R O Z D Z I A Ł 1RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Tadeusz Nasierowski
Historia psychiatrii to nie tylko dzieje jednej z dyscyplin medycyny, to także dzieje przemian stosunku społeczeństw do osób chorych psychicznie, czego wyrazem było m.in. odmienne definiowanie pojęć "choroba psychiczna" i "norma psychiczna" w różnych kulturach i epokach historycznych.
Historia psychiatrii to z jednej strony ciągłe wysiłki zmierzające do osiągnięcia takiego stopnia obiektywności metod badawczych, który pozwoliłby na zaliczenie jej do nauk medycznych, co z reguły utożsamiano z kierunkiem biologicznym. Z drugiej zaś strony, rozwój psychiatrii związany był z poszukiwaniem sposobów rozwiązywania problemów psychologicznych, prawnych i filozoficznych pojawiających się w polu działań psychiatrycznych. Proponowanym rozwiązaniom, wyprzedzającym niejednokrotnie rozwój takich dyscyplin, jak psychologia i socjologia, często odbierano walor naukowości, co przyczyniało się, przy braku znaczącego postępu w badaniach biologicznych, do lokowania psychiatrii na obrzeżach medycyny. W konsekwencji spoglądano na psychiatrię jako na dyscyplinę, którą więcej podobieństw łączy z religią i polityką niż z nauką.
Dodatkowo w stronę psychiatrii kierowano oczekiwania, które w pewnych okolicznościach stawały się przeciwstawne. Według jednych psychiatria miała stać na straży interesów jednostki, a według innych - interesów społeczeństwa.
Przez wieki szpital psychiatryczny był miejscem szczególnym, w którym nie obowiązywały reguły przyjmowane w otaczającym go świecie. Lokowany zazwyczaj poza obrębem murów miejskich, był azylem, w którym przetrzymywano razem ludzi różnych wyznań. To, co w przypadku szpitali ogólnych było niemożliwe, tu stawało się możliwe, gdyż zaburzenia psychiczne stanowiły czynnik wykluczający ze społeczeństwa i determinujący wspólny los tych, u których wystąpiły.
Przykładów nie trzeba szukać daleko. W 1852 roku władze w Krakowie postanowiły przeprowadzić reformę szpitalną. Jej zasadniczym elementem był projekt wybudowania nowego szpitala, z oddziałami wszystkich specjalności, w których mógłby się leczyć każdy obywatel bez względu na wyznanie. Jednak austriackie Ministerstwo Spraw Wewnętrznych uznało, że nie można dopuścić do połączenia szpitala starozakonnych ze szpitalem dla chrześcijan. Jedynym szpitalem, w którym kwestia wyznania pacjentów nie stanowiła dla rządzących problemu, był Szpital św. Ducha, w którym leczono razem chorych psychicznie chrześcijan i Żydów. Zatem z jednej strony szpital psychiatryczny był symbolem dyskryminacji i stygmatyzacji ludzi, z drugiej zaś ukazywał wspólnotę ludzkiego losu niezależnie od wyznawanej religii i zajmowanej pozycji społecznej.
Dla Europejczyka punktem odniesienia w badaniach nad historią psychiatrii są dzieje kultury i cywilizacji europejskiej. Przy takim podejściu w historii psychiatrii możemy wyróżnić dwa zasadnicze okresy: okres przednaukowy (do XVIII wieku) i okres naukowy (od XIX wieku).
Pierwszy etap okresu przednaukowego charakteryzował się tym, że zaburzenia psychiczne przedstawiane były w ramach dominującego wówczas animizmu i supranaturalizmu wyrażanego w języku mitów i legend.
Drugi etap to czas medycyny antycznej, uosabianej przez Hipokratesa, Platona i Arystotelesa, Celsusa i Galena, na który przypada początek poszukiwania przyczyn zaburzeń psychicznych nie tylko w woli opatrzności, lecz także w czynnikach natury cielesnej. W tym okresie zaczęto również próbować organizować pomoc dla chorych psychicznie.
Grecka sztuka lekarska, nierozerwalnie związana z filozofią, stanowiła jeden z ważniejszych obszarów kultury starożytnej. W starożytnej medycynie greckiej wyróżnić można dwa wzajemnie uzupełniające się nurty: medycynę świecką i medycynę sakralną. O ile jednak medycyna świecka, utożsamiana współcześnie z medycyną akademicką, stale przeobrażała się, czyniąc szybkie postępy przez doskonalenie umiejętności praktycznych i rozwijanie opartej na doświadczeniu teorii, o tyle medycyna sakralna, bazująca na praktykach rytualnych, pozostających w swym zasadniczym kształcie niezmiennymi, miała charakter archaiczny i ponadczasowy. Owa dwoistość medycyny, będąca w pewnym stopniu odzwierciedleniem dualistycznej koncepcji człowieka (dualizm duszy i ciała) przetrwała do czasów nam współczesnych, szczególnie w społecznościach, w których życiu religijnym wciąż żywe pozostają pierwotne formy wierzeń religijnych (animizm, totemizm i kult przodków). Medycyna sakralna od swego zarania stanowiła naturalne uzupełnienie medycyny świeckiej, zajmując obszary, w których ta ostatnia była bezradna (ciężkie, nieuleczalne choroby) lub które opuściła z innych względów (np. biedni chorzy).
Początkowo w kulturze greckiej panowało przekonanie, że istota ludzka stanowi absolutną jedność duszy i ciała. Uważano, że dusza ma tę samą naturę co ciało, będąc jedynie bardziej subtelną jego częścią, ożywiającą je i wprawiającą w ruch, odpowiedzialną za wyrażanie uczuć i myśli. Platon, widząc w duszy odrębny od ciała byt idealny, cechujący się nieśmiertelnością, odrzucił ideę tożsamości duszy i ciała. W myśli platońskiej dusza przeciwstawiona została ciału i obdarzona władzą nad nim. Jako częściowy powrót do poprzednich idei można traktować filozofię Arystotelesa, w której dusza stanowi formę (entelechię) ciała.
W medycynie starożytnej dusza była punktem odniesienia wszelkich działań lekarskich. Wokół niej rozwijano koncepcje teoretyczne, których autorami byli filozofowie badający różne aspekty życia duchowego - drugiego obok życia biologicznego sposobu istnienia duszy. Nie stronili oni również od rozwiązywania problemów praktycznych, podejmując się leczenia duszy sposobami właściwymi filozofii, dzięki czemu zyskali miano "lekarzy dusz", tak jak Asklepios i jego kapłani.
Podstawowe źródło poznania starożytnej medycyny świeckiej stanowi Corpus Hippocraticum, najstarszy zachowany zabytek piśmienniczy medycyny greckiej, będący zbiorem rozpraw wielu anonimowych autorów należących do różnych szkół medycznych.
Badania Corpus Hippocraticum dowiodły, że jego autorzy należeli przynajmniej do dwóch szkół lekarskich: szkoły z Kos, utożsamianej z Hipokratesem (około 460-370 roku p.n.e.), i szkoły z Knidos założonej przez Euryphona (V wiek p.n.e.), znajdującej się pod silnym wpływem tzw. szkoły sycylijskiej.
W szkole w Knidos narodziła się koncepcja humoralna, bazująca na idei istnienia równowagi płynów ustrojowych organizmu w stanie zdrowia, której zakłócenie odpowiedzialne jest za powstanie choroby. Teoria ta, rozwijana następnie przez szkołę w Kos oraz Galena, przetrwała aż do XIX wieku.
Autorzy Corpus Hippocraticum wysunęli kilka fundamentalnych idei, stanowiących podstawę dalszego rozwoju psychiatrii. Jako pierwsi umiejscowili duszę, a tym samym życie psychiczne, w mózgu, wiążąc z jego czynnością funkcjonowanie narządów zmysłów i aparatu ruchowego. U podstaw stworzonych przez nich koncepcji funkcjonowania organizmu leżała zasada regulacyjna. Uważali przy tym, że życie biologiczne organizmu ludzkiego jest ściśle powiązane z jego życiem psychicznym i że oddziałując na jedno, pośrednio oddziałujemy na drugie. I, co może najważniejsze, odebrali tzw. świętym chorobom, w tym zaburzeniom psychicznym, cechę "świętości", uznając, że można je leczyć.
