Rozdział 1
Założenia terapii poznawczo-behawioralnej - czym jest, a czym nie jest ta terapia
Olga Olszewska
Moim celem w niniejszym rozdziale jest przybliżenie istoty terapii poznawczo-behawioralnej (ang. cognitive-behavioural therapy, CBT) i związanych z nią pojęć oraz obalenie niektórych mitów na jej temat, funkcjonujących w kręgach mniej zaznajomionych z tym tematem.
Rozpocznę od wskazania, czym terapia poznawczo-behawioralna nie jest. Nie stanowi ona zbioru technik i "przepisów kucharskich", zebranych w protokołach podręcznikowych, których należy ściśle przestrzegać niezależnie od indywidualnych cech pacjenta, by wyszła standardowa "potrawa terapeutyczna" (Beckers, 2013). Nie jest też panaceum na wszelkie zło świata ani na wszelką psychopatologię i nie rości sobie pretensji do bycia jedynym słusznym podejściem terapeutycznym. Terapia poznawczo-behawioralna nie jest stateczną matroną, która rygorystycznie i sztywno trzyma się skostniałych wzorców oraz opiera się wszelkim nowościom. Nie jest więc monolitem. Dla uproszczenia używamy w odniesieniu do CBT liczby pojedynczej, ale w zasadzie jest ona rodziną terapii poznawczych i behawioralnych (Keegan, 2013), co znajduje odzwierciedlenie w nazwie europejskiego towarzystwa, które zrzesza terapeutów tego nurtu - European Association for Behavioural and Cognitive Therapies. Ponadto, co warto podkreślić, terapia poznawczo-behawioralna nie umniejsza roli emocji w życiu człowieka ani jego wczesnych doświadczeń. Stara się zaś znaleźć skuteczny punkt oparcia dla zmiany emocjonalnej poprzez zmianę stylu myślenia i zachowania, a także wykorzystać wiedzę o przeszłości w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne do budowania bardziej funkcjonalnej teraźniejszości i przyszłości.
Korzenie CBT sięgają pierwszej połowy XX wieku i prac wczesnych behawiorystów, którzy - w opozycji do królującej wówczas psychoanalizy - podkreślali rolę procesów warunkowania i uczenia się oraz ich wpływ na szeroko rozumiane zachowanie jednostki. Terapia poznawcza pojawiła się później, gdy w latach pięćdziesiątych, sześćdziesiątych XX wieku utorowali jej drogę dwaj praktykujący niezależnie od siebie psychoanalitycy. Jednym z nich był Albert Ellis, twórca racjonalno-emotywnej terapii behawioralnej (ang. rational-emotive behaviour therapy, REBT). Zajmował się on seksuologią i zaburzeniami lękowymi, zwanymi wówczas nerwicami. Drugi to Aaron T. Beck, który próbował udowodnić słuszność ówczesnych psychoanalitycznych wyjaśnień teoretycznych depresji. Wyniki badań klinicznych okazały się jednak dla Becka mocno zaskakujące i otworzyły drogę innej perspektywie, w której ważniejsze niż konflikty wewnątrzpsychiczne stały się styl myślenia oraz interpretacja rzeczywistości (Popiel i Pragłowska, 2008; Weishaar, 2007). Zasługi Becka dla terapii poznawczo-behawioralnej są nie do przecenienia, a jego podręcznik leczenia depresji jest do dzisiaj wykorzystywany podczas opracowywania wielu programów terapeutycznych (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Lata osiemdziesiąte XX wieku przyniosły z jednej strony włączanie technik behawioralnych do terapii poznawczej, z drugiej zaś poszukiwanie nowych dróg, na przykład dla leczenia zaburzeń osobowości.
Czasami mówi się o falach CBT. Pierwszą falę stanowi behawioryzm, drugą - terapia poznawcza włączająca techniki behawioralne, a trzecią - rozwijające się intensywnie od lat dziewięćdziesiątych XX wieku różne terapie zwane właśnie terapiami trzeciej fali, między innymi: uważność (ang. mindfulness), terapia akceptacji i zaangażowania (ang. acceptance and commitment therapy, ACT), terapia schematów (ang. schema therapy, ST), terapia dialektyczno-behawioralna (dialectical behaviour therapy, DBT). Coraz częściej do pracy terapeutycznej w CBT włącza się też dialog motywujący (ang. motivational interviewing, MI) w celu wzmocnienia przymierza terapeutycznego i potencjalizacji oddziaływań terapeutycznych.
Czymże więc jest terapia poznawczo-behawioralna? Jest rodziną terapii, w której ważną rolę przypisuje się procesom poznawczym - myślom i przekonaniom; która uwzględnia procesy uczenia się; która jest nastawiona na leczenie objawowe i/lub przyczynowe wielu zaburzeń psychicznych; która bierze pod uwagę kontekst osobisty i społeczny oraz czynniki biologiczne. Każda gałąź wiedzy posługuje się specyficznym, właściwym sobie językiem. Poniżej omówię kilka pojęć kluczowych dla terapii poznawczo-behawioralnej, posiłkując się kultowym podręcznikiem córki Aarona T. Becka - Judith Beck (2012).
Myśli automatyczne są to mniej lub bardziej uświadomione interpretacje sytuacji zewnętrznej (zdarzeń) lub wewnętrznej (np. myśli natrętnych, emocji, doznań somatycznych), które same przychodzą nam do głowy i które jesteśmy skorzy odbierać jako opis owej sytuacji. Tymczasem myśli te mogą być w różnym stopniu adekwatne do faktów (od 100% do nawet 0%). Jeśli są one związane z silnymi emocjami (np. interpretacja kołatania serca w lęku napadowym "Zaraz umrę" wywołuje bardzo silny lęk), to nazywamy je gorącymi myślami. Mało adekwatne do faktów myśli automatyczne zawierają w sobie szereg błędów logicznych, zwanych zniekształceniami poznawczymi. Oto przykłady takich błędów: wyolbrzymianie negatywów, bagatelizowanie pozytywów, myślenie dychotomiczne (czarno-białe, bez odcieni szarości), wnioskowanie na podstawie emocji (nie faktów), wyciąganie pochopnych, niepodpartych logiką wniosków, nadużywanie imperatywów, nadużywanie kwantyfikatorów wielkich ("zawsze", "wszyscy", "wszystko", "nikt", "nigdy", "nic"), etykietowanie, obwinianie, ksobność. W terapii poznawczej nie chodzi oczywiście o to, by doprowadzić myślenie do perfekcji, tak aby było ono wolne od jakichkolwiek zniekształceń. Ważne jest jednak, by ocena rzeczywistości pomagała dobrze się w tejże rzeczywistości odnaleźć i konstruktywnie w niej funkcjonować.
Myśli automatyczne są pochodnymi naszych przekonań, których źródło tkwi w doświadczeniach życiowych, przede wszystkim z wczesnego dzieciństwa. Wyróżniamy przekonania podstawowe (zwane czasem rdzennymi lub kluczowymi) - najgłębsze, bardzo ogólne, często nieuświadomione i najtrudniejsze do zmiany, oraz przekonania pośredniczące, których treść umiejscawia je między przekonaniami podstawowymi a myślami automatycznymi. Przekonania podstawowe dotyczą trzech sfer: kim (jakim człowiekiem) jestem, jacy są inni ludzie oraz jaki jest świat wokół mnie. Z nich z kolei wynikają przekonania pośredniczące. Składają się na nie opinie, założenia i zasady. Opinie (w języku psychologii zwane postawami), które będą interesowały terapeutę, są powiązane z myślami automatycznymi i objawami klinicznymi pacjenta. Mogą to być takie przekonania, jak: "Dobra matka zawsze poświęca się dla swoich dzieci", "Mądry człowiek nigdy nie popełnia błędów", "Złe samopoczucie oznacza zagrożenie dla życia". Kolejną grupą przekonań pośredniczących są - wynikające z opinii - wnioski warunkowe, które mogą być sformułowane pozytywnie (co wynika z tego, że spełniam warunek) lub negatywnie (co wynika z tego, że nie spełniam warunku). Nazywa się je założeniami. Oto przykładowe założenia: "Jeśli zawsze poświęcam się dla swoich dzieci, to jestem dobrą matką", "Jeśli nie zawsze poświęcam się dla swoich dzieci, to jestem złą matką", "Jeśli nie popełniam błędów, to jestem mądrym człowiekiem", "Jeśli popełniam błędy, to znaczy, że jestem głupi", "Jeśli źle się czuję, to znaczy, że moje życie jest zagrożone", "Moje życie nie jest zagrożone tylko wtedy, gdy czuję się dobrze". Duża wiara w powyższe przekonania przekłada się bezpośrednio na zachowanie człowieka, które odzwierciedlają zasady na życie. Dla powyższych przekonań zasady prawdopodobnie byłyby następujące: "Muszę zawsze poświęcać się dla swoich dzieci", "Nie wolno mi popełniać błędów", "Muszę zawsze czuć się dobrze". Jak widać, dysfunkcyjne (czyli nieprzydatne i zawierające zniekształcenia) przekonania pośredniczące mogą w określonych sytuacjach (np. konflikt interesów matki i dziecka, popełnienie błędu, złe samopoczucie bez kontekstu chorobowego) łatwo wzbudzić negatywne myśli automatyczne, które pogorszą samopoczucie emocjonalne - a czasem też fizyczne - pacjenta i zachęcą go do mało konstruktywnego zachowania. Takie zachowanie może przynosić doraźną ulgę (np. dzwonienie na pogotowie w lęku napadowym, wycofanie się z relacji w lęku społecznym, zaleganie w łóżku w depresji), co stanowi behawioralnie rozumianą nagrodę i zwrotnie nasila dane zachowanie, utrudniając rozwiązanie problemu lęku czy obniżonego nastroju.
Techniki pracy stosowane w klasycznie rozumianej CBT są ukierunkowane na te obszary funkcjonowania człowieka, na które możemy mieć bezpośredni wpływ - zachowanie (możemy je świadomie zmieniać) oraz myślenie (interpretowanie sytuacji, a dalej weryfikowanie przekonań). Poprzez tę pracę możemy oddziaływać na obszary niepoddające się sterowaniu wolą, czyli odczucia - zarówno emocjonalne, jak i fizyczne. Wzajemne oddziaływanie na siebie wszystkich czterech sfer - poznawczej (myśli), behawioralnej (zachowanie), emocjonalnej i fizjologicznej - dobrze ilustruje model kajzerki, opisany przez Christine A. Padesky i Dennisa Greenbergera (2017) w światowym bestsellerze Umysł ponad nastrojem. Zmień nastrój poprzez zmianę sposobu myślenia.
Techniki poznawcze, w dużej mierze oparte na zasadach logicznego myślenia, zostały szeroko opisane na przykład przez Roberta L. Leahy'ego (2018), a w kontekście dzieci i młodzieży - przez Paula Stallarda (2013). Pomagają one zmienić mocno zniekształcone myśli na bardziej adekwatne do faktów, na przykład poprzez analizowanie argumentów za automatyczną myślą lub przekonaniem bądź przeciwko takiej myśli lub takiemu przekonaniu, wyszukiwanie zniekształceń poznawczych czy wyobrażeniowe dystansowanie się od sytuacji przez podstawienie na swoje miejsce innej osoby. Terapeuci poznawczo-behawioralni starają się pracować w duchu ukierunkowanego odkrywania, zwanego też dialogiem sokratejskim, dążąc do jak najpełniejszej realizacji zasady partnerstwa i współpracy z pacjentem. Błędem jest bowiem dawanie rad lub stosowanie perswazji podczas terapii.
Techniki behawioralne wykorzystują warunkowanie klasyczne, sprawcze oraz modelowanie społeczne. Niezwykle ciekawymi narzędziami są eksperymenty behawioralne (Bennet-Levy i in., 2004; Wells, 2010). Polegają one na wykonywaniu konkretnych działań, zazwyczaj nowych i stanowiących wyzwanie. Niezwykle ważne jest przy tym poznawcze opracowanie wyników tych eksperymentów, ich celem jest bowiem nie tylko zmiana zachowania, ale też bardziej racjonalna ocena sytuacji czy samego siebie.
Do nowoczesnej terapii poznawczo-behawioralnej są również włączane techniki doświadczeniowe, nie tylko w szczególnych przypadkach terapii traumy (Foa, Hembree i Olasov Rothbaum, 2018) czy zaburzeń osobowości (Young, Klosko i Weishaar, 2019; Arntz i Jacob, 2019), ale też na przykład w klasycznej pracy z depresją (Beck, 2012).
Jak już wspomniałam, CBT nie jest po prostu zbiorem technik czy "przepisów terapeutycznych". Cała terapia jest oparta na konceptualizacji, czyli na procesie stawiania i weryfikowania hipotez dotyczących tego, na czym polega kliniczny problem pacjenta, jakie są korzenie tegoż problemu i jakie czynniki go podtrzymują. Według Eduarda Keegana (2013) takie rozumienie konceptualizacji stanowi najbardziej jasne ujęcie klinicznego empiryzmu, będącego jednym z fundamentów CBT. Wskazane jest, by konceptualizacja miała formę pisemną, była omawiana z pacjentem i rozwijana przez cały czas trwania terapii.
Na początku procesu terapeutycznego, po postawieniu diagnozy i wybraniu modelu leczenia, ustala się wraz z pacjentem cele terapii. Powinny one być: powiązane z problemami, z którymi zgłasza się pacjent, konkretne, ograniczone w czasie, możliwe do osiągnięcia przy użyciu metod terapeutycznych, a także mierzalne (dobrze jest je wyskalować i co jakiś czas kontrolować stopień przybliżenia do nich). Następnie tworzy się plan terapii, oparty z jednej strony na protokołach leczenia poszczególnych zaburzeń, a z drugiej strony na konceptualizacji. Nic z powyższego nie byłoby jednak efektywne, gdyby nie przymierze terapeutyczne oraz dobra relacja terapeutyczna. Można powiedzieć, że te ostatnie elementy są dla terapii niczym tlen dla człowieka - stanowią warunek co prawda niewystarczający, ale konieczny do tego, by terapia przyniosła efekty.
Terapia poznawczo-behawioralna wykazuje potwierdzoną badaniami randomizowanymi skuteczność w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych (Clark i Fairburn, 2006; Popiel i Pragłowska, 2008). Jednakże przez dziesięciolecia sytuacja terapeutów nieco przypominała przypadek babki zielarki - wiedzieliśmy, co robić, wiedzieliśmy, że to działa, ale niezbyt dobrze wiedzieliśmy, dlaczego działa. Rozwój badań neuroobrazowych w XXI wieku przyczynił się do znaczącego postępu w zakresie rozumienia mechanizmów, w których wyniku "leczenie słowem" przekłada się na korzystne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (Arden i Linford, 2009; Arden, 2017). Terapia poznawczo-behawioralna zyskała potężnego sojusznika. Dzięki temu możliwe jest dowiedzenie, że nawet technika z pozoru tak prosta, jak aktywizacja behawioralna w depresji, może wywierać pozytywny wpływ na neurobiologię mózgu. Z nadzieją patrzymy w przyszłość, gdyż wszystko wskazuje na to, że CBT będzie nadal dynamicznie się rozwijać, a terapeuci otrzymają kolejne skuteczne narzędzia, za pomocą których będą mogli wykonywać fascynującą pracę, pomagając cierpiącym ludziom.
Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki
