WSTĘP
Są dwie strony: strona pacjenta i strona lekarza. W różnych okresach życia chorujemy i doświadczenie bycia pacjentem jest powszechne. Ale kim jest człowiek, który zbliża się do nas i od którego słów tak wiele zależy?
Czesław Miłosz (2002)
Zaprezentowane motto polskiego noblisty Czesława Miłosza (2002: 5) jest myślą przewodnią dla naszego podręcznika. Ukazuje ono bowiem niepokój pacjenta o to, kim jest człowiek, który będzie go badał i leczył. Pacjent przychodzi ze swoim bólem... trwogą i prosi o pomoc. Ta prośba może mieć różną formę wyrazu: może to być potok słów, ażeby zażegnać trwogę, albo milczenie... skamieniałe rysy twarzy, za którymi tak naprawdę nie wiemy, co się kryje: nieufność do lekarza i terapeuty? zagrożenie związane z chorobą? czy wreszcie obawa przed koniecznością poddania się żmudnemu procesowi diagnozy oraz bolesnej terapii? Czy osoba z dysfunkcją mózgu milczy dlatego, że nie ma nic do powiedzenia, czy też nie może powiedzieć tego, co pragnie, i czy jest tego świadoma? Czy wreszcie natłok bodźców zewnętrznych sprawia, że nie może dokonać selekcji bodźców, jak to się dzieje u osób wybudzających się ze śpiączki lub w ADHD?
W podręczniku postaramy się udzielić odpowiedzi na te i wiele innych trudnych pytań, jakie rodzą się w procesie diagnozy i leczenia osób ze zróżnicowanymi uszkodzeniami mózgu. Naszym celem jest podniesienie poziomu wiedzy i kompetencji specjalistów w zakresie nowych (i sprawdzonych) paradygmatów badawczych oraz wynikającego z nich podejścia procesowego do diagnozy i terapii pacjenta. Prezentowane wyniki badań uzyskaliśmy, wykorzystując najczęściej nowe neurotechnologie, co powinno przyczynić się do lepszego zrozumienia istoty spektrum zaburzeń, jakie powstają w następstwie zróżnicowanych uszkodzeń mózgu. Mamy nadzieję, że sprostamy wyzwaniom tej nowej ery w lecznictwie.
Od początku XXI w. obserwujemy burzliwy rozwój neuronauki, a zwłaszcza neuroobrazowania, jednakże w dalszym ciągu poszukujemy odpowiedzi na pytanie, w jaki sposób mózg generuje procesy psychiczne, a zwłaszcza w jaki sposób uszkodzenia strukturalne i nieprawidłowości funkcjonalne aktywności mózgu wywołują różnorodne zaburzenia procesów poznawczych, emocjonalnych i zachowania. Trafna ocena patologicznych zmian na podstawie wskaźników behawioralnych wymagała (i wymaga nadal) konstruowania specjalnych narzędzi diagnostycznych i opracowywania technik opartych na modelach teoretycznych. W tym ujęciu poszczególne zadania (próby) neuropsychologiczne definiowano jako metody czułe na stan funkcjonowania mózgu.
Na przykład na podstawie wykonania testów oceny afazji zakłada się istnienie uszkodzeń systemów mózgowych regulujących mowę oraz występowanie określonej dysfunkcji mowy. Założenie to nie zawsze musi być prawdziwe, gdyż np. chory wybudzający się ze śpiączki nie potrafi nazywać eksponowanych mu obrazków nie dlatego, że ma afazję, lecz dlatego, że nie powróciło jeszcze u niego przydzielanie odpowiednich zasobów mózgowych.
Należy mocno podkreślić, że stosowanie starych ram pojęciowych - nawet przy wykorzystywaniu najnowszych badań obrazowania mózgu - sprawia, że neuropsycholodzy borykają się z trudnościami w tłumaczeniu pewnego rodzaju zjawisk. Wśród nich trzeba wymienić pamięć epizodyczną, samoświadomość, marzenia (na jawie i we śnie), osobowość, systemy wartości, subiektywne doznanie emocji, teorię umysłu (zdolność jednego umysłu do rozumienia innych umysłów), różne postacie poznania wyższego rzędu oraz metapoznania, a wreszcie świadomość i wolną wolę. Wszystkie te problemy, jak się wydaje, mają jedną wspólną cechę, a mianowicie relację do pojęcia własnego JA.
Zanim przystąpimy do terapii neuropsychologicznej, czyli procesu usprawniania funkcji poznawczych i emocjonalno-motywacyjnych oraz zachowania zaburzonych na skutek różnorodnych uszkodzeń mózgu, konieczne jest bliższe poznanie stanu psychicznego chorego. Umożliwia to ujęcie procesowe, które uwzględnia dynamikę zmienności procesów mózgowych, z czego wynika zmienność w tworzeniu się objawów, ich wzajemne przenikanie, co z kolei warunkuje tworzenie się poszczególnych zespołów chorobowych. Warto przy tym zaznaczyć, że poszczególne zespoły chorobowe także mogą się przenikać. Najlepszym tego przykładem są choroby neurodegeneracyjne, w których objawy formują się w zespoły chorobowe w powiązaniu z miejscem i aktualną głębokością zmian neurodegeneracyjnych mózgu. Ma to związek z faktem, że mózg nie jest wytworem umiejętności inżynierskich zespołu genialnych projektantów, lecz bytem biologicznym, produktem długiego procesu ewolucji. Co więcej, nie jest on w ogóle produktem, jeżeli przez "produkt" rozumiemy dzieło, które powstaje w wyniku zakończenia pewnego procesu. Proces tworzenia ludzkiego mózgu jako gatunku i indywidualnego mózgu każdego z nas nie jest zakończony. Mózg jest w ustawicznym procesie stawania się i podlega ciągłym zmianom od narodzin aż do śmierci, a każdy indywidualny proces stawania się jest szczególnym odcinkiem większego, trwającego od milionów lat aż do dziś i jutra, procesu ewolucji. Dlatego właśnie, w przeciwieństwie do kognitywistów, w regułach i prawidłowościach ewolucji powinniśmy szukać odpowiedzi na nasze pytania dotyczące mózgu, a nie w fabryce komputerów. Mózg bowiem nie został zaprojektowany, lecz ewoluował i w dalszym ciągu ewoluuje, co szczególnie jasno ukazuje opisywana przez nas w tym podręczniku teoria mikrogenetyczna.
NOWY PARADYGMAT BADAWCZY W NEUROPSYCHOLOGII
Szczególną nowością tej książki jest konsekwentne stosowanie teorii mikrogenetycznej w opisie zaburzeń procesów poznawczych, emocjonalnych i zachowania. W świetle tej teorii, w dużej mierze opracowanej i promowanej przez wybitnego amerykańskiego neurologa i neuropsychologa Jasona W. Browna, tzw. mikrogeneza polega na odtwarzaniu w ułamku sekundy tych samych podstawowych procesów, jakie rządzą zarówno ontogenezą, jak i filogenezą. Według tej teorii każde zachowanie stanowi kulminację procesu, który rozpoczął się "tu i teraz" w mózgu danego człowieka i przebiega w ciągu milisekund, a zarazem rozpoczął się w momencie zapłodnienia i rozwija się przez całe życie danej osoby do tej chwili, a jednocześnie zaczął się miliony lat temu w ewolucji gatunku i rozwija się aż do tego momentu. Rezultatem procesu mikrogenetycznego, ale zarazem ontogenetycznego i filogenetycznego, jest zachowanie, które w danym momencie ujawnia się na powierzchni świadomości, przejawiając się w czynach lub pozostając w umyśle.
W mikrogenezie mamy do czynienia z rozwojem jednej chwili, momentu, czyli teraźniejszości. Cała przeszłość prowadzi do powstania tego momentu, który pojawia się na powierzchni świadomości przez ułamek sekundy i zaraz znika, zaliczając się do przeszłości i dając miejsce następnemu momentowi w czasie. Poczucie ciągłości w czasie wynika z tego, że te momenty neuronalnego czasu nachodzą na siebie, tzn. zanim doznania jednej chwili całkowicie znikną z pamięci, nadchodzą doznania następnej chwili, które są takie same z niewielkim dodatkiem tego, co w tej chwili jest naprawdę nowe.
Kolejność postrzegania rzeczywistości przebiega od całości do szczegółów. Wszystkie procesy umysłowe wychodzą "z głębi w górę i na zewnątrz". Człowiek jest świadomy całego procesu dopiero wtedy, gdy proces ten się skończy. Każda reakcja zaczyna się na niższym poziomie skali zachowań i ewoluuje ku górze, aby "wyjść na powierzchnię" w odpowiednim momencie. Jeżeli nastąpi uszkodzenie mózgu, proces wychodzi na powierzchnię zbyt wcześnie. Uszkodzenie mózgu powoduje odkrycie niższych warstw procesu przetwarzania informacji. Jeśli uszkodzone są niższe warstwy, mózg potrzebuje więcej czasu na znalezienie połączeń do wyższych pięter. Pojawiają się zachowania z niższych pięter mózgu, niedokończone, niedokształcone, jakby "w stanie surowym", które są często niezgodne z zasadami normalnego zachowania, uznanymi przez społeczeństwo.
Zachowanie człowieka jest więc uzależnione od pięter układu nerwowego i "rzeźbi się" od najgłębszych warstw (czyli od pnia mózgowia, a zwłaszcza śródmózgowia) w górę i na zewnątrz poprzez układ limbiczny i jądra podstawy mózgu aż do kory mózgowej. Na każdym kolejnym piętrze zarówno percepcja, jak i działanie stają się bardziej złożone i szczegółowe ze względu na bogatsze zasoby możliwych do wyboru zachowań, a wyższe procesy mózgowe odbywają się nieco wolniej, bardziej heurystycznie niż procesy zachodzące na niższych piętrach.
W porównaniu z podejściami standardowymi teoria mikrogenetyczna różni się tym, że kładziemy nacisk na:
proces i jego przebieg, a nie na domniemane ośrodki przetwarzania danych połączone ze sobą "kablami", jakby mózg był komputerem;
twórczy charakter percepcji, która nie jest tylko biernym odbiorem bodźców, lecz procesem wytwarzania informacji;
objaw rozumiany jako segment normalnego zachowania, które ujawnia się przedwcześnie, w nieodpowiednim momencie, a nie jest wyłącznie deficytem, tj. brakiem prawidłowego zachowania;
rozwój procesów umysłowych ewoluujących w różnych skalach czasu, przy założeniu, że prawa zachowania to prawa ewolucji wyrażone na innym poziomie;
przetwarzanie informacji w kierunku od całości do szczegółów, a nie, jak w standardowej teorii, od "bitów" do "plików" informacji.