Kontynuatorami greckiej sztuki lekarskiej w Cesarstwie Rzymskim byli rzymscy lekarze greckiego pochodzenia, wśród których wybijającymi się postaciami byli: Soran z Efezu (93-138) ze szkoły metodyków, który propagował humanitarne podejście do chorych (zaniechanie, jeśli to możliwe, stosowania środków przymusu bezpośredniego, nakłanianie chorych do spacerów, gimnastyki, ćwiczeń głosowych, czytania na głos, słuchania odpowiednio dobranej muzyki, korzystania ze spektakli teatralnych oraz z zajęć z retoryki w obecności rodziny i przyjaciół), oraz Galen z Pergamonu (130-200), który traktował duszę i ciało jako doskonałą jedność, uznając mózg za podłoże procesu postrzegania i źródło ruchów dowolnych. W systemie filozoficzno-lekarskim Galena "choroby duszy" (zaburzenia psychiczne) nie były w istocie jej chorobami, gdyż chorować mogło jedynie ciało i tylko ono mogło być poddawane procesowi leczenia. Zadaniem lekarza było dokonanie, za pomocą odpowiedniej diety i ćwiczeń, takich zmian w ciele, które przywróciłyby zachwianą równowagę duszy.
Arabowie przejęli cały dorobek intelektualny późnego antyku. Myśl Galena, choć stale obecna w medycynie wieków średnich, nie odegrałaby tak znaczącej roli, gdyby nie lekarze arabscy, którzy wprowadzili ją na stałe do nauki i kultury islamu. Szczególnie ważna rola przypadła lekarzom-filozofom - Abu Ali al Husseinowi ibn Sinie, zwanemu Awicenną (980-1037), i Awerroesowi (1126-1198).
Trzeci etap okresu przednaukowego w historii psychiatrii to Średniowiecze, charakteryzujące się skrajnością poglądów i postaw. Jedni spoglądają na Średniowiecze przez pryzmat inkwizycji, lochów, tortur, płonących stosów i czynionych nad chorymi egzorcyzmów. Drudzy podkreślają panującą wówczas wiarę w moc słowa, rozwój medycyny klasztornej i uniwersyteckiej, szpitalnictwa kościelnego i świeckiego.
O ile do czasów Awicenny przeważał pogląd, że większość zaburzeń psychicznych to choroby ciała, o tyle w późnym Średniowieczu w świadomości społecznej (co nie oznacza, że w środowisku akademickim, które nadal pozostawało pod wpływem myśli starożytnej i bardzo popularnej wówczas astrologii) zaczęło dominować przekonanie, że zaburzenia psychiczne to choroby duszy. U jego podstaw leżała dualistyczna koncepcja człowieka, rozwijana w toku toczonych w tym czasie w Kościele Zachodnim ostrych sporów filozoficzno-teologicznych, rodzących niejednokrotnie pogardę dla świata i życia ziemskiego, a w konsekwencji pogardę dla człowieka. W rezultacie w praktyce dnia codziennego, mimo istniejących w ówczesnych aktach prawnych zapisów o prawach osób chorych psychicznie, zaczęto coraz częściej traktować je jako osoby opętane bądź trudniące się czarami. Ich dziwne i niezrozumiałe zachowania budziły lęk, podsycany odżywającymi okresowo apokaliptycznymi proroctwami, których potwierdzeniem miały być dziesiątkujące ludzi epidemie i klęski żywiołowe. Sięgnięto po metody proponowane kilkanaście wieków wcześniej przez Celsusa w przewlekłych psychozach (głodzenie, krępowanie, przetrzymywanie w ciemnych pomieszczeniach, a nawet bicie). W tej sytuacji trzeba było zaznać losu osoby chorej psychicznie, aby wzbudzić w sobie siłę do walki z tymi stereotypami. Tak było w przypadku św. Jana Bożego (1495-1550), założyciela Zakonu Bonifratrów, który jako główne zadanie wyznaczył sobie i swoim braciom opiekę nad chorymi psychicznie. Innym przykładem pozytywnego wpływu cnót chrześcijańskich - miłości i miłosierdzia - na kształtowanie się przyjaznych postaw wobec chorych psychicznie było powstanie ośrodka opieki rodzinnej w Geel, w pobliżu Antwerpii. Około 1850 roku stworzony w Geel kościelno-samorządowy ośrodek opieki rodzinnej włączony został w system państwowej służby zdrowia. W 1862 roku zbudowano w Geel izbę chorych, a następnie państwowy szpital psychiatryczny. W XIX wieku Geel stało się symbolem opieki rodzinnej i pierwszą wprowadzoną w życie środowiskową formą opieki psychiatrycznej.
Do utrwalenia się dualistycznej koncepcji człowieka w myśli zachodniej najbardziej przyczynił się Kartezjusz (1596-1650). Choć Kartezjusz nie był lekarzem, jego koncepcja człowieka odegrała decydującą rolę w rozwoju nauk medycznych, dominując w myśli europejskiej przez następnych trzysta lat.
Na przełomie XVIII i XIX wieku, w ramach kierunku eksperymentalno-przyrodniczego, pojawiły się teorie, które zdaniem ich twórców dawały prawdziwy opis zjawiska choroby oraz proponowały skuteczny i prosty sposób leczenia różnych dolegliwości. Ich wspólną cechą było przyjęcie błędnego założenia, że istnieje jeden mechanizm (element) regulujący wszystkie procesy życiowe, w tym również procesy chorobowe, które traktowano jedynie jako odchylenie od stanu zdrowia, a nie jako samodzielne zjawisko ontologiczne.
Odrzucając poglądy medycyny akademickiej, ciągle jeszcze tkwiącej w systemie filozoficzno-lekarskim Galena, oraz proponowany przez nią system klasyfikacji chorób i zalecenia terapeutyczne, J. Brown (1736-1788) [brownizm], F. V. Broussais (1772-1838) [gastryczna teoria etiologii chorób], S. F. Hahnemann (1755-1843) [homeopatia], F. J. Gall (1758-1828) [teoria kranioskopii, zwana później frenologią] i F. A. Mesmer (1734-1815) [koncepcja magnetyzmu zwierzęcego] stworzyli teorie skażone dogmatyzmem i licznymi uproszczeniami, będące w rzeczywistości jednostronną interpretacją dotychczas poznanych faktów doświadczalnych z zakresu fizjologii i anatomii patologicznej. Z racji swojej prostoty doktryny te znalazły uznanie w kręgu lekarzy praktyków, a także wśród pacjentów. Ich upowszechnienie wymusiło jednak podjęcie prób weryfikacji założeń, na których zostały oparte, co przyczyniło się do dalszego postępu w naukach medycznych.
Przełom XVIII i XIX wieku, którego symbolem była Rewolucja Francuska oraz Deklaracja Praw Człowieka i Obywatela (1789), przyniósł wiele zmian w opiece nad chorymi psychicznie oraz był czasem narodzin nowożytnej psychiatrii naukowej. Zaczęto wówczas dostrzegać w osobie z zaburzeniami psychicznymi człowieka chorego. Wyrazem tego było umieszczenie w kodeksie karnym, zwanym Kodeksem Napoleona, artykułu o niepoczytalności (1810). Reformy Ph. Pinela (1745-1826), V. Chiarugiego (1759-1820), W. Tuke'a (1732-1822), J. Conolly'ego (1794-1866), wyrażające się m.in. w uwolnieniu chorych z okowów i łańcuchów, wprowadziły zagadnienie opieki nad chorymi psychicznie do medycyny, wymuszając niejako zajęcie się nim także od strony teoretycznej.
W 1808 roku fizjolog i klinicysta niemiecki J. Ch. Reil (1759-1813), założyciel pierwszego czasopisma psychiatrycznego "Magazin für psychische Heilkunde" (1805), wprowadził do terminologii naukowej pojęcie "psychiatria".
