jak trauma bie­rze w posia­da­nie nasze ciała.

Tłu­ma­cze­nie cier­pie­nia

Po roku pracy na oddziale badaw­czym wró­ci­łem do stu­dio­wa­nia, a potem, jako świeżo upie­czony dok­tor - do MMHC na spe­cja­li­za­cję z psy­chia­trii. Strasz­nie się cie­szy­łem, że mnie przy­jęto. W końcu to tu szko­liło się wielu sław­nych psy­chia­trów, takich jak Eric Kan­del, póź­niej­szy zdo­bywca Nagrody Nobla z fizjo­lo­gii i medy­cyny. To tu, w cza­sie gdy odby­wa­łem prak­tyki, w szpi­tal­nej piw­nicy Allan Hob­son odkrył w mózgu komórki odpo­wie­dzialne za two­rze­nie marzeń sen­nych. I to tu pro­wa­dzono pierw­sze bada­nia nad che­micz­nymi wyznacz­ni­kami depre­sji. Jed­nak wielu z nas - rezy­den­tów - naj­bar­dziej przy­cią­gali cho­rzy. Każ­dego dnia przez sześć godzin prze­by­wa­li­śmy z nimi, a potem w gru­pie, pod okiem doświad­czo­nych kole­gów, dzie­li­li­śmy się obser­wa­cjami, zada­wa­li­śmy pyta­nia i rywa­li­zo­wa­li­śmy o jak naj­mą­drzej­sze komen­ta­rze.

Nasz guru, Elvin Sem­rad, bar­dzo odra­dzał nam czy­ta­nie pod­ręcz­ni­ków psy­chia­trii na pierw­szym roku spe­cja­li­za­cji. (Inte­lek­tu­alna gło­dówka mogła mieć swój wpływ na to, że póź­niej więk­szość z nas nie tylko pochła­niała książki, ale i sami dużo pisa­li­śmy). Sem­rad nie chciał, żeby nasze postrze­ga­nie rze­czy­wi­sto­ści zostało przy­sło­nięte pseu­do­pew­no­ścią psy­chia­trycz­nych roz­po­znań. Pamię­tam, jak spy­ta­łem go kie­dyś: "Jak by pan nazwał tego pacjenta? Schi­zo­fre­ni­kiem czy kimś z zabu­rze­niem schi­zo­afek­tyw­nym?", a on zatrzy­mał się, w zadu­mie pogła­dził brodę i odparł: "Myślę, że nazwał­bym go Michael McIn­tyre".

Sem­rad nauczył nas, że więk­szość ludz­kich cier­pień wiąże się z miło­ścią i ze stratą, a zada­niem tera­peuty jest poma­gać ludziom "uznać, doświad­czać i zno­sić" rze­czy­wi­stość, ze wszyst­kimi jej przy­jem­no­ściami i przy­kro­ściami". Naj­waż­niej­szym źró­dłem naszego cier­pie­nia są kłam­stwa, które sami sobie wma­wiamy", powie­dział kie­dyś, zachę­ca­jąc nas do uczci­wo­ści wobec samych sie­bie w każ­dym aspek­cie naszego prze­ży­wa­nia. Czę­sto mawiał, że ludzie ni­gdy nie poczują się lepiej, jeśli nie dowie­dzą się, co wie­dzą, i nie poczują, co czują. Pamię­tam, jak zdzi­wiło mnie, gdy ten powa­żany pro­fe­sor Harvardu zwie­rzał się, że krze­piące było dla niego czuć tyłek swo­jej żony na swoim, gdy zasy­piał. Przy­zna­jąc się do takich pro­stych, ludz­kich potrzeb, poma­gał nam pojąć, jak pod­sta­wowe zna­cze­nie mają one dla naszego życia. Gdy nie umiemy ich zaspo­koić, nasza egzy­sten­cja kar­ło­wa­cieje, nie­za­leż­nie od tego, jak wznio­słe byłyby nasze myśli i jak wspa­niałe osią­gnię­cia. Zdro­wie­nie, mówił nam, zależy od doświad­cze­nia: możesz w pełni pano­wać nad swoim życiem tylko wtedy, gdy uznasz real­ność swo­jego ciała we wszyst­kich jego aspek­tach.

Nasza pro­fe­sja zmie­rzała jed­nak w innym kie­runku. W roku 1968 "Ame­ri­can Jour­nal of Psy­chia­try" opu­bli­ko­wał wyniki badań pro­wa­dzo­nych na oddziale, na któ­rym kie­dyś pra­co­wa­łem. Bez­sprzecz­nie wska­zy­wały one, że schi­zo­fre­nicy, któ­rzy otrzy­my­wali wyłącz­nie leki, mieli się lepiej niż ci, któ­rzy trzy razy w tygo­dniu mieli sesje tera­peu­tyczne z naj­lep­szymi tera­peu­tami w Bosto­nie18. Bada­nie to było jed­nym z kamieni milo­wych na szlaku, który stop­niowo zmie­nił podej­ście medy­cyny i psy­chia­trii do pro­ble­mów psy­cho­lo­gicz­nych: od ana­li­zo­wa­nia zmien­nych prze­ja­wów uczuć i rela­cji do pato­fi­zjo­lo­gicz­nego modelu odręb­nych "zabu­rzeń" funk­cji mózgu.

Spo­sób, w jaki medy­cyna trak­tuje ludz­kie cier­pie­nia, zawsze był deter­mi­no­wany przez dostępne w danym cza­sie tech­no­lo­gie. Przed epoką oświe­ce­nia zabu­rze­nia zacho­wa­nia wią­zano z wolą Boga, przy­pi­sy­wano grze­chom, magii, cza­row­ni­com i złym duchom. Dopiero w dzie­więt­na­stym wieku naukowcy z Fran­cji i Nie­miec zaczęli badać zacho­wa­nie jako adap­ta­cję do zło­żo­no­ści świata. Teraz poja­wił się nowy para­dyg­mat: gniew, żądza, duma, chci­wość, skąp­stwo i nie­rób­stwo - razem z resztą pro­ble­mów, z jakimi my, ludzie, zma­ga­li­śmy się od zawsze - zostały prze­mia­no­wane na "zabu­rze­nia", które można wyle­czyć dzięki poda­wa­niu odpo­wied­nich sub­stan­cji che­micz­nych19. Wielu psy­chia­trów z ulgą, a wręcz zachwy­tem, powi­tało fakt, że stali się "praw­dzi­wymi naukow­cami"; takimi jak ich kole­dzy z innych spe­cjal­no­ści; z labo­ra­to­riami, doświad­cze­niami na zwie­rzę­tach, kosz­tow­nym sprzę­tem i ze skom­pli­ko­wa­nymi bada­niami dia­gno­stycz­nymi. Odsu­nęli na boczny tor wie­lo­znaczne teo­rie filo­zo­fów takich jak Freud czy Jung. W naj­bar­dziej zna­nym pod­ręcz­niku psy­chia­trii napi­sano wprost: "Za przy­czynę cho­rób psy­chicz­nych uznaje się dziś nie­pra­wi­dło­wo­ści w funk­cjo­no­wa­niu mózgu, jego che­miczną nie­rów­no­wagę"20.