CO ZAPREZENTOWANO W PODRĘCZNIKU?
Główna część podręcznika jest poświęcona analizie zaburzeń świadomości, procesów poznawczych, emocjonalnych i zachowania ze szczególnym uwzględnieniem dynamiki i przenikania objawów. Dzięki temu Czytelnik ma możność zapoznania się ze złożonymi problemami, z jakimi borykają się osoby z uszkodzeniem mózgu. Ponadto każdy rozdział wzbogacono analizą przypadków i/lub nową interpretacją przypadków klasycznych.
W rozdziale 1 wskazujemy, że z punktu widzenia teorii procesu neuropsychologia stanowi subdyscyplinę psychologii klinicznej, która zajmuje się badaniami związku mózgowia z procesami poznawczymi i emocjonalnymi oraz adaptacyjnym i społecznym zachowaniem. Koncentruje się ona na relacjach JA-Świat, ze szczególnym uwzględnieniem procesów percepcji i działania. Podstawą działania neuropsychologów jest diagnoza i rehabilitacja chorych ze zróżnicowanymi uszkodzeniami mózgu. Nawiązujemy tutaj do najnowszych odkryć w dziedzinie neuroanatomii funkcjonalnej oraz w dziedzinie neurofizjologii, zwłaszcza badań potencjałów związanych ze zdarzeniem (Event Related Potentials, ERPs), a także neuropsychologii, której ostatnie osiągnięcia podważają powszechnie przyjmowaną zasadę podwójnej dysocjacji.
Przypominamy pokrótce wciąż żywe spory między zwolennikami lokalizowania funkcji psychicznych w ściśle określonych obszarach mózgu a badaczami, którzy podkreślają całościowe działanie tego organu. Wskazujemy, że nieporozumieniem są próby lokalizowania poszczególnych funkcji psychicznych w ściśle określonych obszarach mózgowia, jak to czyni wielu kognitywistów, zafascynowanych współczesnymi technikami obrazowania pracy mózgu. Zapominają oni, że w przeciwieństwie do komputera mózg jest żywym i wciąż ulegającym zmianom organem. Oznacza to, że "programuje się" sam w reakcji na zmienne warunki środowiska.
Dlatego za najbardziej udaną próbę opisu funkcjonowania mózgu uznać należy wprowadzenie przez wybitnego neuropsychologa rosyjskiego Aleksandra Łurię pojęcia układu funkcjonalnego. Układ ten charakteryzuje nie tylko złożona, wielopoziomowa budowa, lecz przede wszystkim możliwość zmiany lub wręcz zamiany jego części składowych. Podejście to wiąże się ściśle z neuropsychologią procesu.
Rozdział 2 prezentuje podstawowe zasady działania mózgowia. Obejmuje to zwłaszcza architekturę mózgu, gdyż jej poznanie stanowi podstawę do zrozumienia funkcjonowania tego organu. Przedstawiamy problematykę "porozumiewania się neuronów" ze szczególnym zwróceniem uwagi na kod elektryczny i chemiczny mózgu. Bliższe poznanie działania tych kodów jest niezwykle przydatne nie tylko w procesie diagnozy różnicowej pacjentów, lecz także w procesie ich rehabilitacji. Na przykład usprawnienie działania kodu elektrycznego okazuje się bardzo pomocne w przypadku funkcjonowania poznawczego i emocjonalnego osób z uszkodzeniami mózgu. W tym rozdziale znajduje się też opis budowy i działania komórek nerwowych oraz rodzajów neurotransmiterów. Ma to szczególne znaczenie w rozumieniu wyników badań neurofizjologicznych, a w związku z tym konstruowaniu bardziej prawdopodobnych modeli funkcjonowania mózgu. Kolejno prezentujemy podstawy anatomii funkcjonalnej mózgu oraz omawiamy modele działania mózgu, które wynikają zarówno z badań klinicznych, jak i neurofizjologicznych. Szczególną uwagę poświęcamy systemom funkcjonalnym mózgu, których działanie jest modulowane przez najważniejsze neurotransmitery.
W rozdziale 3 podkreślamy, że mózg podlega nieustannym przekształceniom, co umożliwia reagowanie na zmiany zachodzące zarówno w otoczeniu, jak i w samym organizmie. Zjawisko to określa się mianem neuroplastyczności. Oznacza ono zdolność komórek nerwowych mózgowia do regeneracji i tworzenia nowych sieci połączeń z innymi neuronami. Omawiamy plastyczność funkcjonalną, pamięciową, rozwojową i kompensacyjną. Ta ostatnia wiąże się z możliwością regeneracji zarówno połączeń synaptycznych, jak i dendrytów dzięki tworzeniu się nowych wypustek (kolców) dendrytycznych. Kompensacja dotyczy także przejmowania funkcji przez obszary nieuszkodzone. Natomiast w przypadkach uszkodzeń lub usunięcia całej półkuli mózgu jej funkcje przejmuje nieuszkodzona półkula. W związku z tym oprócz plastyczności rozwojowej i kompensacyjnej wyróżniliśmy również plastyczność półkulową.
Jeszcze inny rodzaj plastyczności dotyczy opanowywania nowych umiejętności i nabywania nowych kompetencji w tym zakresie, i dlatego nazwaliśmy ją plastycznością kompetencyjną. Zaprezentowaliśmy także dane, jak omawiane zjawiska można wykorzystać w terapii chorych z uszkodzeniami mózgu, co zilustrowaliśmy opisem chorej pianistki M.L., która w wyniku zastosowanej kompleksowej rehabilitacji nie tylko odzyskała umiejętność gry na fortepianie (i instrumentach pokrewnych), lecz także wróciła do pracy kompozytorskiej. Ponadto pojawiły się u niej zupełnie nowe zdolności artystyczne, a mianowicie wysoka umiejętność malowania obrazów. Ujawnienie nowych zdolności obserwuje się również u innych pacjentów po urazach mózgu oraz z chorobami neurodegeneracyjnymi. Prawdopodobnie jest to przejaw osłabienia (lub utraty) innych dobrze rozwiniętych zdolności.
Rozdział 4 poświęcamy problematyce obrazowania mózgu, ze szczególnym uwzględnieniem potencjałów związanych ze zdarzeniem (ERPs). Zwracamy tu uwagę na nowe możliwości kwalifikowania dysfunkcji mózgu zgodnie z ich biologicznymi markerami - endofenotypami. Oznacza to, że diagnoza chorób psychicznych będzie dokonywana nie tylko na podstawie obserwacji zachowania, lecz także na podstawie wiedzy na temat uszkodzeń systemów mózgu. Jedyne dynamiczne (w skali milisekund) parametry funkcji mózgu są dostarczane przez magnetoencefalografię (MEG) i elektroencefalografię (EEG). Nowoczesna technologia MEG jest bardzo droga, podczas gdy urządzenia EEG są tak tanie, że pozostają głównym wyborem dla klinicystów. Obecnie jesteśmy świadkami swoistego "odrodzenia" elektroencefalografii. Wiąże się to z rozwojem nowych metod analizy, a zwłaszcza ilościowej (komputerowej) analizy zapisu EEG, zwanej QEEG.
W rozdziale 5 zwracamy uwagę na fakt, że istotną rolę w procesie wyodrębniania objawów odegrała "zasada podwójnej dysocjacji" zaproponowana przez Hansa L. Teubera. Oznacza ona przeciwstawne zróżnicowanie konfiguracji funkcji psychicznych normalnych i zaburzonych, i wnioskowanie na podstawie zachowań przebiegających w normie oraz w patologii przy dwu porównywanych dysfunkcjach mózgu. Najnowsze badania wykazały jednak, że zasada ta nie zawsze się sprawdza, gdyż dane uzyskiwane od pacjentów zmieniają się w kilkakrotnym badaniu chorego. Konieczne jest zatem nie tylko wyodrębnienie leżącego u jego podłoża "czynnika pierwotnego danego zakłócenia", lecz także ujawnienie, w jaki sposób tworzą się "wtórne zaburzenia", które się składają na obserwowany obraz kliniczny.
Dlatego prezentujemy nowe rozumienie objawu jako fragmentu zachowania oddającego określony stan mózgu. Fragment ten wskazuje na zakłócenie jednej, dwu lub kilku faz wchodzących w skład określonego stanu mózgu/umysłu. Przy czym objaw staje się patologią dopiero wówczas, gdy odbiega od określonej normy. W ujęciu mikrogenetycznym objaw to fragment czegoś nieoczekiwanego (odbiegającego od normy) w zachowaniu.
Rozdział 6 poświęcamy omówieniu problematyki czasu w neuropsychologii. Jest to bardzo ważne zagadnienie, ponieważ jedną z istotnych cech działania naszego mózgu/umysłu stanowi działanie w czasie. Dotyczy to zarówno prostych funkcji, jak i złożonych procesów poznawczych i emocjonalnych, a także naszych relacji z otoczeniem. Zachodzi tu interesująca zależność: im większe jest zużycie energii, tym dłuższy wydaje się czas trwania danego zdarzenia, z kolei mniejsze zużycie energii wywołuje wrażenie krótszego trwania czasu wydarzenia. Dlatego osobom, które spadają z dużych wysokości lub przeżywają groźny wypadek komunikacyjny, wydaje się, że trwa to bardzo długo. Tak długo, że możliwy staje się przegląd zdarzeń z całego życia.
Istotny aspekt działalności mózgu stanowi zdolność umieszczania się w czasie. Dlatego człowiek z uszkodzonym mózgiem może stracić orientację w czasie. Jedni chorzy żyją w świecie własnych wspomnień czy fantazji, przez co teraźniejszość znika z ich świadomości, u innych zaś następuje zatrzymanie się w teraźniejszości. Pojawia się też zjawisko zwane w literaturze neuropsychologicznej "dryfowaniem w czasie", które często idzie w parze z depresją. Przesunięcie w czasie prowadzi również do pojawiania się halucynacji, występujących u osób bez zachowanego krytycyzmu myślenia, np. w schizofrenii czy w zespole MELAS. Jednakże pacjenci z innymi dysfunkcjami mózgu, którzy zachowali krytycyzm, nawet jeśli słyszą głosy, zdają sobie sprawę, że powstały w ich głowie dzięki świadomemu JA.