Historia psychiatrii, jak chyba żadnej innej dyscypliny medycznej, obfituje w niekiedy wzajemnie zwalczające się kierunki i szkoły skupione wokół wybitnych osobowości potrafiących narzucić większości swój punkt widzenia.
XIX-wieczna psychiatria podlegała wpływom dominujących w ówczesnej medycynie doktryn filozoficzno-lekarskich: witalizmu oraz kierunku anatomoklinicznego, których wzajemne oddziaływania doprowadziły do powstania kierunku kliniczno-nozologicznego, w ramach którego rozwijała się ówczesna psychiatria. Jego prekursorem w psychiatrii był W. Cullen (1712-1790), zwany ojcem patologii nerwowej, który utrzymywał, że ośrodkiem życia i choroby jest "czynnik nerwowy" regulujący napięcie w organizmie. Był on twórcą terminu "nerwica" oraz autorem pracy Synopsis nosologiae, będącej jedną z pierwszych prób systematyzacji chorób. Uczniem Cullena był B. Rush (1745-1853), zwany "ojcem psychiatrii amerykańskiej", którego prace Pinel przetłumaczył na język francuski.
Witaliści, odrzuciwszy sposoby badań stosowane w fizyce i chemii, zaczęli posługiwać się metodą analityczno-porównawczą, która polega na porównywaniu rozmaitych przejawów życia w celu odnalezienia najpierwotniejszych czynników (pierwiastków) w zjawiskach złożonych i wyjaśnianiu tych zjawisk za pomocą syntezy. Jednym z twórców tej metody był Ph. Pinel, który zastosował ją do analizy i klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Uważał, że podłożem tych zaburzeń są nie tylko organiczne uszkodzenia mózgu, lecz także choroby innych narządów wewnętrznych. Podkreślał, że przebieg zaburzeń psychicznych może ulegać zmianom, tzn. może się zmieniać ich obraz kliniczny, a jedne postacie mogą przechodzić w drugie. Pinel, przez skrupulatne przestrzeganie zasad metody analityczno-porównawczej, sprowadzającej się do przedmiotowej obserwacji faktów, niejako samoograniczył się. W konsekwencji chorych zaczęto traktować jako przedmiot obserwacji, ich zachowanie zaś poddano normalizującemu treningowi, ze strony lekarza zwanemu terapią moralną. Pinel był również ojcem psychopatologii ogólnej, której podstawą stała się wprowadzona przez niego metoda analityczno-porównawcza.
Uczeń Pinela J. E. D. Esquirol (1772-1840) sformułował podstawy metodyki badania psychiatrycznego oraz - badając związki między występowaniem zaburzeń a wiekiem, płcią i porą roku - zapoczątkował epidemiologię psychiatryczną.
Zasada pogłębionej obserwacji pozwoliła J. P. Falretowi (1794-1870) i J. G. F. Baillargerowi (1809-1890) opisać psychozę maniakalno-depresyjną jako folie circulaire.
Metoda analityczno-porównawcza przyczyniła się do znacznego rozwoju nauk biologicznych, jednak okazała się bezowocna w przypadku patologii klinicznej. Ówczesna wiedza o chorobach pozbawiona była konkretnych podstaw i sprowadzała się, z wyjątkami, do opisu objawów klinicznych. Z krytyką witalizmu wystąpili przede wszystkim fizjologowie, jednak o jego upadku zadecydowała nowa nauka kliniczna oparta na anatomii patologicznej, którą zapoczątkował witalista M. F. X. Bichat (1771-1802).
Bichat poszukiwał w ciele ludzkim pierwiastków anatomicznych, które ulegają zmianom w przebiegu procesów chorobowych. Za takie pierwiastki uznał tkanki. Odtąd choroba przestała być jedynie zbiorem objawów klinicznych, a nowa zasada brzmiała: poznanie choroby to poznanie właściwych dla niej zmian anatomicznych.
Znaczącymi dla dalszego rozwoju psychiatrii okazały się prace nad porażeniem postępującym. A. L. Bayle (1799-1858) opisał w 1822 roku typowy obraz kliniczny paralysis progressiva i uznał jego zależność od zmian w oponach mózgowych i mózgu. Opisanie zmian anatomopatologicznych występujących w porażeniu postępującym postawiło pod znakiem zapytania zasadę klasyfikowania zaburzeń psychicznych jedynie na podstawie objawów psychopatologicznych, dając początek kierunkowi anatomoklinicznemu w psychiatrii.
Krańcowym wyrazem takiego podejścia stała się teoria B. A. Morela (1809-1873) o dziedzicznym zwyrodnieniu psychicznym, której istotę stanowił pogląd, że początkowe, nawet nieznaczne, odchylenie od normy jest dziedziczone z coraz większym nasileniem w kolejnych pokoleniach. Morel uważał choroby psychiczne za wynik zwyrodnienia wywołanego działaniem czynników zewnętrznych, takich jak zakażenia, zatrucia, szkodliwe wpływy środowiskowe i społeczne, które mogą być przekazywane potomstwu. Teoria Morela zapoczątkowała kierunek etiologiczny w psychiatrii. Dalsze badania nie potwierdziły koncepcji Morela.
V. Magnan (1835-1916) oddzielił zaburzenia powstałe w wyniku degeneracji od zaburzeń niebędących skutkiem degeneracji. P. J. Moebius (1853-1907), zwolennik poglądów Magnana, wprowadził podział na psychozy egzogenne (zewnątrzpochodne), spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak: uraz, stan zapalny, procesy rozrostowe w mózgu, kiła, alkohol itd., oraz psychozy endogenne (wewnątrzpochodne), częściowo pokrywające się z psychozami degeneracyjnymi, których przyczyny powstawania są nieznane.
O ile we Francji kierunki symptomatologiczny i anatomokliniczny wyłoniły się w wyniku zetknięcia się witalizmu z psychologią filozoficzną Locke'a, Condillaca i Cabanisa, nastawioną na empiryczne poznanie człowieka, o tyle w Niemczech witalizm natrafił na grunt filozofii Kanta i Schellinga, co skłaniało badaczy bardziej ku rozważaniom metafizycznym niż badaniom empirycznym. W rezultacie w pierwszej połowie XIX wieku powstały w Niemczech dwie szkoły - psychików i somatyków - głoszące przeciwstawne poglądy na temat zaburzeń psychicznych. Psychicy uważali, że istnieją właściwe choroby duszy, które są uwarunkowane psychicznie. Psychozy organiczne nie były przez nich zaliczane do chorób duszy. Najwybitniejszy przedstawiciel psychików, J. C. A. Heinroth (1773-1843), reprezentował filozoficzno-teologiczny punkt widzenia. Jako pierwszy użył terminu "psychosomatyczne" w stosunku do zaburzeń psychicznych będących skutkiem poczucia "winy". Głoszony przez niego pogląd o absolutnie wolnej woli człowieka miał również swoje konsekwencje terapeutyczne. Psychicy uważali, że błędne przekonania i zachowanie chorych należy korygować przez wpływanie na ich wolę za pomocą środków mechanicznych (unieruchamianie, wirowanie w różnych wymyślnych urządzeniach), lanie zimnej wody na głowę, a nawet głodzenie.
W odpowiedzi na poglądy głoszone przez psychików powstała szkoła somatyków, której najwybitniejszym przedstawicielem był M. Jacobi (1775-1858). Somatycy głosili, że dusza nie choruje - choruje tylko ciało. W konsekwencji uważali, że wszystkie zaburzenia psychiczne są uwarunkowane somatycznie, a choroba mózgu może mieć charakter pierwotny lub wtórny w stosunku do innej choroby cielesnej.