I ja, jak moi kole­dzy, bez waha­nia wsze­dłem w far­ma­ko­lo­giczną rewo­lu­cję. W 1973 roku zosta­łem pierw­szym głów­nym rezy­den­tem na psy­cho­far­ma­ko­lo­gii w MMHC. Być może byłem też pierw­szym w Bosto­nie psy­chia­trą, który zaapli­ko­wał lit pacjen­towi z cho­robą dwu­bie­gu­nową. (Prze­czy­ta­łem o pra­cach Johna Cade'a nad litem, pro­wa­dzo­nych w Austra­lii, i dosta­łem od szpi­tal­nej komi­sji zgodę na jego uży­cie). Na licie kobieta, która co roku przez trzy­dzie­ści pięć lat w maju wpa­dała w manię, a w listo­pa­dzie - w depre­sję, usta­bi­li­zo­wała nastrój na trzy lata, gdy pozo­sta­wała pod moją opieką.

Byłem też czę­ścią pierw­szego ame­ry­kań­skiego zespołu badaw­czego, który testo­wał prze­ciw­p­sy­cho­tyczny lek Clo­za­ril u prze­wle­kle cho­rych, któ­rych prze­cho­wy­wano niczym warzywa na zapo­mnia­nych oddzia­łach sta­rych zakła­dów psy­chia­trycz­nych21. Nie­któ­rzy zmie­niali się w cudowny spo­sób: ci, któ­rzy więk­szość życia spę­dzili zamknięci we wła­snym, prze­ra­ża­ją­cym świe­cie, mogli wró­cić do rodzin i spo­łecz­no­ści. Pacjenci pogrą­żeni w ciem­no­ściach i roz­pa­czy zaczy­nali reago­wać na piękno kon­tak­tów mię­dzy­ludz­kich i czer­pać radość z pracy i zabawy. Te fascy­nu­jące rezul­taty kazały nam z opty­mi­zmem patrzeć w przy­szłość i wie­rzyć, że w końcu zwal­czymy ludz­kie cier­pie­nie.

Leki prze­ciw­p­sy­cho­tyczne były głów­nym czyn­ni­kiem, który zmniej­szył liczbę pacjen­tów szpi­tali psy­chia­trycz­nych w USA z ponad pół miliona w roku 1955 do nie­spełna stu tysięcy w 199622. Dla tych, któ­rzy nie pamię­tają świata sprzed wpro­wa­dze­nia tych leków do tera­pii, zmiana jest nie­mal nie­wy­obra­żalna. Jako stu­dent pierw­szego roku odwie­dzi­łem szpi­tal sta­nowy Kan­ka­kee w Illi­nois i widzia­łem, jak w pozba­wio­nym mebli pokoju wypo­sa­żo­nym w odpły­wowe kratki krzepki pie­lę­gniarz pole­wał wodą z węża dzie­siątki brud­nych, nagich, nie­zbor­nych pacjen­tów. Dziś to wspo­mnie­nie wydaje się bar­dziej sen­nym kosz­ma­rem niż czymś, co widzia­łem na wła­sne oczy. Moją pierw­szą pracą po rezy­den­tu­rze, w 1974 roku, była posada jed­nego z naj­mniej waż­nych dyrek­to­rów w powa­ża­nej nie­gdyś insty­tu­cji - Bostoń­skim Szpi­talu Sta­no­wym. Przed laty prze­by­wały w nim tysiące pacjen­tów, a budynki (w tym szklar­nie, ogrody i warsz­taty) - w więk­szo­ści w ruinie - roz­rzu­cone były na dzie­siąt­kach hek­ta­rów. Gdy tam nasta­łem, pacjenci powoli prze­no­szeni byli do "spo­łecz­no­ści" - tym pojem­nym ter­mi­nem okre­ślano ano­ni­mowe schro­ni­ska i domy opieki, gdzie więk­szość koń­czyła. (Jak na iro­nię szpi­tal zaczy­nał swoją dzia­łal­ność jako "azyl". To słowo ozna­czało kie­dyś "świą­ty­nię" i dopiero z cza­sem nabrało innego zna­cze­nia. W rze­czy­wi­sto­ści ofe­ro­wał schro­nie­nie, miej­sce, gdzie każdy wie­dział, kim jest pacjent i jakie ma pro­blemy).

W 1979 roku, wkrótce po tym, jak zaczą­łem pracę w VA, bramy bostoń­skiego szpi­tala sta­no­wego zamknęły się na zawsze, a on sam stał się mia­stem duchów. Gdy tam pra­co­wa­łem, dzia­ła­łem też w labo­ra­to­rium psy­cho­far­ma­ko­lo­gii MMHC, w któ­rym zmie­niano wła­śnie pro­fil badaw­czy. W latach sześć­dzie­sią­tych naukowcy z Naro­do­wych Insty­tu­tów Zdro­wia (NIH) zaczęli roz­wi­jać tech­niki izo­lo­wa­nia i pomiaru stę­żeń hor­mo­nów i neu­ro­prze­kaź­ni­ków we krwi i w mózgu. Neu­ro­prze­kaź­niki to che­miczni posłańcy prze­ka­zu­jący infor­ma­cje mię­dzy neu­ro­nami, co umoż­li­wia nam sku­teczne anga­żo­wa­nie się w ota­cza­jący nas świat.

Gdy więc bada­cze zna­leźli dowody na to, że nie­pra­wi­dłowy poziom nora­dre­na­liny ma zwią­zek z depre­sją, a dopa­miny - ze schi­zo­fre­nią, zaświ­tała nadzieja, że uda się stwo­rzyć leki napra­wia­jące takie swo­iste nie­pra­wi­dło­wo­ści w funk­cjo­no­wa­niu mózgu. Nadzieja ta ni­gdy się w pełni nie urze­czy­wist­niła, ale nasze wysiłki na rzecz okre­śle­nia, jak leki mogą zmie­niać objawy zabu­rzeń psy­chicz­nych, spro­wa­dzały inną głę­boką zmianę w naszym zawo­dzie. Potrzeba pre­cy­zyj­nej i regu­lar­nej komu­ni­ka­cji wyni­ków dopro­wa­dziła bada­czy do stwo­rze­nia tzw. badaw­czych kry­te­riów dia­gno­stycz­nych (Rese­arch Dia­gno­stic Cri­te­ria), do czego i ja, pro­sty asy­stent, w pewien spo­sób się przy­czy­ni­łem. Stały się one pod­stawą pierw­szego sys­temu kla­sy­fi­ka­cji zabu­rzeń psy­chicz­nych - DSM (Dia­gno­stic and Sta­ti­sti­cal Manual of Men­tal Disor­ders, czyli pod­ręcz­nika dia­gno­styki i sta­ty­styki zabu­rzeń psy­chicz­nych) Ame­ry­kań­skiego Sto­wa­rzy­sze­nia Psy­chia­trycz­nego (Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion), który dziś jest nazy­wany "biblią psy­chia­trii".