Zagadnienia świadomości omawiamy w rozdziale 7. Wskazujemy tu na stanowisko większości autorów, którzy przyjmują, że świadomość jest procesem obejmującym zjawiska percepcji rzeczywistości, czyli wiedzy, jaką ma człowiek na temat swoich potrzeb, odczuć i działań, wiedzy o wszystkim, co i dlaczego robimy. Proces ten przebiega na styku mózgu i umysłu. Prezentowane przez nas ujęcie świadomości i jej zaburzeń różni się istotnie od podejść poznawczych. Różnice te najlepiej można zrozumieć na przykładzie modeli anosognozji. W ujęciu procesowym anosognozja pojawia się jako objaw związany z zaburzeniami świadomości, tworzący zmienny stan umysłu, w którym pacjent żyje we własnym, wyizolowanym świecie. Nie wie, że jest chory, nie dostrzega swoich zaburzeń i wyraża ogólne zadowolenie ze swojego stanu zdrowia. Innymi słowy, zakłóceniu ulega relacja człowiek-świat.
Świadomość obejmuje jednak nie tylko wiedzę, która jest czynnikiem uruchamiającym i regulującym planowanie i podejmowanie intencjonalnego działania człowieka, lecz także proces autoregulacji funkcji zautomatyzowanych i modelowania działania. Oznacza to, że świadomość dotyczy zarówno procesów poznawczych (w tym komunikacji), emocjonalnych, jak i zachowania, w tym relacji ze światem otaczającym. Jest to przede wszystkim proces dynamiczny, co odzwierciedla zaprezentowany przez nas ewolucyjny model mózgu/umysłu, który opiera się na rozszerzalności w czasie podstawowych obiektów, związanej z kontinuum od fizycznych do poznawczych "mikrogenetycznych" wzorców w aktualizacji danego stanu umysłowego.
Dlatego, w odróżnieniu od modeli kognitywistycznych, centralne miejsce w proponowanym przez nas modelu świadomości zajmuje JA (osoba). Uwypuklamy tu relację JA do mózgu/umysłu oraz do otaczającej rzeczywistości w rzeźbieniu się procesów świadomych i nieświadomych. Model ten ukazuje również, że poszczególne procesy mogą się łączyć ze sobą w dynamiczny i zmienny sposób. Zależy to przede wszystkim od stanu, w jakim znajduje się JA.
Rozdział 8 poświęcamy tematyce procesów uwagi. Należy w szczególności zaznaczyć, że uwaga jest procesem niezwykle złożonym i dlatego zakłada się, że nie stanowi jednolitej funkcji, lecz raczej zbiór procesów mózgowych, które współdziałają ze sobą i z innymi procesami mózgowymi. Z tego powodu wielu badaczy jest zdania, że nie stanowi ona odrębnego procesu, lecz wchodzi w skład innych procesów poznawczych. Interesującą propozycję rozwiązania tego problemu zaproponowała Parasuraman (1998). Wyróżniła ona trzy główne komponenty uwagi: (1) selektywność, czyli zdolność dokonywania wyboru jednego lub kilku bodźców spośród wielu innych; (2) podtrzymywanie uwagi, czyli zdolność skupienia się na określonym zadaniu przez wystarczająco długi czas aż do jego zakończenia; (3) sterowanie (metauwagę), czyli proces przydzielania zasobów mózgowych i poznawczych, które umożliwiają wykonanie danego zadania. Wiążą się one także z umiejętnością przekierowania uwagi z jednego zadania na drugie.
Andrewes (2001) z kolei wyróżnia cztery systemy składające się na uwagę: system aktywacji - wzbudzenie ośrodkowego układu nerwowego; system orientacji - aktywność orientacyjna narządów zmysłów; system wykonawczy - zdolność wybierania ważnych bodźców w otoczeniu oraz system uwagi percepcyjnej - czyli zdolność wybierania obiektów zgodnie z preferencjami. Szczególnie istotne jest też rozróżnienie między percepcją jawną i ukrytą. Jako przykład działania percepcji niejawnej przytacza się zazwyczaj problemy pacjentów z pomijaniem stronnym, którzy odbierają eksponowane im bodźce bez udziału świadomości. Nasza praktyka kliniczna nakazuje jednak zachowanie ostrożności w doborze materiałów wykorzystywanych w badaniu osób z uszkodzeniami mózgu. Prowadzi to bowiem nie tylko do uzyskiwania sprzecznych wyników, lecz wywołuje często negatywne emocje u badanych pacjentów.
Dlatego też, w nawiązaniu do teorii mikrogenetycznej, omawiamy trzy piętra układu nerwowego, związane z przetwarzaniem różnego typu bodźców. Najniższe piętro, tj. pień mózgowia (w tym śródmózgowie), reaguje na bodźce niezbędne do przetrwania; system limbiczny reaguje na bodźce naładowane emocjonalnie; kora mózgowa zaś przetwarza bodźce ważne ze względu na wyznaczony cel, a kluczową rolę odgrywają tu płaty czołowe oraz układy związane z pamięcią, szczególnie pamięcią roboczą i prospektywną. Należy jednak pamiętać, że "korowe" zainteresowanie nie zastępuje "limbicznego" zaciekawienia, lecz raczej je wchłania, podobnie jak limbiczne zaciekawienie zawiera "pniowe" kategorie, związane z przetrwaniem.
Rozdział 9 dotyczy systemu emocjonalnego i jego znaczenia w modelowaniu stosunku do siebie i świata. Obecnie nikt nie neguje związku emocji z rozumowaniem i zachowaniem. Wiadomo też, że związek ten może być zarówno pozytywny, jak i negatywny, i przez to wyznacza reakcje na otaczające nas w świecie zjawiska oraz przeżycia innych ludzi. Warto przypomnieć, że angielski odpowiednik terminu "emocje" brzmi emotion i nawiązuje do wyrazu motion, czyli ruch. W wyrażanie emocji są zaangażowane włókna ruchowe somatyczne, ruchowe autonomiczne i ruchowe endokrynne. Bliski związek między ruchem i emocjami oddaje stosowany w neuropsychiatrii termin "psychomotoryczny" w odniesieniu do depresji. Inaczej rzecz ujmując, system emocjonalny łączy naszą percepcję i działanie z czynnikami popędowymi, motywacyjnymi i uczuciami. System ten tworzą ściśle ze sobą połączone korowe i podkorowe struktury mózgowia, które umożliwiają przetwarzanie reprezentacji zewnętrznych i wewnętrznych bodźców na emocjonalnie znaczące kategorie, takie jak nagrody, kary, popędy i motywacje. Główną rolę w tym procesie odgrywa przypodstawna kora czołowa i ciała migdałowate. Z kolei kora wyspy wiąże się z odczuwaniem stanów emocjonalnych. Istnieją pewne dane wskazujące na to, że lewa półkula wiąże się głównie z emocjami pozytywnymi, prawa zaś - z negatywnymi. Fakt ten nie znalazł jednak pełnego potwierdzenia ani w obserwacjach klinicznych, ani w badaniach funkcjonalnego obrazowania mózgowia. Dodatkowe problemy w opisie systemu emocjonalnego stwarza rozszerzenie pojęcia tradycyjnie z nim wiązanego układu limbicznego, obecnie bowiem włącza się tu również struktury pnia mózgowia.
Złożony charakter emocji stwarza liczne problemy diagnostyczne. Praktyka kliniczna wskazuje jednak, że wiele o stanie emocjonalnym danej osoby można się dowiedzieć po przeanalizowaniu wykonanego przez nią rysunku. Pomocne okazują się również badania neurofizjologiczne, gdyż umożliwiają ukazanie znaczenia poszczególnych struktur mózgowia oraz ich wzajemne połączenia. Badania te ułatwiają także diagnostykę zaburzeń emocjonalnych, zapis EEG fali alfa można bowiem wykorzystać jako wskaźnik depresji i lęku, przynajmniej u niektórych pacjentów. Wskazują też na znaczenie serotoniny w prawidłowym działaniu systemu emocjonalnego.
Rozdział 10 z kolei jest poświęcony zasadom działania systemów sensorycznych. Termin "systemy sensoryczne" wskazuje, że mamy tu do czynienia z percepcją wielozmysłową. Wiadomo bowiem, że człowiek jest istotą polimodalną i świat odbiera wszystkimi zmysłami. Ponadto przewaga człowieka nad innymi stworzeniami polega na wzbogaceniu mechanizmów przetwarzania informacji (silny rozwój obszarów asocjacyjnych), a nie na zwiększaniu ilości jej dopływu. Powstające w korze asocjacyjnej (kojarzeniowej) wrażenia zmysłowe są świadome. Do kory asocjacyjnej prowadzi główna droga czuciowa, a na różnych jej poziomach odchodzą drogi boczne do innych układów systemu nerwowego.
Podkreślamy również znaczenie rozróżnienia procesu zbierania danych zmysłowych (wrażeń) od procesu percepcji, czyli interpretacji tych danych. Ściślej rzecz ujmując, interpretacja ta dotyczy sygnałów elektrycznych powstających w reakcji na bodźce, które docierają do receptorów, a znaczenia sygnały te nabierają dopiero w procesie ich interpretacji, czyli percepcji. Oznacza to, że percepcja obejmuje proces powstania w świadomości rozpoznanego obrazu określonej osoby, miejsca, przedmiotu, sytuacji, stanu rzeczy lub wydarzenia.
Podsumowaniem tych rozważań jest mikrogenetyczny model percepcji. Zakłada się w nim, że procesy percepcyjne rozwijają się od najstarszych i najgłębszych warstw do najmłodszych i najbardziej wysuniętych na powierzchnię, czyli od pnia mózgowia poprzez struktury podkorowe do kory mózgowej. Spostrzegany obiekt (lub zdarzenie) nie jest więc formowany w trakcie syntezy odbieranych danych zmysłowych, lecz wręcz przeciwnie: powstaje w mózgu w wyniku procesów umysłowych, które można przyrównać do czynności wykuwania rzeźby. Proces ten polega bowiem na wyodrębnianiu spośród wielu docierających do mózgu bodźców tych istotnych dla danego obiektu, w czym najważniejsze funkcje pełnią pamięć i doświadczenie. Należy zaznaczyć, że wymienione założenia znajdują potwierdzenie w praktyce klinicznej i pozwalają wyjaśnić istotę takich zjawisk, jak marzenia senne, omamy i halucynacje. Dają też wgląd w istotę działania świadomości, co ilustrują podane przykłady z praktyki klinicznej. Przede wszystkim zaś umożliwiają postawienie diagnozy i przeprowadzenie skutecznej rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami percepcji.