Psychicy i somatycy nie odwoływali się w swych pracach do psychologii, natomiast w Anglii w pierwszej połowie XIX wieku psychiatria znajdowała się pod znacznym wpływem psychologii. Psychologia jako wyodrębniona i autonomiczna dyscyplina naukowa - nauka o świadomości - ukształtowała się dopiero w połowie XIX wieku. W owych czasach pod terminem "psychologia" kryły się dwa sposoby myślenia o procesie psychicznym, z których każdy wytworzył specyficzne dla siebie metody badawcze. Były to: psychologia eksperymentalna, związana z biologią i fizjologią, która traktowała zjawiska psychiczne jako analogiczne do zewnętrznych zjawisk fizycznych, a więc jako poddające się pomiarowi i wyjaśnieniu drogą rozumowania indukcyjnego przez ustalanie ich genezy i przyczyn zewnętrznych, oraz psychologia filozoficzna, traktująca psychologię jako dyscyplinę nieprzyrodniczą, badającą świat specyficznie ludzki drogą doświadczenia wewnętrznego, za pomocą introspekcji. Badaczem, który dał początek psychologii fizjologicznej, był D. Hartley (1705-1757). On też jako pierwszy przyjął asocjację za kategorię uniwersalną, wyjaśniającą czynności psychiczne. Tradycję filozofów asocjacjonistów przejęli pionierzy psychologii empirycznej.
W rozwijającej się psychologii fizjologicznej obowiązywały dwie zasady: związku przyczyny i skutku (przyczyna-skutek) oraz związku struktury i funkcji (struktura-funkcja). W 1879 roku W. Wundt (1832-1920) utworzył w Lipsku pierwszą na świecie pracownię psychologii eksperymentalnej. W Niemczech zasady afizjologicznej i asocjacjonistycznej psychologii J. E. Herbarta (1776-1841) wprowadził do psychiatrii W. Griesinger (1817-1868). Griesinger jako pierwszy postawił problem historii rozwoju psychiki (duszy). Uważał, że procesom psychicznym towarzyszą procesy materialne będące wyrazem czynności mózgu. Głosił pogląd sformułowany wcześniej przez E. A. Zellera (1804-1877) o jedności procesu chorobowego mimo różnorodności form, w jakich się przejawia, oraz zmienności i przekształceniom, jakim ulega, zwany "teorią jednej psychozy", do której zwolenników należał także H. Neumann (1814-1884). Zdaniem Griesingera przedmiotem psychiatrii powinno być badanie "odruchów psychicznych".
Po Griesingerze kierunek neuroanatomopatologiczny rozwijali T. Meynert (1833-1892), który jako pierwszy opisał różne postacie amencji, i K. Wernicke (1848-1905), natomiast kierunek kliniczno-nozologiczny - K. L. Kahlbaum (1828-1899) i E. Kraepelin (1856-1926).
Zastosowanie w badaniach techniki mikroskopowej zaowocowało odkryciem komórki i przejściem - dzięki R. Virchowowi (1821-1902) - od opisu zmian w tkankach do opisu zmian w komórkach. Odkrycia Virchowa spowodowały, że anatomia patologiczna, która dotąd służyła wyjaśnianiu zagadnień klinicznych, stała się dyscypliną samodzielną, a nawet zaczęła dominować. Problemy kliniczne podporządkowano anatomii patologicznej. Powstała anatomopatologiczna klasyfikacja chorób. Podobne podejście prezentowali przedstawiciele kierunku neuroanatomopatologicznego, którego szczytowym osiągnięciem były badania A. Alzheimera (1864-1915), F. Nissla (1860-1919) oraz W. Spielmayera (1897-1935) zwieńczone opisaniem zmian histopatologicznych występujących w przebiegu porażenia postępującego, chorób zanikowych mózgu i niedorozwoju umysłowego. Współcześnie podejście neurologiczno-psychiatryczne kontynuowali K. Kleist (1879-1960) i jego uczeń K. Leonhard (1904-1988), rozwijając w jego ramach koncepcję psychoz endogennych. W Polsce kierunek ten reprezentował M. Rose (1883-1937), założyciel Polskiego Instytutu Badań Mózgu (1928).
Olbrzymi wkład do rozwoju kierunku kliniczno-nozologicznego wnieśli Kahlbaum i Kraepelin, którzy wzorując się na medycynie somatycznej, upatrywali główne zadanie psychiatrii w wyodrębnianiu naturalnych jednostek chorobowych. Kahlbaum jako pierwszy opisał katatonię oraz heboidofrenię, będącą łagodną postacią hebefrenii opisanej przez E. Heckera (1843-1909). Kraepelin przejął od Kahlbauma termin "jednostka chorobowa" oraz rozwinął pojęcie "psychiatrii przebiegu". Wprowadził do psychiatrii metodę katamnestyczną. Swoją klasyfikację zaburzeń psychicznych oparł na zasadzie związku przyczynowo-skutkowego. Uważał, że zaburzenia o tej samej etiologii powinny mieć identyczny przebieg, jednakowe objawy i zejście oraz że powinny charakteryzować się takimi samymi zmianami anatomicznymi. Na podstawie własnych badań katamnestycznych - opierając się na pracach Kahlbauma, Morela i Magnana, Heckera, Falreta i Baillargera - Kraepelin wydzielił dwie duże grupy zaburzeń endogennych: otępienie wczesne (dementia praecox), obejmujące katatonię, hebefrenię i różne psychozy urojeniowe o przewlekłym przebiegu, oraz psychozę maniakalno-depresyjną. Kraepelin, uczeń Wundta, wprowadził metody psychologii eksperymentalnej do kliniki psychiatrycznej.
W Rosji przedstawicielem kierunku nozologicznego był S. S. Korsakow (1854-1900), który w 1887 roku opisał psychozę będącą neuropsychiatrycznym skutkiem długotrwałego nadużywania alkoholu.
Wydane w 1855 roku przez filozofa asocjacjonistę H. Spencera (1820-1903) dzieło Principles of psychology stanowiło pierwszą próbę połączenia psychologii z ewolucjonizmem biologicznym. Myśl Spencera, że świadomość powinna być analizowana w płaszczyźnie adaptacji biologicznej, zapoczątkowała przeniesienie zainteresowań psychologii z problemów świadomości na problemy zachowania.
Pierwszymi wybitnymi przedstawicielami kierunku ewolucyjnego w psychiatrii i neurologii byli H. Maudsley (1835-1918) oraz J. H. Jackson (1835-1911). Kierując się konsekwentnie zasadą ewolucji psychiki, Maudsley stworzył podstawy psychiatrii dziecięcej, Jackson zaś opracował teorię, zgodnie z którą ewolucja i dyssolucja są pochodnymi ewolucji i rozpadu układu nerwowego.
W Rosji kierunek ewolucyjny uzyskał najpełniejszy wyraz w pracach polskiego psychiatry J. Mierzejewskiego (1838-1908), które dały początek współczesnemu ujęciu oligofrenii. Mierzejewski był uczniem J. Balińskiego (1827-1902), Polaka zwanego "ojcem psychiatrii rosyjskiej". We Francji kierunek ten rozwijał T. Ribot (1839-1916), autor prac z zakresu psychopatologii pamięci, natomiast w Niemczech - A. Pick (1851-1924). W Polsce przedstawicielem neojacksonizmu był J. Mazurkiewicz (1871-1947).
Dominacja kierunku anatomoklinicznego spowodowała skupienie uwagi na problemie lokalizacji zmian powodujących choroby oraz pojawienie się takiej specjalizacji. Do odejścia od powyższego kierunku przyczyniły się m.in. prace G. M. Bearda (1839-1883) o neurastenii oraz J. M. Charcota (1825-1893) i S. Freuda (1856-1939) o histerii, na podstawie których choroby te zaliczone zostały do zaburzeń funkcjonalnych. Problem chorób zakaźnych, z wyjaśnieniem których anatomia patologiczna nie mogła sobie poradzić, ostatecznie zadecydował o tym, że kierunek anatomokliniczny został wyparty przez kierunek etiologiczny, który powstał w wyniku rozwoju bakteriologii.