Przed­mowa do prze­ło­mo­wego trze­ciego wyda­nia z 1980 roku była odpo­wied­nio skromna i przy­zna­wała, że ten sys­tem dia­gno­styczny jest nie­pre­cy­zyjny - na tyle nie­pre­cy­zyjny, że ni­gdy nie powi­nien być uży­wany do celów kry­mi­na­li­stycz­nych ani ubez­pie­cze­nio­wych23. Jak zoba­czymy, ta skrom­ność nie prze­trwała długo.

Nie­unik­niony wstrząs

Zafra­po­wany wie­loma pyta­niami na temat stresu poura­zo­wego, które wciąż pozo­sta­wały bez odpo­wie­dzi, zaczą­łem się zasta­na­wiać, czy przy­naj­mniej nie­któ­rych z tych odpo­wie­dzi nie można by zna­leźć w rodzą­cej się wtedy dzie­dzi­nie - neu­rop­sy­cho­far­ma­ko­lo­gii. Zaczą­łem bywać na spo­tka­niach Ame­ri­can Col­lege of Neu­rop­sy­cho­phar­ma­co­logy (ACNP). W 1984 roku można tam było wysłu­chać wielu fascy­nu­ją­cych wykła­dów na temat two­rze­nia nowych leków, ale dopiero parę godzin przed pla­no­wa­nym powro­tem do Bostonu tra­fi­łem na pre­lek­cję Ste­vena Maiera z Uni­ver­sity of Colo­rado, który współ­pra­co­wał z Mar­ti­nem Selig­ma­nem z Uni­ver­sity of Pen­n­sy­lva­nia. Mówił o wyuczo­nej bez­rad­no­ści u zwie­rząt. Maier i Selig­man razili psy zamknięte w klat­kach prą­dem elek­trycz­nym. Nazy­wali to "nie­unik­nio­nym wstrzą­sem"24. Jako miło­śnik psów wie­dzia­łem, że sam ni­gdy bym takiego bada­nia nie prze­pro­wa­dził, ale zacie­ka­wiło mnie, jaki wpływ na zwie­rzęta miało takie okru­cień­stwo.

Po zaapli­ko­wa­niu psom serii wstrzą­sów bada­cze otwo­rzyli klatki i ponow­nie pora­zili zwie­rzęta prą­dem. W gru­pie kon­tro­l­nej, dla któ­rej było to pierw­sze spo­tka­nie z wyso­kim napię­ciem, wszyst­kie psy natych­miast ucie­kły z kla­tek. Ale te, które wcze­śniej były zamknięte i nie mogły unik­nąć bólu, nawet nie pró­bo­wały ucie­kać. Nawet gdy drzwi klatki były sze­roko otwarte. Po pro­stu leżały, skom­ląc i wypróż­nia­jąc się. Jak widać, sama moż­li­wość ucieczki nie­ko­niecz­nie spra­wia, że strau­ma­ty­zo­wane zwie­rzęta, czy też ludzie, wybiorą wol­ność. Wiele po pro­stu się pod­daje, jak psy Maiera i Selig­mana. Zamiast ryzyka zwią­za­nego z nowymi moż­li­wo­ściami wybie­rają znany już strach. Pre­zen­ta­cja Maiera wstrzą­snęła mną do głębi. Zda­łem sobie sprawę, że to, co oni zro­bili tym bied­nym psia­kom, było tym samym, czego doświad­czyli moi ludzcy strau­ma­ty­zo­wani pacjenci. Oni też zostali pod­dani dzia­ła­niu kogoś (lub cze­goś), co wyrzą­dziło im strasz­liwą krzywdę, i nie mogli od niej w żaden spo­sób uciec. Szybko prze­bie­głem myślą histo­rie leczo­nych przeze mnie cho­rych. Nie­mal wszy­scy byli w jakiś spo­sób zamknięci w pułapce, unie­ru­cho­mieni, nie­zdolni do pod­ję­cia dzia­łań, które mogłyby powstrzy­mać nie­unik­nione. Reak­cja "walcz-lub-ucie­kaj" została zablo­ko­wana, a efek­tem było albo eks­tre­malne pobu­dze­nie, albo totalna apa­tia.

Maier i Selig­man wyka­zali rów­nież, że psy pod­da­wane wstrzą­som wydzie­lały znacz­nie więk­sze niż nor­mal­nie ilo­ści hor­mo­nów stresu. Potwier­dzało to infor­ma­cje na temat bio­lo­gicz­nych korzeni stresu poura­zo­wego, które dopiero zaczy­na­li­śmy zdo­by­wać. Wszy­scy mło­dzi bada­cze, wśród któ­rych byli Steve South­wick i John Kry­stal z Yale, Arieh Sha­lev ze szkoły medycz­nej Hadas­sah w Jero­zo­li­mie, Frank Put­nam z Naro­do­wego Insty­tutu Zdro­wia Psy­chicz­nego (Natio­nal Insti­tute of Men­tal Health - NIMH) i Roger Pit­man, póź­niej pra­cu­jący na Harvar­dzie, stwier­dzali, że osoby dotknięte traumą wydzie­lają duże ilo­ści hor­mo­nów stresu jesz­cze długo po tym, jak rze­czy­wi­ste nie­bez­pie­czeń­stwo minęło, zaś Rachel Yehuda z Mount Sinai w Nowym Jorku poka­zała nam swoje pozor­nie para­dok­salne wyniki, wska­zu­jące, że w zespole stresu poura­zo­wego stę­że­nia kor­ty­zolu - jed­nego z hor­mo­nów stresu - są niskie. Jej odkry­cia zaczęły nabie­rać sensu dopiero, gdy pro­wa­dzone przez nią bada­nia wyja­śniły, że kor­ty­zol w zasa­dzie koń­czy odpo­wiedź na stres, wysy­ła­jąc swo­isty sygnał "wszystko w porządku". Tym­cza­sem w PTSD stę­że­nia hor­mo­nów stresu nie wra­cają do pod­sta­wo­wego poziomu, mimo że zagro­że­nie minęło.