Rozdział 11 obejmuje prezentację istoty systemów pamięci. Zwracamy tu uwagę na to, że pamięć stanowi bardziej zespół zintegrowanych systemów niż system monolityczny. Pamięć jest integralnie związana z innymi procesami poznawczymi i umożliwia orientację w otaczającym nas świecie. Biorąc pod uwagę charakter tego podręcznika, zwracamy też uwagę na uwarunkowania biologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem pamięci roboczej ze względu na jej ścisłe powiązania z systemem wykonawczym, a więc działaniem człowieka. Zgodnie z przyjętym przez nas podejściem teoretycznym rozumiemy pamięć jako złożony proces, na który składa się znacznie więcej czynników niż tradycyjnie przyjmowane zapamiętywanie, przechowywanie informacji i jej odtwarzanie.
Ze zrozumiałych względów najwięcej uwagi poświęcamy neuronalnym podstawom pamięci, omawiając najczęściej przyjmowane w neuropsychologii modele, takie jak modele jakościowe, ilościowe, parametryczne i różnic indywidualnych oraz - oczywiście - model mikrogenetyczny. Wskazujemy przy tym na ich zalety i ograniczenia, a dokonany przegląd skłonił nas do wniosku, że najbardziej obiecujące - jednocześnie zgodne z podejściem procesualnym - są najnowsze badania neurofizjologiczne, prowadzone przez zespół Kropotova (Kropotov i in. 2005, 2013; Kropotov i Mueller 2009, 2012; Pąchalska i in. 2011, 2012c).
Wyniki tych badań upoważniają do stwierdzenia, że system pamięci deklaratywnej obejmuje hipokamp i związane z nim struktury, wśród których główną rolę odgrywają ciała suteczkowate podwzgórza i przednie jądro wzgórza. Badania za pomocą funkcjonalnego neuroobrazowania mózgu (PET, fMRI) wskazują, że w trakcie zapamiętywania i odtwarzania danych w pamięci epizodycznej właśnie te struktury są aktywowane. Długotrwałe wzmocnienie synaptyczne (Long-Term Potentiation, LTP) zachodzące w neuronach hipokampa umożliwia powstawanie oscylacji limbicznych rytmu theta, co z kolei stanowi podstawę do kodowania danych w formie określonych porcji informacji. Ważnym czynnikiem wpływającym na zakres rytmów theta jest acetylocholina wytwarzana w prążkowiu i transportowana do hipokampa drogą prążkowo-hipokampową.
System pamięci proceduralnej wiąże się z opanowywaniem nowych czynności i zależy głównie od funkcji jąder podstawy oraz ściśle z nimi powiązanych struktur mózgowia. Warto podkreślić, że przypominanie danych z pamięci proceduralnej, czyli scenariuszy działań, jest szybkie i często przebiega w sposób automatyczny, bez udziału świadomości. Prawidłowe zaś działanie systemu pamięci proceduralnej zapewniają dwa podstawowe neurotransmitery: acetylocholina i dopamina. Acetylocholinę wytwarzają komórki cholinergiczne w prążkowiu, podczas gdy dopamina jest dostarczana do prążkowia z istoty czarnej.
Rozdział 12 ilustruje problemy związane z tematyką funkcji wykonawczych. Od zarania psychologii zdawano sobie sprawę ze znaczenia formowania celów i programów działania do wykonywania różnego rodzaju zadań, lecz trudno było dotrzeć do czynników warunkujących skuteczność tego typu czynności. Przełom przyniosły badania prowadzone przez wybitnego neuropsychologa Aleksandra Łurię, a zwłaszcza wyróżnienie przez niego układu planowania i kontroli działania, który łączy się głównie z funkcjami płatów czołowych. Obecnie jednak pojęcie funkcji wykonawczych rozumiemy szerzej, dlatego uwzględnia się w ich działaniu również znaczenie tylnego obszaru kory mózgowej, a ponadto struktur podkorowych, które mają znaczenie zwłaszcza w motywacji do działania. Z kolei łączność funkcji wykonawczych z innymi procesami psychicznymi, wraz z uwagą, pamięcią i myśleniem problemowym, wymaga włączenia całego mózgowia.
Funkcje wykonawcze obejmują wiele złożonych czynności, takich jak: wyznaczanie celów z uwzględnieniem długofalowych następstw, tworzenie kilku alternatyw różnych możliwych reakcji, wybieranie i inicjowanie zachowań ukierunkowanych na cel, kontrola adekwatności i prawidłowości własnego zachowania, korygowanie i modyfikowanie podjętego działania w zmieniających się warunkach, tworzenie kategorii, myślenie abstrakcyjne, trwanie przy zamiarach pomimo pojawiających się dystrakcji. Dlatego też obecnie stosuje się raczej termin "system wykonawczy", co wskazuje na złożony charakter tego układu.
W omawianym rozdziale wskazujemy również, że oprócz czynności poznawczych znaczącą rolę w sterowaniu zachowaniem odgrywają procesy emocjonalne. Bardzo przydatne w poznawaniu tych czynników okazują się badania neurofizjologiczne, zwłaszcza z wykorzystaniem ilościowego EEG (QEEG) oraz potencjałów związanych ze zdarzeniem (ERPs) (patrz Kropotov 2009). Nie należy też zapominać, że duże znaczenie mają również popędy, oraz nastawienie i postawa człowieka wobec świata wyznawanych wartości. Inaczej rzecz ujmując, w układzie wykonawczym ważną funkcję pełni też obraz siebie i JA w relacji do świata i wszechświata. Istotne zadania spełniają przy tym nie tylko procesy związane ze świadomością, lecz także te nie w pełni uświadamiane. W prawidłowym działaniu tych procesów decydującą rolę odgrywa obwód: jądra podstawy - wzgórze - kora mózgowa. Najnowsze badania wykazały też znaczenie przedniej części zakrętu obręczy, który wiąże się z działaniem układu nagrody, czyli z odczuwaniem potrzeby działania i zadowolenia z osiągniętych rezultatów. Istotny udział ma tu również dopamina, która jest właściwie głównym mediatorem układu wykonawczego.
Przyjęte w podręczniku podejście mikrogenetyczne umożliwiło też inne od tradycyjnie przyjmowanego wyjaśnienie zjawiska perseweracji (Pąchalska 2007). Pojawia się ono dlatego, że z powodu uszkodzenia mózgu nie dochodzi do zastąpienia obrazu bliższej przeszłości obrazem teraźniejszości. Innymi słowy, dla pacjenta z perseweracjami chwila obecna jest identyczna z tą, która dopiero minęła. Zjawisko to ilustrujemy opisem klinicznym pacjenta W.P. l. 40, który doznał urazu mózgu i został wybudzony ze śpiączki po upływie miesiąca.
Zwracamy też uwagę na możliwość wykorzystania w praktyce sądowej wiedzy dotyczącej systemu wykonawczego. Badania prowadzone m.in. przez drugiego autora podręcznika (Kaczmarek 2009) wykazały zaburzenia umiejętności planowania i kontroli działania u osób osadzonych za dokonanie poważnych przestępstw. Przede wszystkim zaobserwowano znaczne zubożenie treści i struktury wypowiedzi uzyskanych od badanych więźniów. Wskazuje to na posługiwanie się przez nich kodem ograniczonym, co się wiąże z obniżeniem zdolności do autorefleksji oraz planowania i kontroli własnych działań.
Rozdział 13 jest poświęcony zagadnieniom języka i komunikacji. Język jest dynamicznym systemem, który podlega ciągłym przeobrażeniom w zależności od zmian społecznych, jak też wiedzy posiadanej zarówno przez dane społeczeństwo, jak i pojedynczego człowieka. Oprócz stwarzania możliwości do komunikowania się, znaczącą właściwością języka jest strukturalizowanie naszego myślenia, a ponadto wywieranie wpływu na świadomość społeczną dzięki stosowanym terminom. W wymiarze jednostkowym język odgrywa również istotną rolę w formowaniu się i utrzymywaniu tożsamości człowieka, w wymiarze interpersonalnym zaś działa jak ogromna pamięć zbiorowa ludzkości. Język należy więc zdefiniować jako dynamiczny, rozwijający się system dwuklasowy. Pierwsza klasa to symbole językowe (fonemy, morfemy, wyrazy). Druga klasa zawiera reguły łączenia tych symboli w większe całości (zdania, teksty). Trzeba też różnicować go z mową, która stanowi konkretny akt użycia języka w określonej sytuacji, gdy nadawca przekazuje pewne treści słuchaczowi. Kilka aktów mowy, gdy nadawca i odbiorca wymieniają się rolami, tworzy proces komunikowania się.
W komunikowaniu się można wyróżnić procesy przedjęzykowe (najbardziej pierwotne), językowe oraz pozajęzykowe związane z fizyczną realizacją uformowanego tekstu. Tekst ten może mieć formę słowną, graficzną (np. listy, gazety, dzieła literackie, prace naukowe) oraz wizualną lub dotykową w przypadku sygnalizowania. Oprócz systemu językowego istotne znaczenie dla skutecznego porozumiewania się ma również kod parajęzykowy, który obejmuje subkod prozodyczny (akcent, intonację) i subod paraprozodyczny (ton i brzmienie głosu), a także kod pozajęzykowy, w którego skład wchodzą m.in. mimika, gest, pantomima, dotyk, spojrzenie, dystans fizyczny.
Reguły te są zakodowane w naszym umyśle w sposób podświadomy, a zakłócenia w ich stosowaniu stwarzają poważne trudności w porozumiewaniu się, czego doświadczają osoby niewystarczająco znające język obcy, a także - a może przede wszystkim - osoby z różnorakimi uszkodzeniami mózgu. Dotyczy to nie tylko zaburzeń w stosowaniu systemu językowego (afazji), lecz także dwu pozostałych, mniej opisanych kodów: parajęzykowego i pozajęzykowego. Inaczej rzecz ujmując, stanowi to element pragmatyki językowej, czyli umiejętności doboru odpowiednich środków językowych w zależności od zaistniałej sytuacji i kontekstu.
W omawianym rozdziale opisujemy także związki języka z takimi procesami poznawczymi, jak myślenie, pamięć i spostrzeganie, i jednocześnie zwracamy uwagę na znaczenie emocji w skutecznym porozumiewaniu się. Ilustrujemy to przykładami rehabilitowanych przez nas pacjentów z uszkodzeniami lewej i prawej półkuli mózgu. Ponadto przytaczamy mało znany, oryginalny opis przypadków afazji przewodzeniowej, dokonany przez jednego z pionierów badań nad tym zjawiskiem - Carla Wernickego.
W ostatnim, 14 rozdziale ukazujemy przykłady względności powszechnie przyjmowanych prawd naukowych. Zwracamy też uwagę na fakt, że wiele odkryć, którymi fascynuje się obecnie świat naukowy, okazuje się powrotem do obserwacji z końca XIX i początku XX w.
Pierwszy przykład dotyczy aktywności mózgu w stanie pozornego spoczynku, co zaobserwował już w 1929 r. Hans Berger, wynalazca EEG. Aktywność ta zapewnia odpowiednią synchronizację pracy mózgu, co ma istotne znaczenie dla zrozumienia jego działania. Dlatego obecnie mówi się o układzie zadaniowo-negatywnym, który pełni funkcję swoistego "dyrygenta", zapewniając odpowiednie dostrojenie się innych układów mózgu. Jest przy tym bardzo prawdopodobne, że układ ten staje się szczególnie aktywny w czasie snu.
Następnym ignorowanym, lecz jakże ważnym zjawiskiem była plastyczność mózgu, którą wykazano także na początku XX w. Silniejsze okazało się jednak przekonanie o niezmienności mózgu dorosłego człowieka. Obecnie poświęca się temu zjawisku wiele uwagi, głównie ze względu na możliwości bardziej skutecznego oddziaływania terapeutycznego dla chorych po uszkodzeniach mózgu. Dotyczy to zarówno zaburzeń układu ruchowego, jak i mowy. Nie bez znaczenia jest też wskazanie na możliwość bardziej twórczego wykorzystywania potencjału naszego mózgowia.
Przykładem sztywnego trzymania się już przyjętych paradygmatów jest także negowanie istnienia 13. nerwu czaszkowego, wyróżnionego już w 1878 r. przez Gustava Fritscha. Oponenci twierdzili, że jest to szczątkowy nerw węchowy, i dopiero liczne obserwacje występowania tego nerwu u ssaków morskich przyczyniły się do uznania go za odrębny nerw. Ssaki te są bowiem pozbawione węchu ze względu na przebywanie w wodnym środowisku. Aby nie burzyć tradycyjnej klasyfikacji, nerw ten nazywa się zerowym lub terminalnym.
Względność prawd naukowych ilustruje również opisany przez nas przypadek utalentowanego artysty malarza W.W., u którego zdiagnozowano schizofrenię i leczono go przez wiele lat bez widocznej poprawy. Dopiero po przebytym wypadku poddano go opracowanemu przez nas programowi terapii neuropsychologicznej. W ramach tego programu przeprowadzono diagnozę funkcjonowania mózgu opisywanego pacjenta z wykorzystaniem ERPs. W rezultacie ujawniło to depresję i spowodowało zmianę sposobu leczenia farmakologicznego połączonego z intensywną neuroterapią. W wyniku tego oddziaływania ustąpiły wcześniejsze zaburzenia (głównie halucynacje) i pacjent obecnie spełnia się zarówno w życiu osobistym, jak i zawodowym.
Omawiany rozdział kończymy prezentacją najnowszych dokonań neuropsychologii. Ze względu na charakter naszego podręcznika ukazujemy przede wszystkim możliwości wykorzystania najnowszych odkryć neuronauki w diagnozowaniu i leczeniu osób z różnorodnymi uszkodzeniami mózgu, ze szczególnym uwzględnieniem neurofeedbacku. Prezentujemy również nowe możliwości wykorzystywania osiągnięć neuropsychologii. Należy tu wymienić zwłaszcza neuropsychologię medyczną, neuropsychologię społeczną i neuropsychologię twórczości.
ILUSTRACJE W PODRĘCZNIKU
Podręcznik jest ilustrowany pięcioma typami danych:
1. Schematyczne reprezentacje idei prezentowanych w książce. Są to ryciny wizualizujące tekst oraz prezentujące, w większości przypadków, modele funkcjonowania mózgu i poszczególnych systemów poznawczych, emocjonalnych i zachowania.
2. Schematyczne reprezentacje wyników uzyskanych w jednym lub w kilku doświadczalnych eksperymentach.
3. Wytwory pacjentów (m.in. rysunki, teksty pisane, obrazy).
4. Wyniki zapisu EEG oraz potencjałów związanych ze zdarzeniem (ERPs) badanych pacjentów ze zróżnicowanymi uszkodzeniami mózgu, którzy zostali poddani różnym metodom neuroterapii (i nie reagowali wcześniej na inne formy leczenia). Wyniki te uzyskano w Katedrze Neuropsychologii Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza-Modrzewskiego. W niektórych przypadkach zostały one już opublikowane w czasopismach międzynarodowych.
5. Wyniki analizy różnych typów z 19 kanałów w EEG osób zdrowych oraz w różnych grupach chorych. Osiągnięcie tych wyników było możliwe dzięki współpracy z Laboratorium Instytutu Badań Mózgu Ludzkiego Rosyjskiej Akademii Nauk oraz Norweskiego Uniwersytetu Nauki i Technologii, jak również z innymi ośrodkami w Szwajcarii i Wielkiej Brytanii. Centra te stosują metodologię opracowaną w Instytucie Badań Mózgu Ludzkiego.
DLA KOGO JEST TEN PODRĘCZNIK?
Przedstawione w podręczniku materiały zostały tak przygotowane, aby mogli z nich korzystać nie tylko studenci psychologii i innych, pokrewnych kierunków, lecz także specjaliści neuropsycholodzy, psycholodzy kliniczni i neurologopedzi oraz lekarze i fizjoterapeuci, którzy zajmują się długofalową opieką nad chorymi z różnorodnymi uszkodzeniami mózgu. Punktem odniesienia zawsze jest pacjent, jego problemy i otoczenie, a nie wyłącznie te zagadnienia, które leżą w sferze zainteresowania jednej tylko specjalizacji. Możemy co prawda mówić o leczeniu czy terapii czegoś, ale poprawnie mówimy o rehabilitacji kogoś.
W podręczniku zaprezentowano zaburzenia obserwowane u pacjentów z perspektywy ujęcia procesowego, często obejmującego całego człowieka, bez względu na charakter czy lokalizację dolegliwości, które obniżają jego sprawność. Jak wiadomo, stan psychiczny człowieka nie jest obojętny dla zdrowia organizmu i odwrotnie: ból, dyskomfort, dysfunkcja w dowolnej części ciała prawie zawsze prowadzą do utraty równowagi emocjonalnej, niekiedy do zaburzeń poznawczych i zaburzeń zachowania u osób z różnorodnymi uszkodzeniami mózgu. W tym ostatnim przypadku terapia neuropsychologiczna jest nieodłącznym elementem kompleksowej rehabilitacji. Stąd płynie konieczność współpracy całego zespołu rehabilitacyjnego, w którego skład wchodzi również rodzina pacjenta.
PODZIĘKOWANIA
Serdeczne podziękowania składamy wszystkim, którzy okazali nam pomoc w pisaniu tej książki, a szczególnie recenzentom: Prof. zw. dr. hab. Danucie Kądzielawie, Kierownikowi Katedry Neuropsychologii na Uniwersytecie Warszawskim, oraz Prof. zw. dr. hab. Waldemarowi Tłokińskiemu, Rektorowi Szkoły Wyższej ATENEUM. Szczególnie gorąco dziękujemy naszemu Przyjacielowi, Profesorowi Bruce'owi Duncanowi MacQueenowi, za bezcenne uwagi w trakcie korekty książki. Badania, o których wielokrotnie wspominamy, nie byłyby możliwe do wykonania bez udziału bardzo wielu osób z różnych specjalności. Składamy serdeczne podziękowania Prof. zw. dr. hab. n. med. Markowi Moskale, Kierownikowi Kliniki Traumatologii CMUJ, za wiele cennych uwag w czasie konsultacji pacjentów i pisania tej książki, oraz koleżankom i kolegom, a zwłaszcza Prof. zw. dr. hab. n. med. Andrzejowi Urbanikowi, Kierownikowi Katedry Radiologii CMUJ oraz Prof. dr hab. n. med. Izabeli Herman-Sucharskiej z Pracowni Rezonansu Magnetycznego CMUJ za wykonanie badań i pomoc w interpretacji zmian w obrazach mózgu pacjentów. Dziękujemy kierownictwu i pracownikom Pracowni Badań nad Snem Katedry Fizjologii, Zakładu Fizjologii Człowieka Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK w Toruniu za wykonanie badań polisomnograficznych. Dziękujemy także pracownikom Katedry Historii Medycyny CMUJ w Krakowie, a szczególnie Dr Dorocie Schmidt-Pospule za udział w inspirujących dyskusjach oraz użyczenie bezcennych rękopisów, książek, rysunków, fotografii i wszelkich pamiątek historycznych, z których skorzystaliśmy, pisząc pierwszy rozdział książki poświęcony tematyce narodzin neuropsychologii.
Pragniemy podziękować równie gorąco naszym kolegom i przyjaciołom, a zwłaszcza Prof. dr hab. Katarzynie Markiewicz, kierownikowi Zakładu Psychologii Rozwoju Człowieka i Psychologii Przemysłowej UMCS, Prof. dr. hab. med. Januszowi Morysiowi, Rektorowi Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Prof. dr. hab. n. med. Leszkowi Bidzanowi, Kierownikowi Kliniki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Prof. dr hab. Marioli Bidzan, Dyrektorowi Instytutu Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego, Prof. Agnieszce Maryniak z Pracowni Neuropsychologii Rozwojowej Instytutu "Pomnika - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie, Dr Beacie Daniluk z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej oraz Prof. Zvi Lothane z Uniwersytetu Nowojorskiego za cenne wskazówki w rozwiązywaniu trudnych problemów pacjentów ze zróżnicowanymi uszkodzeniami mózgu, Prof. Francois Mullerowi zaś za podarowanie obrazów fMRI ilustrujących badania w zakresie teorii umysłu.
Dziękujmy naszym kolegom i koleżankom z wielu polskich i zagranicznych ośrodków, neuropsychologom polskim, brytyjskim, francuskim, włoskim i amerykańskim, a szczególnie Dr Aleksandrze Błachnio, Dr. Markowi Graczykowi, Dr Zinie Gans, Dr n. med. Annie Rasmus, Prof. dr. hab. Arturowi Ziółkowskiemu oraz Mgr Marii Bazan i Dr Natalii Mirskiej za pomoc w zbieraniu niektórych ważnych pozycji piśmiennictwa. Dziękujemy naszym studentom psychologii z Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego: Angelice Hejmej, Joannie Paliś, Patrycji Psuj, Małgorzacie Suckiel, Edycie Surjak, Paulinie Śniecikowskiej i Witoldowi Tomaszowi za pomoc w zbieraniu niektórych materiałów. Podziękowania należą się również Inż. Pawłowi Majdrze (prywatnemu sekretarzowi Marii Pąchalskiej) za pomoc w opracowaniu graficznym książki.
Profesorowi Jasonowi W. Brownowi z Uniwersytetu Nowojorskiego, autorowi teorii mikrogenetycznej, pragniemy najserdeczniej podziękować za inspiracje i konsultacje dotyczące istoty tej teorii, za przekazanie materiałów źródłowych z kierowanego przez niego Centrum Terapii Poznawczej i Komunikacji w Nowym Jorku, za dostarczenie wielu bezcennych, niedostępnych na polskim rynku wydawniczym książek, artykułów i zdjęć uczonych z jego prywatnej biblioteki oraz za dzielenie się z nami własnym doświadczeniem klinicznym w stałych kontaktach telefonicznych, w listach i w poczcie elektronicznej oraz osobistych konsultacjach w czasie wykładów prowadzonych przez niego w Polsce w latach 2006-2014.
Dziękujemy wreszcie naszym Pacjentom oraz ich Rodzinom za udział w badaniach, za uwagi dotyczące prowadzonych programów diagnozy i rehabilitacji oraz wyrażenie zgody na prezentowanie prac wykonanych w trakcie zajęć rehabilitacyjnych.
Prof. zw. dr hab. Maria Pąchalska
Katedra Neuropsychologii, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego
prezes Polskiego Towarzystwa Neuropsychologicznego
Prof. zw. dr hab. Bożydar L.J. Kaczmarek
Wyższa Szkoła Ekonomii i Innowacji w Lublinie
prezes Polskiego Towarzystwa Neurolingwistycznego
Prof. Juri D. Kropotov PhD, DhC
Laboratory of the Institute of the Human Brain of Russian Academy of Sciences, St. Petersburg, Russia
Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway
Katedra Neuropsychologii, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego
Kraków, wiosna 2014 r.
PRZEDMOWA
Jest to dla mnie wielki zaszczyt i przyjemność, że mogę napisać przedmowę do podręcznika Neuropsychologia kliniczna: od teorii do praktyki autorstwa Prof. Marii Pąchalskiej, Prof. Bożydara L.J. Kaczmarka i Prof. Juri'a D. Kropotova. Maria Pąchalska jest nie tylko, podobnie jak pozostali autorzy, jednym z największych autorytetów światowych w zakresie diagnostyki i leczenia chorych ze zróżnicowanymi uszkodzeniami mózgu, lecz także od 2004 r. konsultantem w kierowanym przeze mnie Centrum Terapii Poznawczej i Komunikacji w Nowym Jorku.
Podręcznik, który Czytelnik trzyma w ręce, to nowoczesny i przekrojowy wykład poświęcony problematyce diagnozy i terapii pacjentów ze zróżnicowanymi uszkodzeniami mózgu. Autorzy porządkują tu najnowsze osiągnięcia teoretyczne i kliniczne neuropsychologii. Przyjęty przez autorów nowy paradygmat pracy mózgu, oparty na teorii mikrogenetycznej, stanowi próbę ustalenia - na podstawie badań neuropsychologicznych - zasad funkcyjnych nowego podejścia klinicznego ugruntowanego w teorii procesowej (tj. mikrogenetycznej) i ewolucyjno-genetycznej, umożliwia ukazanie procesów psychicznych w sposób dynamiczny. Oznacza to nowe pojmowanie neuropsychologii klinicznej jako nauki.
Główna część podręcznika jest poświęcona analizie zaburzeń świadomości, procesów poznawczych, emocjonalnych i zachowania, ze szczególnym uwzględnieniem dynamiki i przenikania objawów. Dzięki temu wprowadza nas ona w profesjonalny, a zarazem przystępny sposób w złożone problemy, z jakimi borykają się osoby z uszkodzeniem mózgu. Każdy rozdział wzbogacono analizą przypadków z praktyki Autorów lub nową interpretacją przypadków klasycznych.
Z podręcznika mogą korzystać nie tylko studenci psychologii i innych, pokrewnych kierunków, lecz także specjaliści neuropsycholodzy, psycholodzy kliniczni i neurologopedzi oraz lekarze i fizjoterapeuci, którzy zajmują się długofalową opieką nad chorymi z różnorodnymi uszkodzeniami mózgu. Punktem odniesienia zawsze jest sam pacjent, jego problemy i jego otoczenie, a nie wyłącznie te zagadnienia, które leżą w sferze zainteresowania jednej tylko specjalizacji.
Warto podkreślić, że stosowane przez autorów konsekwentnie podejście mikrogenetyczne różni się zasadniczo od tradycyjnej metodyki neuropsychologicznej pod tym względem, że aspekty kontekstualne i historyczne (tzn. diachroniczne) zarówno wytworów, jak i procesów oraz stanów psychicznych stanowią tu punkt wyjścia, podczas gdy metody tradycyjne redukują wszystkie zjawiska psychiczne do pojedynczych czynników, których domniemane właściwości poddawane są analizie bez względu na zmiany zachodzące w procesie ich powstania i rozwoju.
Moim zdaniem, mimo ogromnej literatury naukowej, jaka powstała w trakcie 40 lat badań w psychologii poznawczej, objęła ona nieodpowiedni kierunek w momencie, gdy postanowiono przemodelować psychologię na wzór nauk fizycznych oraz filozofii lingwistyczno-analitycznej. W rezultacie skoncentrowano się na badaniu poszczególnych komponentów zjawisk psychicznych w izolacji, przyjmując, że stanowią one swoiste węzły w sieci skomplikowanych połączeń. Dlatego w badaniach eksperymentalnych w obrębie psychologii kognitywnej skupiono się głównie na lokalizowaniu domniemanych jednostek psychicznych i ich połączeniach. Wynikiem tej metodyki jest pomijanie dynamiki i subiektywności wszelkich świadomych doznań, natomiast samą psychikę rozumiano jako swoistą kompilację połączonych ze sobą funkcji. Początkowo wydawało się, że najnowsze techniki neuroobrazowe potwierdzają przyjęte metody, jednak z czasem okazało się, że domniemane korelacje są w rzeczywistości słabo wyrażone lub wręcz fikcyjne.
Warto tu przypomnieć słowa Williama Jamesa (1890), który wskazywał, że domniemany proces "komponowania" umysłu z poszczególnych jednostek jest rozwiązaniem łatwym i kuszącym, gdyż stwarza możliwość logicznej prezentacji treści, jednak, niestety, nie pokrywa się z rzeczywistym stanem rzeczy. Dlatego uważał on, że należy skupić się nad całościowymi stanami świadomego umysłu i nie dokonywać swoistch "sekcji" w celu wyodrębnienia poszczególnych elementów, które mają się nań składać - tym bardziej że elementy te są w rzeczywistości sztucznymi, tworzonymi przez badaczy abstrakcjami, a nie realnymi zjawiskami.
Już przeszło sto lat temu George Frederick Stout (1902) wskazywał, że psychologia jest nauką, która bada historię świadomości jednostki, a historia ta jest jednoznaczna z przebiegiem procesu, w wyniku którego w świadomości powstaje świat fenomenologiczny. Warunkuje to retrospekcyjny charakter badań psychologicznych, których celem jest prześledzenie, jak w reakcji na określone doznania powstają stany psychiczne. Jednakże tego typu podejście, w którym nie uwzględnia się genezy i procesu tworzenia się w umyśle wiedzy, powoduje, że jej badanie staje się przedmiotem badań metafizycznych, a nie psychologicznych. Dlatego też głównym celem mojej pracy nad teorią mikrogenetyczną, rozwijanej również m.in. w polskiej szkole neuropsychologii od wielu lat głównie przez Prof. Marię Pąchalską (1999, 2007, 2008), Prof. Bruce'a Duncana MacQueena (2001, 2008, 2012), Prof. Bożydara L.J. Kaczmarka (2005, 2006, 2012), Prof. Mariolę Bidzan (2008, 2013), Prof. Katarzynę Markiewicz (2007), Prof. Małgorzatę Lipowską (2011) oraz przez autorów tego podręcznika, jest - jak sam William James mógłby to ująć - zalewanie suchej ziemi spekulacji metafizycznej przez swoiste tsunami myślenia procesowego.
Jednym z najistotniejszych efektów podejścia procesowego jest powrót do rozumienia ciągłości jako łącznika różnych aspektów poznania. Podczas gdy w tradycyjnym podejściu dokonuje się ich fragmentacji, w wyniku czego stają się one sztucznie wyodrębnionymi konstruktami, których istnienie usiłuje się potwierdzić empirycznie, prowadząc badania laboratoryjne i wykonując skomplikowane obliczenia statystyczne w nadziei, że pozwoli to dotrzeć do ich istoty i na podstawie tego dokonać ich rekombinacji. Fakt ten opiera się na złudnej nadziei, że pozwoli to zrozumieć charakter samego poznania. O jałowości tego typu podejścia świadczy próba połączenia za sobą mnóstwa odizolowanych segmentów za pomocą postulowanego "mechanizmu łączącego", jak to się dzieje w kognitywistyce. Wynika to z tradycyjnego ujmowania obiektu lub stanu jako sumy wszystkich jego części. W podejściu procesowym to całość stanowi o charakterze i kategoryzacji danego zjawiska. Spojrzenie na całość i jej czynniki składowe z perspektywy genetycznej stwarza alternatywę wobec przyczynowej teorii umysłu/mózgu, gdyż ujawnia skorelowane i fazowe interakcje zachodzące między mózgiem a procesem psychicznym. Umożliwia to zrozumienie, że stany psychiczne są w swej istocie równoważne ze stanami mózgu.
Zachodzi tu podobna sytuacja jak w przypadku zjawiska phi, ponieważ jeden stan umysłu/mózgu zastępuje drugi w ułamku sekundy, co sprawia, że pozorną zmianę tworzy zastąpienie poprzednich stanów przez kolejne. To zachodzenie na siebie poszczególnych stanów stwarza poczucie ciągłości, podczas gdy ich wzajemne zastępowanie powoduje poczucie zmiany.
Jak wynika z tych rozważań, główną osią badań mikrogenetycznych jest teoria stanu umysłu/mózgu, co wynika z badań klinicznych opisanych we wcześniejszych moich pracach (Brown 2010) i pracach Marii Pąchalskiej (2002; Pąchalska i MacQueen 2005, 2008; Pąchalska i Weber 2008, Pąchalska i in. 2012c). Podejście mikrogenetyczne jest jak dotychczas jedną z niewielu spójnych teorii stanu psychicznego. Przede wszystkim odrzuca ono typowe dla klasycznej psychologii utożsamianie stanu psychicznego z "produktem końcowym", który to ma wytwarzać w określonym momencie mózg. Produkt ten opisuje się wyłącznie na podstawie zachowania, wobec braku jakiegokolwiek wglądu w to, co dzieje się w umyśle innego człowieka. Nie dysponując spójną teorią stanu umysłu/mózgu, na podstawie której można rozumieć relacje umysłu do mózgu, psychologia ogranicza się ciągłego gromadzenia danych empirycznych. Jest to proces, który nie warunkuje rozwiązania, zwłaszcza przy obecnej fascynacji modelami informacyjnymi i wierze w siłę analizy statystycznej, przy wyraźnej niechęci do teorii subiektywistycznych. Zapomina się bowiem, że nie można prawidłowo rozumieć związku między mózgiem a umysłem w oderwaniu od przebiegu stanu psychicznego, w trakcie którego przejście od jednej fazy procesu psychicznego do drugiej odpowiada fazom procesu mózgowego.
Przepaść, jaka dzieli teorię mikrogenetyczną i tradycyjną neuropsychologię, omówiłem już gdzie indziej. Teoria ta pozostaje w sprzeczności z tyloma podstawowymi założeniami opanowanej przez kognitywizm psychologii akademickiej, że jej przyjęcie lub nawet uznanie jej istnienia doprowadziłoby do zakwestionowania bardzo wielu współczesnych badań psychologicznych. Niemniej jednak jest ciekawą (a nawet dla mnie miłą) obserwacją, że tak wiele zjawisk przewidywanych w teorii mikrogenetycznej, a pomijanych milczeniem przez dziesiątki lat badań kognitywistycznych, znalazło potwierdzenie w najnowszych badaniach z zakresu neuronauki. Rozwój i powstanie nowych technik obrazowania mózgu pozwalają nam uzyskać wyniki, które w rzeczywistości sprzeczne są z tradycyjnymi założeniami, podczas gdy właśnie teoria mikrogenetyczna potrafi je wytłumaczyć. Talis Bachman (2008) podaje listę takich badań, opisując szczegółowo ich relacje do teorii mikrogenetycznej. Dzieje się tak, mimo że w bardzo wielu przypadkach poszczególni autorzy, opisując uzyskane przez siebie wyniki, nie tylko nie rozumieją ich do końca, lecz także nie są świadomi, że wyniki te przewidywała teoria mikrogenetyczna. Wśród przykładów tego zjawiska można wymienić tzw. wsteczną teorię świadomości wzrokowej (Lamme i in., 2004) czy też zaproponowaną przez Cricka i Kocha (2003) neurobiologiczną podstawę świadomości. Najnowsze doniesienia obaliły zwłaszcza tradycyjne poglądy na temat rozwoju percepcji, według których obiekt wzrokowy powstaje w wyniku stopniowego zgromadzenia się "bitów" surowych danych, które mózg potem przetwarza na obraz. Ich autorzy nie są jednak świadomi tego, że podobne poglądy zostały opublikowane kilkanaście, lub nawet kilkadziesiąt lat przez pojawieniem się technologii obrazowania zdolnej do ich potwierdzenia (Brown 1972, 1988; Pąchalska 1999). Obecnie coraz więcej neuropsychologów zaczyna rozumieć, że w procesie percepcji przeczucie istnienia danego obiektu oraz jego przydzielenia do prymitywnej kategorii funkcjonalnej poprzedza świadomość jego poszczególnych cech percepcyjnych. W ramach teorii mikrogenetycznej zjawisko to omawiali i potwierdzili, dawno przed moimi publikacjami, tacy badacze, jak N. Lange, F. Krueger, F. Sander, H. Werner. Pojęcie mikrogenezy wprowadza się też obecnie do głównego nurtu neuronauk poznawczych, psychologii eksperymentalnej (np. Bachmann 2008), psychofizyki (np. Tucker 2008) i neurofizjologii (np. Kropotov i Mueller 2009; Kropotov i Pąchalska 2013; Pąchalska i in. 2011a, 2012). Niemniej jednak potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia empirycznej rzetelności tej teorii. W przeciwnym wypadku szkoła mikrogenetyczna może osiągnąć status nieco podobny do psychoanalizy, która zyskuje przychylność w środowisku filozofów, terapeutów i artystów, lecz wobec braku fundamentów w postaci badań empirycznych jest sztucznie utrzymywana przy życiu. Dlatego zachodzi potrzeba połączenia danych empirycznych, wizji filozoficznej oraz sztuki myślenia.
Dalsze potwierdzenie teorii mikrogenetycznej można znaleźć w rozwoju podejść do systemów neuronalnych, które nie są w pełni deterministyczne. Stany psychiczne, podobnie jak zjawiska meteorologiczne, mogą ulegać zmianom, które nie są ani w pełni linearne, ani w pełni losowe. W analogiczny sposób tzw. teoria chaosu, która wykazuje, że w przypadku rozwoju trudno mówić zarówno o czystym determinizmie, jak i o losowości, została już dawno wprowadzona do biologii ewolucyjnej. W teorii mikrogenetycznej podkreśla się nakładanie się poszczególnych faz w rozwijaniu się stanu psychicznego, ale nie oznacza to, że dosłownie wszystko może się zdarzyć w wyniku przechodzenia od jednej chwili do drugiej. Przewaga teorii mikrogenetycznej nad innymi teoriami psychologicznymi polega głównie na tym, że nie zakłada ona bezwzględnego istnienia związku przyczyna-skutek i jednocześnie nie neguje możliwości rygorystycznych badań naukowych.
Inną ważną zaletą teorii mikrogenetycznej jest to, że przedstawia ona alternatywę wobec teorii, według której umysł można sprowadzić do mózgu, a mózg - do neuronów czy genów. Podobnie jak współczesna fizyka wymusza na nas przemyślenie istoty samej materii i sposobów przekazywania informacji, tak modele umysłu/mózgu zbudowane na podstawie założeń mechaniki klasycznej i teorii informatycznej również wymagają przemyślenia. Badania eksperymentalne potwierdziły teorię "kwantowego splątania związanego" (por. Schrödinger 1935), znaną w środowisku fizyków od czasów Einsteina, która zakładała, że dwie cząsteczki kwantowe, które kiedyś należały do tego samego systemu fizycznego, mogą w dalszym ciągu oddziaływać na siebie nawet wtedy, gdy są już znacznie oddalone od siebie w przestrzeni, tak jakby wciąż były częściami tego samego systemu. Niewykluczone, że zjawisko to, kiedyś ograniczone do skali mikro, można również obserwować w obiektach makro (Musser 2009). Implikacje tego odkrycia, nawet daleko poza granicami fizyki teoretycznej, mogą być bardzo ważne. Dla celów obecnych wystarczy powiedzieć, że samo istnienie powiązań niezależnych od przestrzeni i czasu sugeruje, że materia fizyczna nie jest tym, czym myśleliśmy, że jest. To, co dzieje się w fotonach w laboratorium fizycznym, może również zachodzić w neuronach mózgowia.
W ostatnim dziesięcioleciu XX w. i w pierwszym nowego wieku dokonano ogromnego postępu w zakresie wiedzy naukowej dotyczącej ludzkiego mózgu, częściowo przynajmniej na podstawie poważnych odkryć w metodach neuroobrazowania. Nowe neurotechnologie, pierwotnie opracowane dla celów eksperymentalnych w latach 80. i 90. ubiegłego stulecia, głównie w celu badania dynamiki pracy mózgu, takie jak funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI) lub tomografia emisji pozytronowej (PET) czy wreszcie potencjały związane ze zdarzeniem (Event Related Potentials, ERPs), stały się obecnie bardziej dostępne. W związku z tym już nie jesteśmy ograniczeni do robienia "zdjęć" mózgu za pomocą tradycyjnych skanów typu MR lub TK, lecz możemy tworzyć "filmy" zmian zachodzących w nim na bieżąco. W drugiej dekadzie XXI w. możemy wykazać, że w reakcji na określony rodzaj bodźca konkretny obszar mózgu zużywa więcej krwi lub tlenu, ewentualnie wykazuje większą aktywność elektryczną lub też wytwarza więcej metabolitów, co wskazuje, że ta struktura mózgu reaguje selektywnie na ten rodzaj bodźca. Co więcej, możemy podglądać dynamikę pracy mózgu (przebieg procesu) z dokładnością do milisekund.
W wyniku gwałtownego rozwoju nowych neurotechnologii można by oczekiwać ogromnego poszerzenia wiedzy na temat mózgu w porównaniu ze stanem wiedzy w chwili rozpoczęcia Międzynarodowego Dziesięciolecia Mózgu w 1990 r. W doniesieniach prasowych, a także w niektórych publikacjach o charakterze popularyzatorskim, można natrafić na stwierdzenia, że w niedalekiej przyszłości powstaną mapy mózgu tak samo dokładne, jak obecnie mapy genomu ludzkiego. Miałoby to umożliwić ustalenie dokładnej lokalizacji w mózgu dowolnej funkcji poznawczej lub emocjonalnej. Chociaż błędne założenia frenologów z XIX w., że można ocenić charakter człowieka na podstawie wyczuwanych wypukłości na czaszce, mogą się teraz wydawać śmieszne, jednak ich marzenie żyje dalej. W dalszym ciągu pragniemy czytać w umyśle człowieka dzięki mapom mózgu. Zakłada się, że gdybyśmy dowiedzieli się dokładnie, co i gdzie się dzieje w mózgu, moglibyśmy "wyłączyć" agresję u przestępców, nienawiść u rasistów czy też "włączyć" inteligencję czy empatię, wyleczyć szybko alkoholików i narkomanów z ich nałogów itp.
Być może Czytelnik już się zorientował, że tego rodzaju entuzjazm jest nie tylko przedwczesny, lecz wręcz mylny. Zazwyczaj rzeczywistość okazuje się o wiele bardziej złożona. Właściwie wszystkie te nowe neurotechnologie raczej obaliły, niż potwierdziły, nasze zaufanie do stanu wiedzy o mózgu, nie dając większych podstaw do tworzenia map. Już 20 lat temu Rubin i wspracownicy (1994) wskazali, że postępy w neuroobrazowaniu dają ciekawe wyniki, jednak cała ta masa nowych danych nie prowadzi do postępów w leczeniu pacjentów z uszkodzeniem mózgu czy chorobą psychiczną. W chwili obecnej należy stwierdzić, że mimo dalszych postępów technologicznych pesymistyczne obserwacje tych autorów są nadal w pełni uzasadnione. Wiedza bowiem o tym, które zmiany strukturalne lub funkcjonalne są związane z określonymi chorobami lub urazami, nie oznacza wcale, że jesteśmy w stanie ukierunkować oddziaływanie terapeutyczne na określoną część mózgu - z wyjątkiem oczywiście zabiegu chirurgicznego, który jest działaniem drastycznym, kosztownym i o niepewnej skuteczności. Nie powinno się bowiem zapominać, że ani leki, ani psychoterapia nie oddziałują selektywnie na określony obszar mózgu.
Wyniki najnowszych badań neuroobrazowych potwierdzają istnienie bardzo złożonej sieci obszarów mózgu i grup neuronów, często znacznie oddalonych od siebie w przebiegu procesów psychicznych. Co więcej, staje się jasne, że dane neurony i grupy neuronów biorą udział w różnych funkcjach, nie zawsze związanych ze sobą w sposób dla nas zrozumiały. Wynika z tego, że relacje między strukturą a funkcją w mózgu są o wiele bardziej złożone, niż myślano w 2 połowie XIX w., gdy badania takich pionierów jak Paul Broca i Carl Wernicke wykazały korelacje między uszkodzeniem pewnej części mózgu a określonymi zaburzeniami mowy u danego pacjenta. W połowie XX w. zaobserwowano, że istnieje dość dokładna mapa poszczególnych części ciała w tylnym obszarze płatów czołowych i w przednim obszarze płatów ciemieniowych (tzw. sensomotorium). Później, wraz z rozwojem technologii komputerowej i sztucznej inteligencji, takie procesy poznawcze, jak pamięć i percepcja, zostały podzielone na specyficzne funkcje wykonywane przez wiele powiązanych ze sobą wyspecjalizowanych procesorów. W wyniku tego wyobrażano sobie mózg jako swoisty komputer biologiczny, "umysł modularny" Fodora (1983). Zakładano, że istnieje system procesorów neuronalnych przetwarzający surowe dane sensoryczne w sensowne obrazy, podobnie jak komputer wytwarza teksty i obrazy z milionów bitów binarnych. Innymi słowy, założono, że można opracować mózgową mapę funkcji poznawczych i emocjonalnych analogiczną do mapy funkcji motorycznych i sensorycznych.
Na każdym etapie całej tej długiej drogi od badań Broca i Wernickego do umysłu modularnego współczesnego kognitywizmu nie wszyscy zgadzali się z tego typu założeniami. Można tu wymienić m.in. Johna Hughlingsa Jacksona, Zygmunta Freuda, Henry'ego Heada, Kurta Goldsteina i Aleksandra R. Łurię. W chwili obecnej wobec swoistego "wyczerpania się" podejścia kognitywistyczno-modularnego zapowiada się nadejście swoistej rewolucji naukowej, w związku z czym niemodne kiedyś teorie mogą stać się głównymi nurtami badań neuropsychologicznych. Osobiście mam nadzieję, że teoria mikrogenetyczna, jak to podkreśliła Maria Pąchalska już na początku XXI w. (2002), stanie się ważnym elementem tej rewolucji.
Sam termin "mikrogeneza" (microgenesis) powstał w połowie XX w. w celu przetłumaczenia niemieckiego terminu Aktualgenese odnoszącego się do procesu, dzięki któremu konkretny stan umysłu powstaje w danej chwili określonego czasu (Werner 1956, 1957; Werner i Kaplan 1956, 1963). Głównym założeniem teorii mikrogenetycznej jest to, że stan psychiczny jest chwilowy i przejściowy, pojawiający się na powierzchni i natychmiast zanikający, aby robić miejsce następnemu stanowi, co można porównać do teorii "pozornej teraźniejszości" Williama Jamesa (1890). Z tego powodu teoria mikrogenetyczna nie pasuje do paradygmatu kognitywistycznego. Jeżeli bowiem przyjmujemy nową teorię, to tym samym jesteśmy zmuszeni do obalenia starego paradygmatu. Proces ten wymaga przemyślenia nieomal wszystkiego od podstaw. Albo teoria mikrogenetyczna jest słuszna, a w mózgu następują przejściowe fazy w procesie tworzenia poczucia własnego JA, świata, emocji i pojęć, albo kognitywizm jest paradygmatem słusznym, a mózg jest swego rodzaju komputerem biologicznym. Wówczas takie pojęcia, jak "umysł", "dusza" czy "psychika", stanowiłyby tylko z niczym niezwiązane artefakty. Żaden kompromis nie jest możliwy. Teoria mikrogenetyczna potrafi wytłumaczyć, dlaczego mózg rozwija się i zmienia oraz dlaczego ma tak ogromną możliwość samonaprawy po uszkodzeniu (Brown 2002; Brown i Pąchalska 2003; Kaczmarek 2003; Pąchalska 1999, 2007, 2008; Papathanasiou 2003). Dla kognitywizmu nieustannie zmieniający się charakter zarówno funkcji, jak i struktury mózgu stanowi niedający się rozwiązać problem, podczas gdy dla teorii mikrogenetycznej jest punktem wyjścia do wszelakich rozważań.
Ludzki mózg nie daje się opisać definitywnie, w dużej mierze dlatego, że mózgi poszczególnych ludzi różnią się w znaczny sposób. Co więcej, w miarę upływu czasu mózg podlega znacznym zmianom także u jednej osoby. Ten oczywisty fakt, który można potwierdzić gołym okiem, pomijają milczeniem standardowe teorie, przedstawiające podobne, a nierzadko identyczne modele mózgu, jak każdy komputer danej marki jest podobny do drugiego tej samej marki. Prawdziwe mózgi natomiast różnią się tak samo jak różnią się ludzie, co oznacza, że mimo istnienia ogólnych zasad strukturalnych, które można naruszyć tylko z poważnymi konsekwencjami, istnieją różnice stanowiące o wyjątkowości każdego z nas. Nawet identyczne bliźnięta jednojajowe z upływem lat nierzadko stają się coraz mniej do siebie podobne, w miarę jak doświadczenia zostawiają ślady na ich ciele, na twarzy oraz na osobowości. Dlaczego mielibyśmy zakładać, że w przypadku mózgu jest inaczej? Identyczne bliźnięta mają te same geny, a co więcej, wykazują znaczne podobieństwa pod względem funkcjonowania poznawczego i emocjonalnego, temperamentu, charakterystycznych sposobów myślenia, a nawet preferencji estetycznych. Jednakże nie te podobieństwa powinny nas zadziwiać, lecz powstałe różnice. Mózgi bliźniąt nie są wcale tak samo do siebie podobne jak dwa komputery tej samej marki wyprodukowane w tej samej fabryce, w tym samym dniu. Są one wręcz tak różne, jak mózgi dwóch niezwiązanych ze sobą osób. Wynika z tego, że mamy do czynienia z procesem, który rozwija się w zgodzie z pewnymi wzorami i prawidłowościami warunkującymi kierunek rozwoju. Nie dzieje się to jednak na podstawie ustalonego z góry planu. Po prostu mózg to nie przedmiot wybudowany zgodnie z planem, a następnie włączony do produkcji w celu spełnienia przewidywanych funkcji.
Jeżeli psychologia poznawcza zaczyna swoje badania od wytworów psychicznych, to skupia się wyłącznie na obiekcie, którego rozwój został zakończony. Przyjmuje się, że obiekt stanowi wytwór części lub określonej funkcji, których charakter ocenia się na podstawie cech tego obiektu. W wyniku tego pozostałe elementy, czyli zasady, operacje, mechanizmy, strategie, bufory, prezentacje itd., opisuje się w celu wyjaśnienia charakteru końcowego produktu.W końcu sprowadza się wszystko do elementów pierwszych, z których dany wytwór został utworzony. Cały ten proces traktuje się jako swoisty sznur, na który nawleka się funkcje jak koraliki na żyłkę. W obrębie psychologii poznawczej filozoficzne nurty lingwistyczno-analityczne wytwarzały swoisty przemysł, który miał dostarczyć danych na poparcie odgórnych założeń. W przeciwieństwie do tego filozofia procesowa raczej nie szuka powiązań z procesami genetycznymi lub procesowymi w psychologii, gdyż koncentruje się na teologii i metafizyce, zamiast na nauce empirycznej. Jednakże główne założenia w filozofii procesowej i psychologii genetycznej są na tyle do siebie podobne, że dialog między tymi dziedzinami może okazać się pożyteczny dla obu stron. Psychologia genetyczna nadaje kierunek i wyznacza granice spekulacji filozoficznej, która może stać się ważnym czynnikiem przekazującym nowe lub odnowione idee na teren psychologii.
Nie wystarczy jednak wykazać jedynie, że stara teoria się zużyła, a nowa wydaje się bardziej przekonująca. Teorie są na tyle dobre, na ile dają dobre wyniki, szczególnie wtedy, gdy dotyczą życia i zdrowia ludzkiego. Z tego powodu jestem zadowolony, że mogę przedstawić tę książkę w tej szczególnej chwili w historii rozwoju teorii mikrogenetycznej. Jej Autorzy, Maria Pąchalska, Bożydar L.J. Kaczmarek oraz Juri D. Kropotov, już od dawna starają się podejść do konkretnych problemów swoich pacjentów z założeniem, że teoria mikrogenetyczna jest słuszna i wobec tego umożliwia odpowiednie kształowanie procesu planowania i prowadzenia terapii. Uzyskane przez tych Autorów sukcesy w prowadzonych tzw. twardych badaniach naukowych stanowią, moim zdaniem, najlepsze z możliwych potwierdzenie wszystkich dotychczasowych prac teoretycznych.
Przez ostatnie pięć lat miałem przyjemność śledzić prace Prof. Marii Pąchalskiej, Prof. Bożydara L.J. Kaczmarka i Prof. Jurja D. Kropotova nad tą książką. Choć z przykrością przyznaję, że nie czytam tekstów po polsku, większą część treści tłumaczono mi na język angielski, w czasie moich wykładów w Polsce. Ponadto bardzo dobrze znam prace tych Autorów wydane w języku angielskim. Istnieje potrzeba właśnie takiego wykładu autorskiego, zarazem przydatnego w praktyce klinicznej, a także dobrze ugruntowanego teoretycznie i wysoce stymulującego. Książka Neuropsychologia kliniczna: od teorii do praktyki, kształtowana przez wiele lat intensywnej pracy na podstawie nadzwyczaj ciekawego i bogatego materiału klinicznego, wychodzi naprzeciw potrzebom Czytelników. Być może nadszedł już czas, aby odwrócić istniejące procedury i po ukazaniu się tej książki na rynku polskim przetłumaczyć ją w całości na język angielski. Tak czy inaczej, bez najmniejszych zastrzeżeń polecam ją każdemu, kto z tej lub innej przyczyny interesuje się tym, co dzieje się w umyśle nie tylko osoby z uszkodzeniem mózgu, lecz także każdego z nas.
Prof. zw. nauk klinicznych Jason W. Brown, MDKatedra Neurologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Nowojorski, Nowy York, NY, USA