Sceptycyzm w stosunku do nozologicznej koncepcji Kraepelina wzmogły prace K. Bonhoeffera (1868-1948) o reakcjach egzogennych (infekcje, zatrucia itp.), z których wynikało, że ta sama przyczyna może wywoływać różne postacie zaburzeń psychicznych oraz że różne czynniki etiologiczne mogą wywoływać zaburzenia o takim samym obrazie psychopatologicznym. W rezultacie w psychiatrii klinicznej nastąpił podział na dwa kierunki: 1) nozologiczny, w zasadzie biologiczny, stawiający przed psychiatrią zadanie poznania etiopatogenezy chorób psychicznych oraz 2) syndromologiczny, w zasadzie psychologiczny, którego zwolennicy na pierwszym miejscu stawiali badania kliniczne mające na celu dokładny opis zaburzeń. Twórcą pojęcia zespołu objawowego był A. E. Hoche (1865-1943).
W Polsce teorię etioepigenezy psychoz (1948) opracował T. Bilikiewicz (1901-1980), psychiatra i historyk medycyny, autor podręcznika Psychiatria kliniczna (siedem wydań w latach 1957-1989).
Koniec XIX wieku stanowił dla psychiatrii przełom określany mianem "rewolucji psychoanalitycznej". Punktem wyjścia do powstania psychoanalizy były prace nad hipnozą i histerią. Mistrzami S. Freuda byli J. Breuer (1842-1925), J. M. Charcot (1825-1893) i H. Bernheim (1840-1919). Uczeni ci wytyczyli drogę dla przyszłych odkryć S. Freuda, które uświadomiły środowisku medycznemu znaczenie relacji międzypodmiotowych, w tym relacji pacjent-lekarz, oraz że więź psyche z soma jest nierozwiązaną zagadką. Teoria Freuda przeszła przez trzy fazy rozwoju: została sformułowana w latach 1895-1897, w 1915 roku Freud stwierdził, że procesy nieświadome występują także w psychice normalnej, natomiast po 1915 roku dał swej teorii podłoże metafizyczne. Freud przyczynił się do rozwoju psychologii osobowości. Według jego koncepcji w człowieku działają trzy podstawowe mechanizmy: irracjonalne i nieświadome, podporządkowane zasadzie przyjemności id (nośnik instynktów), działające na zasadzie realizmu ego oraz będące nośnikiem ocen moralnych superego. Do najważniejszych założeń psychoanalizy należą: zasada determinizmu zjawisk psychicznych, przekonanie, że nieświadome zjawiska psychiczne stanowią główny nurt życia psychicznego, założenie o szczególnej roli w życiu człowieka popędu seksualnego (libido), będącego głównym źródłem energii psychicznej, oraz teoria trójwymiarowej struktury osobowości, złożonej z id, ego i superego.
Ruch psychoanalityczny na skalę światową rozpoczął się od rozłamu w kole współpracowników Freuda. Pierwszym dysydentem był A. Adler (1870-1937), twórca psychologii indywidualnej, a drugim C. G. Jung (1875-1961), twórca psychologii analitycznej. Pierwsze próby leczenia psychoanalizą dzieci podjęła córka S. Freuda - A. Freud (1895-1982). Była to jednocześnie pierwsza próba "poszerzenia pola psychoanalizy". Inną ważną innowacją stało się sformułowanie teorii związków z obiektem, której twórcy zakładali, że psychika dzięki procesowi uwewnętrzniania zawiera elementy przejęte z zewnątrz, stanowiące przede wszystkim różne aspekty funkcjonowania innych ludzi, i że działanie psychiki można rozpatrywać w kategoriach relacji między tymi elementami. Pierwszymi reprezentantami takiego podejścia byli m.in. M. Klein (1882-1960) oraz D. W. Winnicott (1896-1971), należący do tzw. szkoły brytyjskiej. Neofreudyści zamierzali uczynić psychoanalizę częścią psychologii naukowej. W znacznej mierze udało im się to dzięki uproszczeniu freudowskich pojęć i przetłumaczeniu ich na język innych koncepcji, nadaniu im bardziej operacyjnej formy, odrzuceniu panseksualizmu, a także dzięki usilnym próbom eksperymentalnego potwierdzenia psychoanalitycznych hipotez i odpowiedniemu korygowaniu praktyki leczniczej. W wyniku wszystkich tych działań możliwe stało się nawiązanie przez nich kontaktów z przedstawicielami akademickiej psychologii eksperymentalnej, satysfakcjonujących obie strony. Czołowymi postaciami neofreudyzmu byli twórcy psychoanalizy kulturowej: K. Horney (1885-1952), E. Fromm (1900-1980) i H. S. Sullivan (1892-1949) - ten ostatni szczególną rolę w powstawaniu zaburzeń psychicznych i ich leczeniu przypisywał stosunkom interpersonalnym. W. R. Bion (1897-1979) i S. H. Foulkes (1898-1976) byli jednymi z pierwszych psychoanalityków, którzy uważali, że możliwe jest stosowanie psychoanalizy w grupach, i z powodzeniem wykorzystali ją w leczeniu żołnierzy cierpiących na nerwice wojenne. Pójściem krok dalej było wypracowanie w czasie wojny przez M. Jonesa (1907-1990) nowej formy organizacji pracy z grupą, nazwanej później "społecznością terapeutyczną". Pozwoliło to na odejście od hierarchicznego i autorytatywnego reżimu szpitalnego. Jones zaproponował stworzenie w ramach szpitala zarządzanej demokratycznie struktury społecznej dającej szansę nawiązania prawdziwej wzajemnej komunikacji między pacjentami, kierownictwem i personelem.
W Polsce najwybitniejszym przedstawicielem kierunku psychoanalitycznego był G. Bychowski (1895-1972). We Francji nową perspektywę dla badań psychoanalitycznych otworzył J. Lacan (1901-1981), który w swojej dyskursywnej i terapeutycznej praktyce podjął próbę syntezy klasycznej psychoanalizy i strukturalizmu.
E. Bleuler (1857-1939) przeszedł do historii jako twórca pojęcia schizofrenii i badacz tej grupy psychoz. O ile Kraepelin połączył w jednostkę nozologiczną dementia praecox m.in. hebefrenię, katatonię i psychozy urojeniowe o charakterze paranoidalnym, patrząc na nie z punktu widzenia ich przebiegu i zejścia, o tyle Bleuler, łącząc je w grupę schizofrenii, wyodrębnił objawy wspólne dla wszystkich tych zaburzeń, które nazwał objawami podstawowymi (osiowymi). W 1911 roku E. Bleuler opublikował monografię Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, która, jak sam to napisał "rozprzestrzeniła idee Freuda na dementia praecox". Główną ideą przewijającą się przez całą jego działalność naukową była walka o uznanie uniwersalnego czynnika osobowościowego za podłoże zaburzeń psychicznych.
Duży wkład w badania nad schizofrenią wniósł K. Schneider (1887-1967), autor pracy Klinische Psychopathologie (1931), twórca koncepcji objawów pierwszo- i drugorzędowych schizofrenii.
Niezależnie od prowadzonych badań i towarzyszących im gorących sporów toczyło się "zwykłe" życie psychiatrii instytucjonalnej, której ucieleśnieniem był zamknięty szpital psychiatryczny. Za pierwszą udaną, bo skuteczną, próbę buntu przeciwko panującym w nim warunkom można uznać "przypadek" C. W. Beersa, który dzięki napisaniu autobiografii A mind that found itself zapoczątkował światowy ruch higieny psychicznej. W Polsce jego symbolem stał się K. Dąbrowski (1902-1980), twórca teorii dezintegracji pozytywnej.
E. Kretschmer (1888-1964) stał się wyrazicielem w psychiatrii idei konstytucjonalizmu, która dominowała w medycynie początku XX wieku. Kretschmer był twórcą konstytucjonalnej teorii osobowości, u której podstaw legło przekonanie o istnieniu związku między budową ciała człowieka a jego charakterem. Jeszcze za życia Kretschmera podjęto próby empirycznego sprawdzenia trafności orzeczeń wynikających z proponowanej przez niego typologii. Okazało się, że przewidywane przez Kretschmera zależności faktycznie nie istnieją.