W ide­al­nym świe­cie sys­tem hor­mo­nów stresu powi­nien zapew­niać bły­ska­wiczną odpo­wiedź na nie­bez­pie­czeń­stwo, a potem szybko wra­cać do rów­no­wagi. Jed­nak u pacjen­tów z PTSD ten sys­tem zawo­dzi. Sygnały walcz/ucie­kaj/zasty­gnij na­dal napły­wają, cho­ciaż już nie ma zagro­że­nia, i - podob­nie jak u psów - stę­że­nia hor­mo­nów nie wra­cają do normy. Ich stałe wydzie­la­nie ujaw­nia się w postaci pod­nie­ce­nia lub paniki, a w dłu­gim okre­sie zupeł­nie roz­straja orga­nizm.

Tego dnia nie zdą­ży­łem na powrotny samo­lot do Bostonu, bo musia­łem pomó­wić ze Steve'em Maie­rem. Pro­wa­dzone przez niego warsz­taty nie tylko wyja­śniały źró­dła przy­naj­mniej czę­ści pro­ble­mów, z jakimi bory­kali się moi pacjenci, lecz rów­nież poka­zy­wały poten­cjalne moż­li­wo­ści ich roz­wią­za­nia. Na przy­kład razem z Selig­ma­nem wyka­zał on, że jedy­nym spo­so­bem naucze­nia strau­ma­ty­zo­wa­nych psów, żeby po otwar­ciu drzwi zeszły z rażą­cej je prą­dem pod­łogi, było wywle­ka­nie ich raz za razem z klatki, by fizycz­nie doświad­czyły ist­nie­nia moż­li­wo­ści ucieczki. Zasta­na­wia­łem się, czy nie mogli­by­śmy podob­nie spra­wić, by moi pacjenci prze­stali myśleć, że nie mogą w żaden spo­sób się bro­nić? Czy oni także potrze­bo­wali doznań fizycz­nych, żeby przy­wró­cić naj­głęb­sze, wewnętrzne poczu­cie kon­troli? Co jeśli można by ich nauczyć, że fizyczny ruch pozwala unik­nąć poten­cjalnego zagro­że­nia, sytu­acji podob­nej do tej, w jakiej nie­gdyś się zna­leźli, bez­bronni i w pułapce? To jeden z wnio­sków do któ­rych dosze­dłem i które sze­rzej omó­wię w roz­dziale 5. tej książki.

Kolejne bada­nia na myszach, szczu­rach, kotach, mał­pach i sło­niach przy­nio­sły jesz­cze bar­dziej intry­gu­jące rezul­taty25. Gdy na przy­kład bada­cze pusz­czali zwie­rzę­tom gło­śne, przy­kre dźwięki, myszy wycho­wane w cie­płych gniaz­dach z mnó­stwem poży­wie­nia, natych­miast do nich ucie­kały. Tyle że inna grupa gry­zoni, wycho­wana w gło­śnym oto­cze­niu i w nie­do­statku żyw­no­ści, też ucie­kała do domu, nawet gdy tro­chę czasu spę­dziła w przy­jem­niej­szym śro­do­wi­sku26. Prze­stra­szone zwie­rzęta ucie­kają do domu, nie­za­leż­nie, czy jest to bez­pieczna przy­stań, czy pie­kło. Pomy­śla­łem o moich pacjen­tach, który wra­cali do swo­ich rodzin po to, by kolejny raz zostać skrzyw­dzo­nymi. Czy strau­ma­ty­zo­wane osoby są ska­zane na szu­ka­nie ucieczki do tego, co znane? A jeśli tak, to dla­czego, i czy można im pomóc prze­nieść więź na miej­sca i dzia­ła­nia, które są bez­pieczne i przy­jemne27?

Uza­leż­nieni od traumy: Ból roz­ko­szy i roz­kosz bólu

Jedną z rze­czy, jakie nas - mnie i mojego kolegę Marka Gre­en­berga - ude­rzyły pod­czas pro­wa­dze­nia grup tera­peu­tycz­nych dla wete­ra­nów z Wiet­namu, było to że mimo prze­ra­że­nia i bólu wyda­wali się oni wra­cać do życia, gdy opo­wia­dali o kata­stro­fach swo­ich śmi­głow­ców i o umie­ra­ją­cych towa­rzy­szach. (Były kore­spon­dent "New York Timesa", Chris Hed­ges, który rela­cjo­no­wał sze­reg bru­tal­nych kon­flik­tów, zaty­tu­ło­wał swoją książkę: "Wojna to siła, która nadaje nam zna­cze­nie" [War Is a Force That Gives Us Meaning]28. Wiele strau­ma­ty­zo­wa­nych osób wydaje się szu­kać doświad­czeń, jakie dla więk­szo­ści z nas są odpy­cha­jące29, a pacjenci czę­sto skarżą się na nie­okre­ślone uczu­cie pustki i znu­dze­nia, jakie towa­rzy­szy im, gdy nie są wście­kli, pod pre­sją albo zaan­ga­żo­wani w jakieś nie­bez­pieczne dzia­ła­nia.

Moja pacjentka Julia, gdy miała szes­na­ście lat, została bru­tal­nie zgwał­cona w hote­lo­wym pokoju, a sprawca cały czas gro­ził jej bro­nią. Wkrótce potem zwią­zała się z bru­tal­nym alfon­sem, który kazał jej się pro­sty­tu­ować. Regu­lar­nie ją bił. Raz za razem tra­fiała do aresztu za pro­sty­tu­cję, ale zawsze wra­cała do swo­jego drę­czy­ciela. Wresz­cie zain­ter­we­nio­wali jej dziad­ko­wie: opła­cili jej inten­sywny pro­gram reha­bi­li­ta­cyjny. Po jego ukoń­cze­niu zaczęła pra­co­wać jako recep­cjo­nistka i zapi­sała się na zaję­cia w miej­sco­wym col­lege'u. Na socjo­lo­gii napi­sała pracę seme­stralną na temat wyzwa­la­ją­cych moż­li­wo­ści pro­sty­tu­cji; pod­czas pisa­nia prze­czy­tała pamięt­niki wielu sław­nych kur­ty­zan. Kolejno porzu­cała wszyst­kie inne kursy. Krótki zwią­zek z kolegą z grupy skoń­czył się, bo - jak mówiła - zanu­dzał ją na śmierć i nie mogła znieść jego bok­se­rek. Potem poznała nar­ko­mana, który naj­pierw ją bił, a póź­niej zaczął prze­śla­do­wać. Zmo­ty­wo­wała się do powrotu na tera­pię dopiero po tym, jak po raz kolejny dotkli­wie ją pobito.

Freud miał dla takich powta­rza­nych trau­ma­tycz­nych prze­żyć okre­śle­nie "przy­mus powta­rza­nia". Wie­rzył, tak jak wielu jego naśla­dow­ców, że ponowne odgry­wa­nie podob­nych doświad­czeń to pod­świa­dome próby odzy­ska­nia kon­troli nad sytu­acją i że w końcu mogą dopro­wa­dzić do roz­wią­za­nia pro­blemu. Na tę teo­rię nie ma żad­nych dowo­dów - powta­rza­nie pro­wa­dzi tylko do pogłę­bia­nia bólu i nie­na­wi­ści do sie­bie. Nawet ponowne prze­ży­wa­nie traumy w trak­cie tera­pii może wzmac­niać obawy i obse­sje.

Wspól­nie z Mar­kiem Gre­en­ber­giem zde­cy­do­wa­li­śmy, że chcemy dowie­dzieć się wię­cej o tzw. atrak­to­rach - rze­czach, które nas pocią­gają, moty­wują i dają poczu­cie, że żyjemy. Nor­mal­nie atrak­tory mają za zada­nie popra­wiać nam nastrój. Dla­czego zatem sytu­acje nie­bez­pieczne lub bole­sne przy­cią­gają tyle osób? W końcu zna­leź­li­śmy bada­nie wyja­śnia­jące, jak to się dzieje, że dzia­ła­nia, które wywo­łują ból lub strach, mogą póź­niej stać się czymś pod­nie­ca­ją­cym30.

W latach sie­dem­dzie­sią­tych XX wieku Richard Solo­mon z Uni­ver­sity of Pen­n­sy­lva­nia wyka­zał, że ciało może się przy­sto­so­wać do roz­ma­itych bodź­ców. Możemy się uza­leż­nić od nar­ko­ty­ków, bo od początku dają nam poczu­cie szczę­ścia, ale takie zaję­cia jak korzy­sta­nie z sauny, bie­ga­nie mara­to­nów czy ska­ka­nie ze spa­do­chro­nem z początku są mało przy­jemne, czę­sto bole­sne i prze­ra­ża­jące, a jed­nak po jakimś cza­sie mogą dawać wiele przy­jem­no­ści. Takie stop­niowe przy­sto­so­wa­nie ozna­cza, że orga­nizm osią­gnął nowy stan rów­no­wagi che­micz­nej. To dla­tego - powiedzmy - mara­toń­czyk doznaje uczu­cia bło­go­ści i eufo­rii, gdy kolejny raz prze­kra­cza gra­nice moż­li­wo­ści swo­jego ciała.

W takim sta­nie, podob­nie jak przy uza­leż­nie­niu od nar­ko­tyku, zaczy­namy pożą­dać danego zacho­wa­nia czy doświad­cze­nia, a gdy nie możemy go zre­ali­zo­wać, doświad­czamy stanu odsta­wie­nia. W końcu sta­jemy się bar­dziej zaab­sor­bo­wani uni­ka­niem bólu zwią­za­nego z odsta­wie­niem niż samą aktyw­no­ścią. Teo­ria ta może wyja­śniać, dla­czego nie­któ­rzy płacą komuś za to, żeby ich pobił, albo sami przy­pa­lają się papie­ro­sem. Albo dla­czego cią­gną wyłącz­nie do ludzi, któ­rzy ich krzyw­dzą. Strach i nie­chęć mogą, w pewien per­wer­syjny spo­sób, prze­kształ­cać się w przy­jem­ność.

Solo­mon zakła­dał, że endor­finy - mor­fi­no­po­dobne sub­stan­cje wydzie­lane przez mózg w odpo­wie­dzi na stres - odgry­wają rolę w powsta­wa­niu opi­sa­nych przez niego para­dok­sal­nych uza­leż­nień. Przy­po­mnia­łem sobie jego teo­rię, gdy mój biblio­teczny nawyk zawiódł mnie do pracy z 1946 roku, zaty­tu­ło­wa­nej Pain in Men Woun­ded in Bat­tle ("Ból u ran­nych w walce"). Chi­rurg Henry K. Beecher zauwa­żył w niej, że 75 pro­cent ciężko ran­nych żoł­nie­rzy na fron­cie wło­skim nie pro­siło o mor­finę, i wysnuł z tego wnio­sek, że "silne emo­cje mogą blo­ko­wać odczu­wa­nie bólu"31.

Czy jego obser­wa­cje można by odnieść do pacjen­tów z PTSD? Mark Gre­en­berg, Roger Pit­man, Scott Orr i ja posta­no­wi­li­śmy zapy­tać ośmiu wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej, czy zgo­dzi­liby się wziąć udział w stan­dar­do­wym teście bada­ją­cym próg bólu pod­czas oglą­da­nia scen z róż­nych fil­mów. Pierw­szy frag­ment pocho­dził z wizu­al­nie bru­tal­nego filmu Oli­vera Stone'a Plu­ton (1986). Pod­czas gdy wete­rani go oglą­dali, my mie­rzy­li­śmy, jak długo potra­fią utrzy­mać prawą dłoń w kuble z lodo­watą wodą. Potem całą pro­ce­durę powtó­rzy­li­śmy w trak­cie łagod­nego (i dawno zapo­mnia­nego) filmu. Sied­miu z ośmiu żoł­nie­rzy, oglą­da­jąc Plu­ton, mogło utrzy­mać rękę w bole­śnie zim­nej wodzie o 30 pro­cent dłu­żej. Obli­czy­li­śmy, że dawka znie­czu­le­nia wywo­łana oglą­da­niem pięt­na­sto­mi­nu­to­wego filmu wojen­nego była równa poda­niu ośmiu mili­gra­mów mor­finy - to mniej wię­cej tyle, ile ktoś z sil­nym bólem w klatce pier­sio­wej dostałby na izbie przy­jęć.

Stwier­dzi­li­śmy, że wysnuty przez Beechera wnio­sek, iż "silne emo­cje mogą blo­ko­wać odczu­wa­nie bólu", wynika z wytwa­rza­nia i uwal­nia­nia przez mózg sub­stan­cji mor­fi­no­po­dob­nych. To z kolei suge­ro­wało, że dla wielu osób doświad­czo­nych traumą ponowna eks­po­zy­cja na stres może przy­no­sić podobną ulgę od nie­po­koju32. To był inte­re­su­jący eks­pe­ry­ment, ale nie wyja­śniał w pełni, dla­czego Julia wciąż wra­cała do swo­jego bru­tal­nego alfonsa.