Znaczny wpływ na rozwój psychiatrii amerykańskiej wywarł pragmatyzm, będący odmianą pozytywistycznego scjentyzmu. W. James (1842-1910) i J. Dewey (1859-1952), twórcy psychologicznego nurtu pragmatyzmu, krytykowali asocjacjonizm, przypisując doświadczeniu charakter ciągły, czego wyrazem było wprowadzenie przez Jamesa pojęcia strumienia świadomości. Pragmatyzm stał się inspiracją dla A. Meyera (1866-1950) do stworzenia koncepcji psychobiologicznej. Meyer traktował osobowość jako niepodzielną całość. Zaburzenia psychiczne - podobnie jak normalne zachowania - są według Meyera dynamicznymi reakcjami adaptacyjnymi na stres i konflikt. W psychobiologii nie ma różnic jakościowych między normą a patologią. W przypadku kształtowania osobowości, nerwicy i psychozy działają te same czynniki, tylko o różnym stopniu nasilenia. Istnieje ciągłość procesu chorobowego od nerwicy do psychozy.
W Polsce propagatorem pragmatyzmu był R. Radziwiłłowicz (1860-1929), założyciel Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (1920).
Kierunkiem filozoficznym, który "odkrył" nowy sposób widzenia rzeczywistości pacjenta, była fenomenologia i związany z nią egzystencjalizm. Twórcą współczesnej postaci metody fenomenologicznej był E. Husserl (1859-1938), a jednym z twórców kierunku fenomenologicznego w psychiatrii - E. Minkowski (1885-1972), od 1915 roku związany z psychiatrią francuską, autor klasycznej monografii La Schizophrénie (1927).
Uczeń Husserla, M. Heidegger (1889-1976), podjął w swoich badaniach problem istoty egzystencji ludzkiej. Egzystencjalista L. Binswanger (1881-1966) przeniósł do psychiatrii idee M. Heideggera i zapoczątkował tzw. analizę bytu (Daseinsanalyse). Według Binswangera przedmiotem psychiatrii powinien być człowiek jako taki, w którego przeżycia należy się wczuwać, gdyż nie można do nich dotrzeć metodami biologicznymi, fizykalnymi lub psychologicznymi. Egzystencjalistą był także K. Jaspers (1883-1969), autor Allgemeine Psychopathologie (1913), który przy badaniu zjawisk psychopatologicznych dążył do uobecnienia w swojej wyobraźni stanu psychopatologicznego pacjenta. Metoda ta nazwana została fenomenologią zastępczego doświadczenia. W Polsce metodę tę stosował A. Kępiński (1918-1972), twórca teorii metabolizmu informacyjnego oraz koncepcji traktującej zaburzenia psychiczne jako rezultat zakłócenia porządku wartościującego (aksjologicznego), autor wielu monografii, wznawianych po dziś dzień.
Olbrzymie znaczenie dla psychiatrii miał "bunt" wobec dominującej w XIX wieku psychologii świadomości w postaci behawioryzmu. Autorem "manifestu behawiorystycznego" (1913) był J. B. Watson (1878-1958). Watson uczynił z człowieka rodzaj "maszyny biologicznej", sprowadzając zarazem istotę procesów psychologicznych do obserwowanych obiektywnie stosunków bodziec-reakcja. Na powstanie koncepcji Watsona znaczny wpływ wywarły prace W. M. Bechterewa (1857-1927) oraz I. P. Pawłowa (1849-1936). W Polsce kierunek ten reprezentował J. Konorski (1903-1973), autor monografii Integracyjna działalność mózgu (1969), który wraz z S. Millerem (1903-1942) odkrył instrumentalne odruchy warunkowe.
Dla dalszego rozwoju behawioryzmu największe znaczenie miały prace B. F. Skinnera (1904-1990), który wyszedł poza watsonowską zasadę powtarzania jako wystarczającego wyjaśnienia procesu uczenia się. Uznał, że u podstaw uczenia się leżą wzmacnianie i powtarzanie oraz że wzmacniane mogą być nie tylko bodźce, lecz także reakcje. Skinner wierzył, że dodatnie wzmacnianie w celu modyfikacji zachowania jest bardziej efektywne niż karanie. Potwierdził to wieloma badaniami eksperymentalnymi przeprowadzonymi na zwierzętach i na ludziach. Kontrola i modyfikacja zachowań poszczególnych ludzi lub małych grup z wykorzystaniem dodatniego wzmacniania znalazła szerokie zastosowanie praktyczne i stała się jedną z popularniejszych metodyk stosowanych na oddziałach psychiatrycznych, w szkołach, w zakładach przemysłowych i więziennictwie.
J. Wolpe (1915-1997), zwany "ojcem terapii behawioralnej", i A. A. Lazarus (1932-2013)jako pierwsi zastosowali eksperymentalne zasady uczenia się oraz przekształcania zachowań w psychoterapii. Niestrudzonym propagatorem podejścia behawioralnego w psychopatologii był H. J. Eysenck (1916-1997). Behawioralne modele psychoterapii depresji opracowali P. M. Lewinsohn i M. E. P. Seligman.
W pierwszej połowie XX wieku w psychologii królowały dwie koncepcje człowieka: behawiorystyczna i psychodynamiczna. Wraz z narodzinami teorii informacji pojawiło się nowe podejście, będące próbą wyjścia poza ów dwubiegunowy układ, w postaci psychologii poznawczej, zwanej niekiedy "trzecią psychologią", a nawet "rewolucją poznawczą w psychologii". Jednym ze źródeł inspiracji dla twórców nowego kierunku były prace J. Piageta (1896-1980), psychologa dziecięcego, który w swoich badaniach szczególną uwagę zwracał na rozwój intelektualny dziecka. Podejście poznawcze, zakładające istnienie indywidualnych schematów poznawczych decydujących o ludzkim zachowaniu, przeniesione zostało na pole psychoterapii. Opracowano sposoby działań mających na celu zmianę postrzegania rzeczywistości (myślenia o niej), prowadzącą do zmian w zakresie przeżywania i zachowania. Jak dotąd najbardziej owocnym obszarem zastosowania terapii poznawczej, dzięki pracom A. T. Becka i A. Ellisa (1913-2007), są zaburzenia depresyjne i lękowe.
Od momentu gdy za istotę choroby uznano zmiany anatomiczne, lekarze utracili wiarę w działanie środków farmakologicznych. Wiek XIX był wiekiem chirurgii, metody leczenia najbardziej racjonalnej z punktu widzenia kierunku anatomoklinicznego. W psychiatrii ów nihilizm terapeutyczny pogłębiły koncepcje Morela i Kraepelina. W konsekwencji wielu psychiatrów niezmiernie łatwo przyjęło pseudonaukowe poglądy ideologów nazizmu i komunizmu, stając się wykonawcami ich zbrodniczych zaleceń i rozkazów. Nastąpiło uwikłanie się psychiatrii w politykę na niespotykaną dotąd skalę.
W 1922 roku prawnik K. Binding (1841-1920) i psychiatra A. Hoche w pracy Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens ("Wydanie zniszczeniu istot niewartych życia"; I wydanie ukazało się w 1920 roku, II wydanie z komentarzem Hochego w 1922 roku) uznali przewlekle chorych psychicznie za ludzi niegodnych życia. Tendencja ta wpisywała się w zdobywający coraz więcej zwolenników nurt przeceniania wagi czynnika dziedzicznego w powstawaniu zaburzeń psychicznych, którego podwaliny stanowiły: teoria degeneracji Morela, idee eugeniczne F. Galtona (1822-1911) oraz darwinizm społeczny. Jej wyznawcy mieli nadzieję, że w wyniku wprowadzenia przymusowej sterylizacji nastąpi ograniczenie liczby chorych oraz dojdzie do likwidacji przepełnienia w szpitalach psychiatrycznych, co spowoduje zmniejszenie kosztów opieki. W rezultacie 14 lipca 1933 roku uchwalona została "Ustawa o zapobieganiu choremu dziedzicznie potomstwu" (Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses) sankcjonująca proceder sterylizacji, który odtąd zaczęto stosować w oszałamiającym tempie. W sumie w latach 1934-1945 poddano w Niemczech sterylizacji 400 tys. osób. Wcześniej, bo w 1907 roku ustawę sterylizacyjną wprowadzono w stanie Indiana w USA (w 1936 roku obowiązywała już w 35 stanach). Za przykładem Stanów Zjednoczonych i Niemiec poszły jeszcze Dania, Norwegia, Szwecja i Szwajcaria, zezwalając na dokonywanie sterylizacji. W 1935 roku Hitler ogłosił, że w przypadku wojny podjęte zostaną kroki sankcjonujące "eutanazję". W lipcu 1939 roku utworzono ściśle tajną komisję do przeprowadzania uśmiercania ("eutanazji") chorych w Niemczech pod kryptonimem T4. Jej członkami zostali znani psychiatrzy i neurolodzy niemieccy. Wypracowanie nowej technologii zabijania ludzi wymagało od Niemców wielu prób i nabrania odpowiedniego doświadczenia. Doskonałym poligonem do tego była podbita Polska. Chorzy psychicznie obywatele polscy, zagazowani w listopadzie 1939 roku w Forcie VII w Poznaniu, stali się pierwszymi ofiarami zainicjowanej przez Niemców akcji zabijania ludzi na masową skalę metodami przemysłowymi.
Czy zagładę osób z zaburzeniami psychicznymi na ziemiach polskich podczas II wojny światowej powinno się traktować jako część programu eutanazji czy jako wydarzenie samoistne, mające jedynie punkty styczne z akcją T4? Właściwe jest podejście drugie. O ile bowiem zagłada osób chorych psychicznie w "starej Rzeszy" była centralnie sterowanym programem, w pierwszym etapie całkowicie zbiurokratyzowanym, w postaci ściśle określonej procedury medycznej, o tyle dokonana przez Niemców zagłada osób chorych psychicznie na ziemiach polskich, poza powierzchowną selekcją chorych, była odbiurokratyzowana i miała wiele twarzy - od ad hoc przeprowadzanych akcji likwidacyjnych podejmowanych z inspiracji lokalnych władz okupacyjnych do długotrwałego stosowania pośrednich form eksterminacji w postaci głodzenia i stwarzania warunków sprzyjających szerzeniu się chorób zakaźnych. Tym, co odróżniało dokonaną przez Niemców zagładę osób chorych psychicznie w Polsce od programu T4 w III Rzeszy, było jej ścisłe powiązanie z prowadzoną akcją kolonizacyjną, która zakładała wymordowanie miejscowej inteligencji, czego skutkiem było m.in. jednoczesne zabijanie ludzi chorych i osób stanowiących elitę narodu.
To najtragiczniejsze wydarzenie w dziejach psychiatrii było zarazem zaprzeczeniem sensu jej istnienia. Bo czymże było zabijanie ludzi chorych psychicznie podczas II wojny światowej w ramach określonej procedury medycznej, której wykonawcą był personel medyczny? To nieludzkie doświadczenie psychiatrii niemieckiego kręgu kulturowego jest naszym wspólnym doświadczeniem, zwłaszcza że chorzy psychicznie polscy obywatele byli pierwszymi ofiarami tego rodzaju praktyk. Obecnie dominuje spojrzenie na II wojnę światową przez pryzmat Holokaustu z pominięciem losu osób psychicznie chorych, który stanowił odrębne jakościowo wydarzenie, choć wraz z Holokaustem układające się w jeden ciąg zdarzeń (zagłada osób z zaburzeniami psychicznymi - Holokaust - mordowanie niezdolnych do pracy robotników przymusowych). Podczas II wojny światowej zgładzonych zostało m.in. około 20 tys. chorych psychicznie obywateli polskich oraz około 250 tys. obywateli niemieckich, którzy zostali zagazowani w sześciu ośrodkach eutanazji (pięć było ulokowanych w szpitalach psychiatrycznych).
O ile w Niemczech system totalitarny przeznaczył chorych psychicznie na zagładę, o tyle w ZSRR psychiatria była wykorzystywana do celów politycznych i walki ideologicznej. Tzw. Sesja Pawłowowska (11-15 X 1951) Akademii Nauk ZSRR i Akademii Nauk Medycznych ZSRR (zainspirowana przez KC WKP - Komunistycznej Partii Związku Radzieckiego) przebiegała pod hasłem "Z Pawłowem przeciw Wirchowowi", zapoczątkowując wykorzystywanie teorii I. Pawłowa w walce z "idealistycznymi koncepcjami w psychiatrii". Jej odpowiednikiem polskim była "Ogólnopolska Konferencja Poświęcona Nauce Pawłowa", która odbyła się w Krynicy (27 XII 1951-3 I 1952) z udziałem specjalistów sowieckich.
Kolejny etap wykorzystywania psychiatrii do celów politycznych rozpoczęło stwierdzenie N. Chruszczowa z 1959 roku, że "w ZSRR tylko człowiek chory psychicznie może występować przeciw socjalizmowi". Pozwoliło to na umieszczanie dysydentów w szpitalach psychiatrycznych (współcześnie praktyki takie stosowane są nadal w Chinach, Korei Północnej i na Kubie).
Między innymi z tego powodu w 1977 roku została zatwierdzona przez Światową Federację Psychiatryczną tzw. Deklaracja Hawajska (druga wersja w 1983 roku), będąca zbiorem wskazań etycznych dla lekarzy psychiatrów. Kolejnymi jej wersjami były Deklaracja Wiedeńska (1983) i Deklaracja Madrycka (1996), uwzględniające wskazania zawarte w rezolucji ONZ odnośnie do praw osób psychicznie chorych z 1991 roku.
Charakterystyczny dla psychiatrii przełomu XIX i XX wieku nihilizm terapeutyczny został przełamany w wyniku znacznego postępu w rozwoju biologicznych metod leczenia, psychoterapii, rehabilitacji oraz opieki pozaszpitalnej.
Początek rozwoju biologicznego lecznictwa psychiatrycznego związany jest z osobą J. Wagnera-Jauregga (1857-1940), który w 1917 roku zastosował malarię trzydniową w leczeniu porażenia postępującego, za co otrzymał Nagrodę Nobla (1927).
Znaczny postęp odnotowano w latach trzydziestych i czterdziestych XX wieku, kiedy to M. Sakel (1900-1957) wprowadził metodę wstrząsów insulinowych (doświadczenia kliniczne rozpoczął w 1933 roku), L. J. Meduna (1896-1964) metodę wstrząsów pentetrazolowych (1935), G. R. Forrer metodę wstrząsów atropinowych (1949), natomiast U. Cerletti (1877-1963) i L. Bini (1908-1964) zastosowali wstrząsy elektryczne (1938). Równolegle nastąpił rozwój psychochirurgii. Jej pionierem był E. Moniz (1874-1955), który w 1936 roku wprowadził do praktyki klinicznej leukotomię (lobotomię), za co otrzymał Nagrodę Nobla (1949). Nie można jednak tego nazwać sukcesem psychiatrii. Lobotomia przedczołowa, metoda inwazyjna powodująca nieodwracalne zmiany organiczne, a w konsekwencji niekorzystne zmiany w zachowaniu i funkcjonowaniu społecznym chorych, budziła wiele zastrzeżeń natury etycznej i wkrótce zniknęła z zakładów psychiatrycznych.
Pierwszą grupą leków, która znalazła zastosowanie w psychiatrii, były barbiturany. Zsyntetyzowane w 1864 roku, zastosowane zostały po raz pierwszy u pacjentów psychiatrycznych w 1904 roku. Wykorzystywano je od 1915 roku do leczenia metodą "snu przedłużonego", którą zarzucono wraz z pojawieniem się nowych bezpieczniejszych grup leków. Przełomowy okazał się rok 1952, od którego rozpoczęła się era leków psychotropowych. Pierwszym była chlorpromazyna, zastosowana z powodzeniem u pacjentów z psychozą schizofreniczną, należąca do grupy leków nazwanej w 1955 roku przez J. Delaya (1907-1987) i P. Denikera (1917-1998) neuroleptykami. W 1957 roku R. Kuhn przedstawił raport o pierwszym trójpierścieniowym leku przeciwdepresyjnym - imipraminie. W tym samym czasie N. S. Kline (1916-1983) odkrył przeciwdepresyjne działanie iproniazydu (1957), co dało początek badaniom nad nową grupą leków przeciwdepresyjnych - inhibitorami MAO. W 1960 roku wprowadzono na rynek pierwszy lek z grupy benzodiazepin - chlordiazepoksyd. Kolejnym był diazepam, wprowadzony do sprzedaży w 1963 roku. W 1949 roku J. F. J. Cade (1912-1980) z powodzeniem zastosował sole litu w leczeniu manii. Karbamazepina (zsyntetyzowana w 1957 roku) oraz amid kwasu walproinowego to następne leki, które znalazły zastosowanie w profilaktyce zaburzeń afektywnych.
Rozwojowi psychofarmakologii towarzyszył rozwój badań neurochemicznych, genetycznych, neuroimmunologicznych, neuroendokrynologicznych oraz neuropatologicznych z wykorzystaniem nowych technik obrazowania narządów wewnętrznych, w tym mózgu [scyntygrafia (1951), SPECT (1963), CT (1972), PET (1978), MRI (1982), LORETA (tomografia elektroencefalograficzna, 1994)].
Ostatnia dekada XX wieku przebiegała w nauce światowej pod hasłem badań mózgu. W efekcie wprowadzono do lecznictwa psychiatrycznego leki nowej generacji, dające mniej objawów ubocznych. Ukoronowaniem "dekady mózgu" stało się przyznanie w 2000 roku Nagrody Nobla farmakologowi A. Carlssonowi (twórcy dopaminowej koncepcji schizofrenii, 1958, 1963), neurobiologowi P. Greengardowi (za badania nad neuroprzekaźnictwem mózgowym oraz za badania nad lekami w chorobie Parkinsona i depresji) oraz psychiatrze E. Kandelowi (za badania nad mechanizmem zapamiętywania).
Dominacja psychofarmakologii w praktyce lekarskiej spowodowała dalszy rozwój psychosocjoterapii i psychiatrii społecznej. Pojawił się również kierunek antypsychiatryczny, którego przedstawiciele krytykowali tradycyjny system lecznictwa psychiatrycznego [R. D. Laing (1927-1989) i T. S. Szasz], a niekiedy negowali nawet istnienie zaburzeń psychicznych (T. Szasz).
Innym rodzajem odpowiedzi na dominację kierunku biologicznego było powstanie szkół i grup głoszących, że przyczyny "choroby" nie należy szukać w osobie z zaburzeniami psychicznymi, ale w patologicznym otoczeniu [B. Bettelheim (1903-1990)] lub w zaburzeniach komunikacji w rodzinie [G. Bateson (1904-1980) i grupa Paola Alto].
Dziwić może fakt, że dopiero w latach 50. XX wieku zwrócono uwagę na stosunki wewnątrzrodzinne jako jedną z przyczyn zaburzeń, co zapoczątkowało terapię rodzin i małżeństw [N. W. Ackerman, zwany "ojcem terapii rodzinnej", S. Minuchin, J. Bell (1913-1995) i V. Satir (1916-1988)].
Bardzo ważnym impulsem dla reformowania opieki nad chorymi psychicznie stało się orędzie prezydenta J. Kennedy'ego o stanie państwa, wygłoszone w styczniu 1963 roku, w którym padły znamienne słowa: należy dążyć do "uwolnienia chorych psychicznie i upośledzonych umysłowo od ponurego miłosierdzia instytucji opiekuńczych". Kennedy zaproponował wprowadzenie modelu leczenia środowiskowego, którego zasadnicze założenia przedstawił G. Caplan (1917-2008).
Obecnie środowiskowy model opieki psychiatrycznej został powszechnie zaaprobowany. W Polsce jest on stopniowo wprowadzany w życie od kilkunastu lat. Podstawę prawną dla tych działań stanowi uchwalona w 1994 roku przez Sejm Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego.
We współczesnej psychiatrii wyróżnia się następujące główne kierunki: 1) kliniczny, w którym, w zależności od preferowanych metod diagnostyczno-terapeutycznych, można wyróżnić odmianę biologiczną lub psychologiczną, 2) społeczny, 3) psychoanalityczny, 4) behawiorystyczny, 5) egzystencjalny, 6) poznawczy i 7) antypsychiatryczny. Wielości kierunków sprzyja wielość czynników etiologicznych, ograniczoność naszej wiedzy patofizjologicznej, o której świadczy stale zmieniająca się klasyfikacja zaburzeń psychicznych (powstała w 1948 roku Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła dotąd dziesięć wersji klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania - pierwszą w 1948 roku, dziesiątą w 1992 roku; Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne przedstawiło pięć wersji klasyfikacji DSM), jak również interdyscyplinarność psychiatrii, obejmującej krąg zagadnień związanych z takimi dyscyplinami, jak psychologia, filozofia i prawo.
Współczesna psychiatria, akceptując taki stan rzeczy, nie ustaje w dążeniu do lepszego poznania przyczyn zaburzeń psychicznych i upatruje źródeł przyszłego sukcesu przede wszystkim w badaniach biologicznych. Jednak każdy doświadczony lekarz praktyk wie, że w procesie leczenia osób chorych psychicznie równie ważne jak wiedza biologiczna są kwestie psychologiczne i społeczne. Dlatego jedynie uwzględnienie wszystkich tych podejść razem, z zachowaniem właściwej dla danej sytuacji proporcji, może zapewnić sukces terapeutyczny.
AUTORZY
prof. dr hab. n. med. Bogdan de Barbaro
Katedra Psychiatrii
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
prof. dr hab. n. med. Andrzej Czernikiewicz
Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego
Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek
Zakład Zaburzeń Afektywnych
Katedra Psychiatrii
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
prof. dr hab. n. med. Agnieszka Gmitrowicz
Klinika Psychiatrii Młodzieżowej
I Katedra Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med., prof. nadzw. Janusz Heitzman
Klinika Psychiatrii Sądowej
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr n. med. Justyna Holka-Pokorska
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Marek Jarema
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr n. med. Magdalena Kotlicka-Antczak
Pracownia Diagnozowania i Terapii Wczesnych Psychoz
Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. Katarzyna Kucharska
Master Practitioner for Eating Disorders and Obesity
Klinika Nerwic, Zaburzeń Osobowości i Odżywiania
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr hab. n. med. Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny w Warszawie
dr n. hum. Agnieszka Pawełczyk
Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
lek. Kama Pierzgalska
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Jolanta Rabe-Jabłońska
lek. Rodryg Reszczyński
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Janusz Rybakowski
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
dr hab. n. o zdr. Agnieszka Samochowiec
Instytut Psychologii
Zakład Psychologii Klinicznej i Psychoprofilaktyki
Uniwersytet Szczeciński
prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec
Katedra i Klinika Psychiatrii
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
dr hab., prof. nadzw. Maryla Sawicka
Akademia Pedagogiki Specjalnej w Warszawie
dr hab. n. med., prof. nadzw. Tomasz Sobów
Zakład Psychologii Lekarskiej
Katedra Nauk Humanistycznych
Katedra Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr n. med. Tomasz Szafrański
specjalistyczna praktyka lekarska w Warszawie
lek. Agnieszka Szaniawska-Bartnicka
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr n. med. Tomasz Tafliński
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr hab. n. med. Adam Wichniak
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
mgr Ewelina Wilkos
Klinika Nerwic, Zaburzeń Osobowości i Odżywiania
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk
Oddział Psychiatrii Wieku Rozwojowego
Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie
Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Warszawie
dr n. med. Adam Woźniak
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dr n. med. Tomasz Zyss
Klinika Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