Koje­nie umy­słu

Spo­tka­nie ACNP w 1985 roku dawało, o ile to w ogóle moż­liwe, jesz­cze wię­cej do myśle­nia niż poprzed­nie. Pro­fe­sor Kings Col­lege, Jef­frey Gray, wygło­sił pre­lek­cję o ciele mig­da­ło­wa­tym - grudce komó­rek mózgo­wych decy­du­ją­cej o tym, czy dźwięk, obraz lub inne wra­że­nie zmy­słowe będzie ode­brane jako zagro­że­nie. Z danych pro­fe­sora wyni­kało, że wraż­li­wość ciała mig­da­ło­wa­tego zale­żała - przy­naj­mniej w czę­ści - od tego, jakie jest w nim stę­że­nie neu­ro­prze­kaź­nika zwa­nego sero­to­niną. Zwie­rzęta, u któ­rych było ono niskie, były nad­wraż­liwe na stre­su­jące bodźce (na przy­kład gło­śne dźwięki). Wyż­szy poziom sero­to­niny tłu­mił ich reak­cję lekową i spra­wiał, że w odpo­wie­dzi na poten­cjalne zagro­że­nie rza­dziej sta­wały się agre­sywne czy zasty­gały w prze­ra­że­niu33.

Wydało mi się to bar­dzo istotne. Moi pacjenci zawsze wybu­chali w reak­cji na naj­mniej­sze pro­wo­ka­cje i czuli się total­nie znisz­czeni przy naj­bar­dziej bła­hym odrzu­ce­niu. Zafa­scy­no­wała mnie poten­cjalna rola sero­to­niny w PTSD. Inni bada­cze wyka­zali, że u małp samce alfa mają znacz­nie wyż­sze stę­że­nie sero­to­niny niż zwie­rzęta będące niżej w hie­rar­chii, ale stę­że­nie to spada, gdy unie­moż­li­wia im się utrzy­my­wa­nie kon­taktu wzro­ko­wego z mał­pami, które kie­dyś poko­nały. I odwrot­nie, małpy "z końca stawki" po otrzy­ma­niu sero­to­niny zaczy­nały walkę o przy­wódz­two stada34. Jak widać, oto­cze­nie ma wpływ na rów­no­wagę che­miczną w mózgu. Spra­wia­jąc, że małpa spada w hie­rar­chii stada, obni­żamy jej stę­że­nie sero­to­niny, pod­czas gdy zwięk­sza­jąc ilość tego neu­ro­prze­kaź­nika u zwie­rzę­cia, możemy pod­nieść jego pozy­cję.

Dla ludzi strau­ma­ty­zo­wa­nych skutki tego odkry­cia były oczy­wi­ste. Podob­nie jak zwie­rzęta z niskim pozio­mem sero­to­niny u Graya, tak i oni byli nad­re­ak­tywni, a ich zdol­ność do współ­ży­cia w spo­łecz­no­ści - czę­sto zachwiana. Gdy­by­śmy mogli zna­leźć spo­sób na pod­nie­sie­nie stę­że­nia sero­to­niny w mózgu, może uda­łoby się nam roz­wią­zać oba te pro­blemy za jed­nym zama­chem. Na tym samym spo­tka­niu ACNP dowie­dzia­łem się, że firmy far­ma­ceu­tyczne opra­co­wują wła­śnie dwa nowe leki, któ­rych zada­niem miało być dokład­nie to, o czym mówi­łem - pod­no­sze­nie stę­że­nia sero­to­niny w mózgu. Ponie­waż jed­nak żaden z nich nie był jesz­cze dostępny na rynku, krótko eks­pe­ry­men­to­wa­łem z suple­men­tem diety zawie­ra­ją­cym L-tryp­to­fan, ami­no­kwas będący pre­kur­so­rem sero­to­niny w orga­ni­zmie. (Wyniki oka­zały się roz­cza­ro­wu­jące). Jeden z bada­nych wtedy leków ni­gdy nie tra­fił na rynek. Dru­gim była flu­ok­se­tyna, która pod han­dlową nazwą Pro­zac stała się jed­nym z naj­po­pu­lar­niej­szych pre­pa­ra­tów psy­cho­ak­tyw­nych w histo­rii. W ponie­dzia­łek 8 lutego 1988 roku lek firmy Eli Lilly tra­fił do aptek. Pierw­szą pacjentką, jaką tego dnia przy­ją­łem, była młoda kobieta, bar­dzo skrzyw­dzona w dzie­ciń­stwie, a obec­nie zma­ga­jąca się z buli­mią. Prak­tycz­nie więk­szość życia spę­dzała mię­dzy lodówką a toa­letą, to zja­da­jąc ogromne ilo­ści poży­wie­nia, to usi­łu­jąc je usu­nąć z orga­ni­zmu wymio­tami i środ­kami prze­czysz­cza­ją­cymi. Dałem jej receptę na nowiutki lek, a gdy wró­ciła do mnie w czwar­tek, powie­działa: "Ostat­nich kilka dni było zupeł­nie innych. Jadłam, gdy czu­łam głód, a przez resztę czasu odra­bia­łam lek­cje". Było to jedno z naj­moc­niej­szych oświad­czeń, jakie kie­dy­kol­wiek usły­sza­łem w moim gabi­ne­cie.

W pią­tek przy­ją­łem kolejną pacjentkę, któ­rej w ponie­dzia­łek zapi­sa­łem pro­zac - matkę dwójki dzieci w wieku szkol­nym, będącą w prze­wle­kłej depre­sji, prze­ko­naną, że nie potrafi być ani matką, ani żoną, i przy­tło­czoną żąda­niami rodzi­ców, któ­rzy bar­dzo źle ją trak­to­wali, gdy była dziec­kiem. Po czte­rech dniach bra­nia leku zapy­tała mnie, czy mogłaby opu­ścić kolejne spo­tka­nie, które przy­pa­dało w ponie­dzia­łek, aku­rat w święto - dzień uro­dzin Waszyng­tona. "W końcu", wyja­śniała, "ni­gdy nie zabra­łam w tym dniu moich dzieci na narty. Zawsze robi to mąż i nie ma ich cały dzień. Faj­nie byłoby spę­dzić ten czas razem. Dać dzie­cia­kom tro­chę dobrych wspo­mnień".

Ta pacjentka wcze­śniej miała pro­blem, żeby jakoś prze­żyć kolejny dzień. Po jej wizy­cie zadzwo­ni­łem do zna­jo­mego z Eli Lilly i powie­dzia­łem: "Macie lek, który pomaga ludziom zako­twi­czyć się w teraź­niej­szo­ści, zamiast pozo­sta­wać zamknię­tym w prze­szło­ści". Póź­niej firma przy­znała mi nie­wielki grant na bada­nie efek­tów pro­zaku u sześć­dzie­się­ciu czte­rech osób z PTSD - dwu­dzie­stu dwóch kobiet i czter­dzie­stu dwóch męż­czyzn - pierw­sze bada­nie dzia­ła­nia nowej klasy leków w PTSD. Zespół naszej kli­niki traumy włą­czył do niego trzy­dzie­ścioro troje cywi­lów, a moi współ­pra­cow­nicy i byli kole­dzy z VA - trzy­dzie­stu jeden wete­ra­nów wojen­nych. Przez osiem tygo­dni połowa każ­dej grupy otrzy­my­wała pro­zac, a druga połowa - pla­cebo. Bada­nie było pro­wa­dzone metodą podwój­nie śle­pej próby: ani pacjenci, ani my - bada­cze - nie wie­dzie­li­śmy, co kto dostaje. To wyklu­czało pod­świa­domy wpływ na koń­cową ocenę. Poprawę, choć w róż­nym zakre­sie, dostrze­żono u wszyst­kich, nawet w gru­pie łyka­ją­cej pla­cebo. W więk­szo­ści badań nad lecze­niem PTSD efekt pla­cebo jest zna­czący. Ludzie, któ­rzy zbie­rają się na odwagę, by wziąć udział w bada­niu, za które im nie płacą, w któ­rym raz po raz kłuje się ich igłami i w któ­rym mają tylko 50 pro­cent szans, że dostaną dzia­ła­jący lek, muszą mieć naprawdę silną moty­wa­cję wewnętrzną i chcieć roz­wią­zać swój pro­blem.

Może nagrodą jest tylko uwaga, jaką się im poświęca, szansa, by mogli opo­wie­dzieć, jak się czują i co myślą. Ale czyż podob­nym "pla­cebo" nie jest kojący ból całus matki w zadra­pane dzie­cięce kolano?

Na pacjen­tów z kli­niki traumy pro­zac dzia­łał znacz­nie lepiej niż pla­cebo. W porów­na­niu z tymi, któ­rzy dosta­wali pigułki z cukru, lepiej spali, lepiej pano­wali nad emo­cjami i mniej mar­twili się prze­szło­ścią35. Jed­nak ku naszemu zdzi­wie­niu pro­zac w ogóle nie dzia­łał na wete­ra­nów wojen­nych z VA - u nich objawy PTSD pozo­sta­wały bez zmian. Wyniki te potwier­dzono w więk­szo­ści kolej­nych badań far­ma­ko­lo­gicz­nych na żoł­nier­zach: część wyka­zy­wała nie­wielką poprawę, ale więk­szość nie odno­siła z far­ma­ko­te­ra­pii żad­nych korzy­ści. Ni­gdy nie potra­fi­łem tego wyja­śnić, a nie mogę zaak­cep­to­wać naj­po­pu­lar­niej­szego wytłu­ma­cze­nia, że nie zdro­wieją, bo prze­sta­łaby im przy­słu­gi­wać woj­skowa eme­ry­tura lub renta. W końcu ciało mig­da­ło­wate nic nie wie o ren­tach - ono tylko wykrywa zagro­że­nia.

Mimo wszystko leki takie jak pro­zac i jego kuzyni: zoloft, celexa, cym­balta czy paxil, wnio­sły zna­czący wkład w lecze­nie zabu­rzeń zwią­za­nych z traumą. W naszym bada­niu nad pro­za­kiem uży­li­śmy testu Ror­scha­cha, żeby oce­nić, jak strau­ma­ty­zo­wane osoby postrze­gają oto­cze­nie. Dane te dały nam ważną wska­zówkę na temat mecha­ni­zmu dzia­ła­nia tej klasy leków (zna­nych pod fachową nazwą selek­tyw­nych inhi­bi­to­rów wychwytu zwrot­nego sero­to­niny - SSRIs).

Przed erą pro­zaku reak­cje tych pacjen­tów kon­tro­lo­wały emo­cje. Pamię­tam pewną Holen­derkę (nie­bio­rącą udziału w tym bada­niu), która przy­szła do mnie, żebym pomógł jej upo­rać się z traumą gwałtu, jakiego doświad­czyła w dzie­ciń­stwie, ale była prze­ko­nana, że sam ją zgwałcę, jak tylko usły­szała, że też mówię z holen­der­skim akcen­tem. Pro­zac zupeł­nie to zmie­nił: dał pacjen­tom z PTSD spoj­rzeć na pro­blem z per­spek­tywy36 i pomógł im zapa­no­wać nad impul­sami. Jef­frey Gray musiał mieć rację: gdy stę­że­nie sero­to­niny rosło, wielu z moich pacjen­tów prze­sta­wało nad­mier­nie reago­wać na bodźce.

Triumf far­ma­ko­lo­gii

Far­ma­ko­lo­gia szybko zre­wo­lu­cjo­ni­zo­wała psy­chia­trię. Leki dały leka­rzom poczu­cie więk­szej sku­tecz­no­ści, a także dały coś poza psy­cho­te­ra­pią. Leki two­rzyły też dochody i zyski. Za granty od prze­my­słu far­ma­ceu­tycz­nego wybu­do­wa­li­śmy labo­ra­to­ria pełne entu­zja­stycz­nych stu­den­tów i wyso­ko­spe­cja­li­stycz­nego sprzętu. Wydziały psy­chia­trii, zwy­kle umiej­sco­wione w szpi­tal­nych piw­ni­cach, zaczęły prze­no­sić się wyżej, zarówno dosłow­nie, jak i w prze­no­śni, w sen­sie pre­stiżu. Jed­nym z sym­boli tych prze­mian była zamiana - na początku lat dzie­więć­dzie­sią­tych - szpi­tal­nego basenu MMHC w labo­ra­to­rium, a boiska do koszy­kówki - w sale nowej kli­niki far­ma­ko­te­ra­pii. Przez dzie­siątki lat leka­rze i pacjenci demo­kra­tycz­nie dzie­lili przy­jem­ność plu­ska­nia się w base­nie i gry w piłkę. Gdy byłem jesz­cze asy­sten­tem, wiele godzin spę­dza­łem na hali spor­to­wej razem z cho­rymi. Było to jedyne miej­sce, gdzie wszy­scy mogli­śmy odzy­skać poczu­cie fizycz­nego dobro­stanu, wyspa na morzu cier­pie­nia, z jakim sty­ka­li­śmy się każ­dego dnia. Teraz stało się to miej­scem, gdzie pacjenci mieli "zostać napra­wieni".

Far­ma­ko­lo­giczna rewo­lu­cja, która zaczęła się tak obie­cu­jąco, koniec koń­ców przy­nio­sła zapewne tyle samo złego, co dobrego. Wszy­scy, zarówno media i ogół spo­łe­czeń­stwa, jak i spe­cja­li­ści37, zaak­cep­to­wali teo­rię, że cho­roba psy­chiczna to przede wszyst­kim efekt nie­rów­no­wagi che­micz­nej w mózgu. Nie­rów­no­wagi, którą można wyrów­nać odpo­wied­nimi pre­pa­ra­tami. W wielu miej­scach leki wyparły inne formy tera­pii i pozwo­liły pacjen­tom stłu­mić pro­blem, nie zaj­mu­jąc się jego przy­czy­nami. Leki prze­ciw­de­pre­syjne potra­fią zupeł­nie zmie­nić życie cho­rych, pozwa­la­jąc im na codzienne funk­cjo­no­wa­nie, a gdy - żeby zła­pać co noc choćby kilka godzin snu - mamy wybór mię­dzy pigułką nasenną a upi­ciem się do nie­przy­tom­no­ści, raczej nie ma wąt­pli­wo­ści, co jest lep­sze. Dla ludzi, któ­rzy są wyczer­pani pró­bami pora­dze­nia sobie, "sta­ra­jąc się to prze­cier­pieć", cho­dząc na jogę czy wypa­ca­jąc się na siłowni, far­ma­ceu­tyki czę­sto przy­no­szą długo ocze­ki­waną ulgę, ratują życie. SSRIs poma­gają strau­ma­ty­zo­wa­nym ludziom wyzwo­lić się od prze­moż­nych emo­cji, ale należy je trak­to­wać tylko jako wspo­ma­ga­nie cało­ścio­wej tera­pii38.

Po prze­pro­wa­dze­niu licz­nych badań nad lekami sto­so­wa­nymi w PTSD zro­zu­mia­łem, że uży­wane w psy­chia­trii pre­pa­raty mają poważną wadę - odwra­cają uwagę od przy­czyn pro­blemu. Model "cho­roby mózgu" odbiera pacjen­tom kon­trolę nad losem. Ich pro­blemy mają roz­wią­zać leka­rze i firmy ubez­pie­cze­niowe. W ostat­nich trzech deka­dach leki psy­chia­tryczne stały się nie­od­łączną czę­ścią naszej kul­tury, z wąt­pli­wym skut­kiem. Weźmy pre­pa­raty prze­ciw­de­pre­syjne. Gdyby naprawdę były tak sku­teczne, jak kazano nam wie­rzyć, depre­sja powinna być dziś zale­d­wie drob­nym, mało zauwa­żal­nym pro­ble­mem w naszym spo­łe­czeń­stwie. Tym­cza­sem, mimo że uży­cie anty­de­pre­san­tów wciąż rośnie, liczba hospi­ta­li­za­cji z powodu depre­sji nie spada. W ostat­nim dwu­dzie­sto­le­ciu liczba leczo­nych na tę cho­robę potro­iła się. Dziś anty­de­pre­santy łyka co dzie­siąty Ame­ry­ka­nin39.

Nowa gene­ra­cja leków prze­ciw­p­sy­cho­tycz­nych, takich jak abi­lify, risper­dal, zyprexa czy sero­quel, należy do naj­le­piej sprze­da­ją­cych się leków w Sta­nach Zjed­no­czo­nych. W roku 2012 na abi­lify wydano 1 526 228 000 $ - wię­cej niż na jaki­kol­wiek inny far­ma­ceu­tyk. Trze­cie miej­sce zajęła cym­balta, anty­de­pre­sant, który zgar­nął ponad miliard40, choć ni­gdy nie udo­wod­niono, żeby był lep­szy od star­szych leków z tej grupy, takich jak pro­zac, dla któ­rych ist­nieją o wiele tań­sze, gene­ryczne odpo­wied­niki. Medi­caid - rzą­dowy pro­gram refun­da­cyjny dla bied­nych - wydaje na leki prze­ciw­p­sy­cho­tyczne wię­cej niż na jaką­kol­wiek inną klasę far­ma­ceu­ty­ków41. W 2008 roku, ostat­nim, za jaki mamy pełne dane, zre­fun­do­wano ich za 3,6 mld dola­rów, pod­czas gdy dzie­sięć lat wcze­śniej - w 1999 - zale­d­wie za 1,65 mld dola­rów. W tym cza­sie potro­iła się też liczba osób poni­żej dwu­dzie­stego roku życia upraw­nio­nych do refun­do­wa­nych przez Medi­caid recept na antyp­sy­cho­tyki. 4 listo­pada 2013 roku firma John­son & John­son zgo­dziła się wypła­cić w ramach ugody ponad 2,2 mld dola­rów odszko­do­wań w pro­ce­sach kar­nych i cywil­nych o to, że nie­wła­ści­wie pro­mo­wała prze­ciw­p­sy­cho­tyczny Risper­dal, zale­ca­jąc go oso­bom star­szym, dzie­ciom i nie­peł­no­spraw­nym42. Nikt jed­nak nie poru­szył odpo­wie­dzial­no­ści leka­rzy, któ­rzy go prze­pi­sy­wali. Obec­nie w USA pół miliona dzieci bie­rze leki prze­ciw­p­sy­cho­tyczne. Te z rodzin bied­nych czte­ro­krot­nie czę­ściej niż te, któ­rych rodzi­ców stać na pry­watne ubez­pie­cze­nie. Leki te czę­sto są uży­wane tylko po to, by wyko­rzy­sty­wane i zanie­dby­wane dzieci były bar­dziej posłuszne. W roku 2008 poprzez Medi­caid prze­pi­sano antyp­sy­cho­tyki 19 045 dzie­ciom poni­żej pią­tego roku życia43. W jed­nej z prac opar­tej na danych Medi­caid z trzy­na­stu sta­nów stwier­dzono, że w rodzi­nach zastęp­czych takie leki dosta­wało 12,4 pro­cent dzieci, pod­czas gdy w ogól­nej popu­la­cji nie­let­nich upraw­nio­nych do takich świad­czeń - zale­d­wie 1,4 pro­cent44. Antyp­sy­cho­tyki zmniej­szają agre­sję i spra­wiają, że dzieci są bar­dziej ule­głe, ale nega­tyw­nie wpły­wają na ich moty­wa­cję, cie­ka­wość i chęć zabawy - aspekty nie­zbędne w doj­rze­wa­niu pra­wi­dłowo funk­cjo­nu­ją­cej w spo­łecz­no­ści i współ­two­rzą­cej ją jed­nostki. Leczone nimi dzieci są też bar­dziej nara­żone na to, że staną się cho­ro­bli­wie otyłe i zapadną na cukrzycę. Jed­no­cze­śnie wciąż wzra­sta liczba przy­pad­ków przedaw­ko­wa­nia leków psy­chia­trycz­nych w połą­cze­niu z prze­ciw­bó­lo­wymi45.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki