ROZDZIAŁ 1
Dlaczego ja? Epidemiologia depresji u mężczyzn
Nie można logicznie udowodnić, że coś jest piękne, trzeba to po prostu odczuć.
Antoni Kępiński
1.1. Depresja i stany ją przypominające
? Czym jest depresja?
Współcześnie pytanie to zadaje sobie wiele osób w różnych momentach swojego życia... Czy udzielona na nie odpowiedź może być prosta i jednoznaczna, a zarazem prawdziwa? Depresja na pewno nie jest współczesną modą, zwyczajem, lenistwem, wymówką, przyzwyczajeniem czy kaprysem. Z pewnością zaś depresja jest chorobą, tak samo jak: cukrzyca, stwardnienie rozsiane czy trądzik, i coraz częściej występuje u osób w różnym wieku, obu płci, z różnych grup społecznych. Jest chorobą, której objawy mogą się pojawić u dziecka, dorosłego, osoby starszej, nawet u kobiety w ciąży. Jest chorobą, którą dziś można skutecznie leczyć. Jest chorobą, którą trzeba leczyć. I wreszcie jest chorobą, która wraca... nawet kilka razy w ciągu życia.
? Czym jest zaburzenie psychiczne?
Obecnie w użyciu są dwie międzynarodowe klasyfikacje określające kryteria pozwalające na postawienie diagnozy depresji: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD, International Classification of Diseases) oraz Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Pierwsza z wymienionych została opracowana przez Międzynarodową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization), obecnie obowiązuje dziesiąta wersja z 1990 r. W lipcu 2018 r. została ogłoszona wersja 11., która po przetłumaczeniu i zatwierdzeniu oficjalnie zastąpi ICD-10. Od 2013 r. obowiązuje już piąta edycja DSM (DSM-5), opracowana (tak samo jak poprzednie) przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA, American Psychiatric Association). Poniżej przedstawiono definicję zaburzenia psychicznego według APA.
Zaburzenie psychiczne jest zespołem objawów, który charakteryzuje się znaczącym klinicznie zniekształceniem w obrębie postrzegania, regulacji emocji lub obecnością zachowań odzwierciedlających psychologiczną, biologiczną albo rozwojową dysfunkcję, leżącą u podstaw psychicznego funkcjonowania. Zaburzenia psychiczne są zwykle związane ze znacznym cierpieniem lub niepełnosprawnością w sferach społecznych, zawodowych bądź innych, równie ważnych. Zaburzenie psychiczne nie jest oczekiwaną lub akceptowaną kulturowo odpowiedzią na czynnik stresowy czy stratę, taki jak choćby śmierć bliskiej osoby. Zachowania nieakceptowane społecznie (przykładowo związane z polityką, religią, seksualnością) i konflikty, które rodzą się między osobą a społeczeństwem, nie są zaburzeniami psychicznymi, chyba że wynikają z dysfunkcji danej osoby.
Musimy pamiętać o tym, że systemy klasyfikacyjne nie tylko są tekstami naukowymi, ale również mają charakter społeczny. Uznanie czegoś za zaburzenie nie jest efektem prostego rozumowania, że to coś utrudnia lub uniemożliwia optymalne funkcjonowanie psychiczne, ale stanowi efekt uzgodnień uwzględniających aspekty medyczne, prawne, kulturowe i społeczne. Pojawienie się każdej nowej kategorii diagnostycznej musi zostać poprzedzone licznymi publicznymi komunikatami na ten temat (publikacjami naukowymi) oraz krytyczną analizą danych uzasadniających jej wprowadzenie.
Z uwagi na zmieniający się obraz współczesnych społeczeństw zachodnich i stały dynamiczny rozwój cywilizacyjny modyfikacjom ulegają również kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych zawarte w ICD oraz DSM. Taką nową diagnostycznie jednostką chorobową jest na przykład uzależnienie od Internetu czy gier komputerowych.
? Czym są emocje?
Zrozumienie tego, czym jest depresja, wymaga określenia, czym są emocje. Możemy je zdefiniować jako subiektywny stan psychiczny wyrażający nasz stosunek do innych ludzi lub zjawisk, rzeczy, siebie samego czy też do własnego działania. Emocje powstają w efekcie oceny (świadomej lub nieświadomej) zdarzenia, które może wpływać na nasze cele, potrzeby i pragnienia. Jeśli dane zdarzenie zwiększa nasze szanse na powodzenie czy realizację założeń, wywołuje emocje pozytywne (np. radość, szczęście), natomiast jeśli tym celom może zagrozić, powstają emocje negatywne (np. strach, złość, smutek). W ślad za emocją pojawia się program działania, który może zostać uruchomiony w odpowiedzi na bodziec tę emocję wywołujący. Różne emocje uruchamiają odmienne programy działań.
Emocje wytworzyły się w ciągu milionów lat ewolucji. Funkcjonalność i użyteczność ich pojawiania się w reakcji na rozmaite wyzwania z otoczenia oraz idące ich śladem reakcje behawioralne spowodowały, że utrwaliły się one w łańcuchu DNA jako czynnik zwiększający szanse przeżycia zarówno pojedynczego osobnika, jak i całego gatunku. Główną funkcją emocji jest zatem umożliwienie przedstawicielom danego gatunku uruchamiania zachowań związanych z prokreacją, zdobywaniem pożywienia, oznaczeniem terytorium i jego obroną, polowaniem, obroną przed zagrożeniem, opieką nad potomstwem oraz - przede wszystkim - komunikacją społeczną wraz z tworzeniem grup społecznych o hierarchicznej strukturze. Nie możemy zatem powiedzieć, że któreś z emocji są "złe" (ponieważ są dla nas trudne) czy niepotrzebne, a inne "dobre". Każde z uczuć, których doświadczamy, pomaga nam zrozumieć, co wokół nas się dzieje. Smutek mówi nam o tym, że któraś z naszych potrzeb nie została zaspokojona. Strach mobilizuje nas do ucieczki, gdy szanse na wygranie walki są znikome, co zapewnia przeżycie. Odwrotną rolę odgrywa złość, mobilizuje nas bowiem do działania i zmierzenia się z przeciwnościami w trosce o zachowanie naszych zasobów czy realizację potrzeb. Z kolei okazywanie radości ułatwia nawiązywanie bliskich relacji z drugim człowiekiem. Wymienione emocje należą do tzw. emocji podstawowych (pierwotnych), których ekspresja emocjonalna jest taka sama, niezależnie od tego, w jakim miejscu na świecie przyszliśmy na świat. Nie mamy również trudności z ich rozpoznawaniem na twarzach innych osób (jak również w ich gestach czy w postawie ciała). Emocje te noszą nazwę podstawowych, ponieważ pozwalają nam na przetrwanie, ułatwiają przekazanie naszych genów i ochronę potomstwa. Zagadnienia związane z biologicznym podłożem emocji przedstawię w rozdziale 3 książki (Mózg mężczyzny a depresja).
Obniżony nastrój cechuje się subiektywnym odczuciem smutku, przygnębienia, rozpaczy, beznadziejności i obojętności. Towarzyszą mu często: lęk, niezdolność do odczuwania przyjemności (anhedonia), niska samoocena, pesymizm w ocenie przeszłości i przyszłości, a także myśli samobójcze (suicydalne). Dla nastroju podwyższonego typowe jest natomiast subiektywne poczucie radości, szczęścia, wesołości, entuzjazmu, mocy czy energii. Współwystępują z nim: wzmożona drażliwość, przyspieszony tok myślenia, nadmierna aktywność i przerzutność uwagi, wielomówność.
Lęk jest stanem emocjonalnym, w którym mamy do czynienia z odczuciem silnego zagrożenia, trwożliwego oczekiwania, zatrważającej zmiany, jednak bez realnego źródła niebezpieczeństwa. Towarzyszy mu zwykle wzbudzenie układu wegetatywnego. Może być przejściowym stanem lub permanentną cechą funkcjonowania pacjenta, może dotyczyć konkretnej sytuacji lub być uogólniony, jego przebieg może mieć charakter
falujący, wolno płynący, stały lub napadowy. Lęk to jeden z najczęstszych objawów psychopatologicznych i może występować praktycznie w każdej jednostce chorobowej, nie jest jednak objawem swoistym dla żadnej z nich.
Złość (nazywana dysforią) to nastrój, który cechuje negatywnie przeżywane wzburzenie związane z poczuciem ograniczenia, frustracji, przy braku możliwości realizacji własnych celów. Często ze złością łączymy takie stany, jak: niechęć, zdenerwowanie, rozżalenie, irytacja, wściekłość czy agresja werbalna.
? Objawy epizodu depresyjnego (F32)
Depresja zaliczana jest do tzw. zaburzeń nastroju, opisywanych również jako zaburzenia afektywne (łac. affectus, w psychiatrii i psychologii termin określający obserwowaną ekspresję emocji).
W nomenklaturze psychiatrycznej używamy sformułowania epizod depresyjny (pojedyncze zaburzenie nastroju) lub terminu zaburzenia depresyjne nawracające (depresja jednobiegunowa, w odróżnieniu od choroby afektywnej dwubiegunowej, tzw. ChAD), odpowiadającego kolejnym, nawracającym epizodom depresyjnym.
Podstawową cechą depresji jest negatywny odbiór obrazu własnej osoby w aspekcie poznawczym i emocjonalnym. Aspekt poznawczy wiąże się z wbudowaniem w wiedzę jednostki pesymistycznych przekonań i oczekiwań. Drugi z wymienionych obejmuje zaś emocje wywołane negatywną samooceną, a więc smutek, przygnębienie, poczucie winy.
W typowych łagodnych, umiarkowanych lub ciężkich epizodach depresyjnych pacjent cierpi z powodu obniżenia nastroju, ubytku energii, zmniejszenia aktywności. Obniża się u niego zdolność do odczuwania przyjemności, zawęża zakres zainteresowań i osłabia koncentracja uwagi; często pojawia się uczucie zmęczenia. Rytm snu zwykle ulega zaburzeniu, a apetyt - zmniejszeniu. Samoocena i pewność siebie chorego niemal zawsze są zmniejszone i nawet w łagodnych stanach depresyjnych pojawiają się idee winy oraz małej wartości.
Obniżenie nastroju nie ulega większym zmianom w kolejnych dniach, jest niezależne od bieżących wydarzeń, mogą mu towarzyszyć tzw. objawy somatyczne. Charakterystyczne dla epizodu depresji są:
- wczesne budzenie się (kilka godzin wcześniej niż zwykle)
- narastanie objawów choroby w godzinach porannych
- wyraźne zahamowanie psychoruchowe lub pobudzenie ruchowe
- utrata apetytu
- ubytek masy ciała
- spadek libido.
W zależności od liczby i nasilenia objawów epizod depresyjny można określić jako:
- łagodny
- umiarkowany
- ciężki.
? Zaburzenia depresyjne nawracające (F33)
Zaburzenia te cechują się powtarzającymi się epizodami depresji, opisanej jako epizod depresyjny, bez jakichkolwiek niezależnych epizodów wzmożonego nastroju i zwiększonej energii (mania) w przeszłości. Bezpośrednio po epizodzie depresyjnym mogą jednak wystąpić krótkotrwałe stany podwyższenia nastroju i zwiększonej aktywności, niekiedy związane ze stosowaniem leczenia przeciwdepresyjnego. Pierwszy epizod może wystąpić w każdym okresie życia, od dzieciństwa aż do wieku podeszłego. Początek bywa ostry lub powolny, czas trwania wynosi od kilku tygodni do wielu miesięcy. Ryzyko pojawienia się epizodu maniakalnego u chorych z nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi nigdy całkowicie nie znika, niezależnie od liczby przebytych epizodów depresyjnych. W przypadku pojawienia się epizodu maniakalnego rozpoznanie należy zmienić na zaburzenia afektywne dwubiegunowe.
W przebiegu choroby nieleczone epizody depresyjne trwają zwykle 6-9 miesięcy. Przeciętna liczba epizodów depresji w ciągu całego życia wynosi ok. 3-5, jednak może się ona znacznie różnić między poszczególnymi pacjentami. Prawie 70% chorych, u których wystąpił epizod dużej depresji, zdrowieje w ciągu 3 miesięcy, 80% zaś - w ciągu roku. Im dłuższy jest czas trwania epizodu depresyjnego, tym mniejsze są szanse na jego samoistne ustąpienie i tym bardziej zasadne jest zastosowanie leczenia psychiatrycznego.
? Uporczywe zaburzenia nastroju (F34)
Zaburzenia nastroju, które utrzymują się przewlekle, mają zmienne nasilenie, przy czym większość epizodów nie osiąga nasilenia pozwalającego na rozpoznanie hipomanii czy epizodu depresji łagodnej. Utrzymują się one przez wiele lat, a niekiedy przez większą część dorosłego życia, dlatego stanowią przyczynę znacznego przygnębienia i istotnie ograniczają możliwości życiowe pacjenta. W niektórych przypadkach na uporczywe zaburzenia nastroju mogą się nakładać nawracające lub jednorazowe epizody manii lub depresji.
F34.0 Cyklotymia
Stałe wahania nastroju w postaci licznych epizodów przygnębienia i smutku oraz wzmożonego samopoczucia. Czas trwania: minimum 2 lata, u dzieci rok.
F34.1 Dystymia
Przewlekłe obniżenie nastroju niespełniające kryteriów nawracających zaburzeń depresyjnych o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Czas trwania: minimum 2 lata, u dzieci rok.
? Czy objawy depresji mogą mieć znaczenie adaptacyjne?
Antropologowie twierdzą, że depresja rzadko występowała w społecznościach zbieracko-łowieckich, a znacznie częściej w społecznościach rolniczych. Po przejęciu przez rdzennych mieszkańców rejonów arktycznych wzorców kultury zachodniej w ciągu dekady odsetek samobójstw wśród nich wzrósł trzykrotnie. Występowanie depresji wśród ortodoksyjnych amiszów, żyjących nadal bez elektryczności i uprawiających ziemię przy pomocy koni, szacowane jest na 1%, podczas gdy w całej populacji amerykańskiej współczynnik ten wynosi prawie 7%. Nie oznacza to, że do traumatycznych zdarzeń nie dochodziło w społecznościach zbieracko-łowieckich czy w społeczności amiszów (dla przykładu: w społecznościach zbieracko-łowieckich aż 47,5% dzieci nie dożywało okresu nastoletniego), jednak z jakiegoś powodu smutek, żałoba doświadczane przez przedstawicieli tych grup nie przekształcały się w pełnoobjawową depresję.
Wśród charakterystycznych dla współczesnych społeczeństw czynników ryzyka rozwoju depresji wymienia się:
- siedzący tryb życia
- przekarmianie
- spadek jakości pożywienia (mniej wartości odżywczych)
- mniejszą ekspozycję na światło dzienne
- deprywację snu
- społeczną izolację.
Te czynniki z reguły prowadzą do osłabienia wydolności fizycznej, rozwoju aktywnego procesu zapalnego, zmniejszenia odporności na stres.
Depresja jest powszechnym zaburzeniem psychicznym. Na świecie cierpi na nią ponad 350 mln osób, a w Polsce nawet do 1,5 mln (w tym ok. 750 tys. jest leczonych farmakologicznie). W 2016 r. w Polsce sprzedano ponad 20 mln opakowań leków przeciwdepresyjnych. Depresja jest najczęściej diagnozowana u osób w wieku 20-40 lat, dotyka co dziesiątego mężczyznę oraz co piątą kobietę. Depresja jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności wynikającej ze stanu zdrowia (tuż za chorobą niedokrwienną serca). Wśród osób chorujących na depresję 40-80% ma myśli samobójcze, 20-60% podejmuje próby samobójcze, a u 15% chorych są one skuteczne.
Z powodu depresji na świecie każdego roku umiera ok. miliona osób, czyli ok. 3800 każdego dnia. W Polsce w roku 2016 było 9861 skutecznych prób samobójczych. W tym samym czasie miejscowość Karlino (województwo zachodniopomorskie) liczyła 5989 osób, Kuźnica Raciborska (województwo śląskie) 5451 osób, a Lipsko (województwo mazowieckie) 5732 osoby.
Codziennie w Polsce popełnia samobójstwo ok. 15 osób, podczas gdy w wypadkach komunikacyjnych ginie 7 osób.
1.2. Jak często występuje depresja?
Choroby mózgu są jednymi z najbardziej obciążających społecznie i ekonomicznie Europę. W 2010 r. cierpiało na nie 179 mln Europejczyków, podczas gdy 6 lat wcześniej, w 2004 r., było to 127 mln osób. Oznacza to wzrost liczby zachorowań o ponad 30% w ciągu 6 lat. Roczna chorobowość z powodu depresji w populacji dorosłej mieści się w przedziale 6-12%, a wśród osób po 65. r.ż., według różnych źródeł, waha się ona od 5% do nawet 30%. Według szacunków WHO objawy depresji ma 350 mln osób na całym świecie, a zaburzenia depresyjne stanowią prawie 4,3% globalnego obciążenia wszystkimi jednostkami chorobowymi. Ryzyko wystąpienia w ciągu życia tzw. dużej depresji (major depression) szacowane jest na 8-12%. Jako objaw depresja towarzyszy często innym chorobom somatycznym. Oznacza to, że ok. 10% wszystkich dorosłych osób (co odpowiada 100 mln przypadków) w ciągu roku ma objawy depresji.
Choroby mózgu pod względem generowanych kosztów wyprzedzają nie tylko choroby układu krążenia, ale i choroby nowotworowe. Najwięcej (ponad 60%) kosztów społecznych i ekonomicznych spośród chorób mózgu generują zaburzenia psychiczne (głównie zaburzenia depresyjne i lękowe). Pozostałą część wydatków (38%) stanowią koszty leczenia i rehabilitacji chorób neurologicznych, w tym otępień.
W grupie 15 najczęstszych chorób odpowiedzialnych za liczbę utraconych lat życia związanych z niepełnosprawnością (tzw. wskaźnik Disability Adjusted Life Years, DALYs) aż cztery to zaburzenia zdrowia psychicznego. DALYs jest wskaźnikiem pomiaru obciążenia chorobami w populacji ogólnej.
1 DALYs = utrata roku życia w zdrowiu
1. Jednobiegunowe zaburzenia depresyjne są trzecią przyczyną utraty lat życia związanej z niepełnosprawnością (5,6% wszystkich DALYs).
2. Zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu są szóstą przyczyną utraty lat życia związanej z niepełnosprawnością (3,3% wszystkich DALYs).
3. Samookaleczenia są jedenastą przyczyną prowadzącą do utraty lat życia związanej z niepełnosprawnością (2% wszystkich DALYs).
4. Choroba Alzheimera i inne formy otępienia zajmują czternaste miejsce na liście przyczyn generujących lata życia utracone w związku z niepełnosprawnością (2% wszystkich DALYs).
Roczny koszt leczenia depresji w Europie to 118 mld euro, koszty bezpośrednie wynoszą 42 mld (leki: 9 mld), a pośrednie - 76 mld.
Koszty depresji to ok. 1% europejskiego PKB.
Depresja jest główną przyczyną zmniejszenia wydajności pracy z powodu zwolnień lekarskich i wcześniejszego przechodzenia na rentę.
Wydajność pracy chorych na depresję jest przeciętnie o 5-6 h tygodniowo niższa niż osób bez depresji.
W Polsce depresja znajduje się w pierwszej dziesiątce chorób generujących największe wydatki na świadczenia związane z niezdolnością do pracy.
Aż 71% kosztów depresji w Polsce stanowią koszty pośrednie.
Dane z Wielkiej Brytanii pokazują, że każdy funt zainwestowany we wczesną diagnostykę i leczenie depresji w pracy przynosi zwrot w wysokości 5 funtów.
Rozpowszechnienie depresji w ciągu całego życia waha się w zakresie 14,4-18% (dotyka ona ok. 5-17% populacji). Jak wspomniano, WHO szacuje, że na depresję choruje obecnie co najmniej 350 mln osób na całym świecie. Występowanie zaburzeń depresyjnych jest bezpośrednio powiązane z wysokim ryzykiem zachowań samobójczych. Samobójstwo stanowi drugą co do częstości przyczynę śmierci w grupie osób w przedziale wiekowym 15-29 lat.
Depresja jest także jednym z najczęstszych zaburzeń psychicznych występujących u dzieci i młodzieży. Według szacunków WHO opierających się na badaniach przekrojowych objawy depresji występują u 0,3% dzieci w wieku przedszkolnym, 2% dzieci w szkole podstawowej i 4-8% nastolatków w wieku 13-18 lat. Według badań przeprowadzonych w Polsce w trakcie całego okresu dojrzewania u 30-55% nastolatków wystąpiły objawy depresji.
? Depresja u dzieci i młodzieży
W grupie dzieci na depresję cierpi 1% przedszkolaków (powyżej 2. i 3. r.ż.) i 2% dzieci między 6. a 12. r.ż. Wśród nastolatków wskaźniki zapadalności na depresję wzrastają między 13. a 18. r.ż. i osiągają wartości zbliżone do występujących u osób dorosłych. Szacuje się, że przed ukończeniem 18. r.ż. nawet 20% nastolatków zapadnie na dużą depresję. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem i dojrzewaniem płciowym. W grupie małych dzieci objawy depresji występują w równych proporcjach u obu płci. Okres dojrzewania działa na niekorzyść dziewcząt i wiąże się z wyższą zachorowalnością na depresję w tym okresie. Jednokrotne zachorowanie we wczesnym okresie życia obciążone jest wysokim ryzykiem nawrotu.
? Depresja w wieku senioralnym
Zaburzenia depresyjne, obok otępienia, są najczęstszym zaburzeniem psychicznym występującym u osób w wieku podeszłym. Objawy i zaburzenia depresyjne rozpoznaje się u ok. 15% dorosłych po 65. r.ż. Wśród chorych z rozpoznanym otępieniem wartości te wzrastają, sięgając nawet 18% u pacjentów z chorobą Alzheimera. Częstość występowania depresji w wieku starszym to nawet 42%. Ponad połowa osób z rozpoznaniem zaburzenia depresyjnego w podeszłym wieku miała pierwszy epizod po 60. r.ż. Objawy częściej obserwuje się u kobiet, osób cierpiących na przewlekłe choroby somatyczne, niepełnosprawnych, samotnych oraz znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej. Prawie 40% epizodów depresji pozostaje niezdiagnozowanych. Jej pierwszy epizod występujący po 60. r.ż. traktowany jest jako prodrom otępienia.
? Jak wygląda rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych w Polsce?
W 2004 r. w Polsce 6,2 mln osób deklarowało niepełnosprawność według kryteriów biologicznych lub prawnych, w tym 10% tej grupy stanowiły osoby ze schorzeniami psychicznymi. Niepełnosprawność fizyczna i psychiczna dotyczy prawie 19% ogółu populacji naszego kraju w wieku ponad 15 lat.
W roku 2012, na podstawie badania przesiewowego Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotne EZOP - Polska, stwierdzono, że przynajmniej jeden epizod depresji w ciągu dotychczasowego życia wystąpił u 3% mieszkańców naszego kraju w wieku produkcyjnym. Oznacza to, że 766 tys. dorosłych osób przynajmniej raz w ciągu życia miało objawy dowolnie nasilonego epizodu depresyjnego. Odrębne grupy szczególnego ryzyka rozwoju depresji stanowią dzieci/młodzież oraz osoby w wieku poprodukcyjnym (po 65. r.ż.). Każdy epizod depresyjny wiąże się z ryzykiem podjęcia próby samobójczej. Raport OECD z 2014 r. sytuuje Polskę na siódmym miejscu wśród krajów o największym wzroście liczby samobójstw.
Stopniowo w naszym kraju wzrasta liczba leczonych z powodu zaburzeń psychicznych. Od roku 1990 do 2007 wskaźnik rejestrowanego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych wzrósł o 119% (z 1629 do 3571 na 100 tys. ludności) w opiece ambulatoryjnej oraz o 50% (z 362 do 542 na 100 tys. ludności) w opiece stacjonarnej. Podobny wzrost nastąpił w odniesieniu do wskaźników zapadalności, czyli liczby pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy do leczenia psychiatrycznego w danym roku (między 1990 r. a 2005 r. wyżej wymieniony wskaźnik w lecznictwie ambulatoryjnym wzrósł o 132%, a w lecznictwie całodobowym o 86%). W latach 1990-2007 w lecznictwie ambulatoryjnym najczęściej leczeni byli pacjenci z rozpoznaniami:
- zaburzeń niepsychotycznych (w ciągu 18 lat wskaźnik tych zaburzeń wzrósł o 73%)
- zaburzeń psychotycznych (wzrost częstości występowania ponad 3 razy - 119%)
- zaburzeń poalkoholowych (wzrost wskaźnika zachorowań o 80%)
- zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych (wzrost wskaźnika zachorowań o 692%).
W lecznictwie stacjonarnym z kolei najczęściej hospitalizowani byli chorzy z rozpoznaniami:
- zaburzeń psychotycznych (wzrost wskaźnika zachorowań o 32%)
- zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu (wzrost wskaźnika o 96%)
- zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych (wzrost wskaźnika o 256%).
1.3. Depresja mężczyzny
Do niedawna uznawano, iż ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych wśród kobiet (20-25%) jest prawie dwa razy większe niż wśród mężczyzn (7-12%). W populacji kobiet wskaźniki rozpowszechnienia depresji rosną wraz z wiekiem, od 2,5% w najmłodszej grupie (18-29 lat), do 5% po 50. r.ż. Częstość występowania depresji wśród mężczyzn pozostaje na podobnym poziomie we wszystkich grupach wiekowych, z niewielkim wzrostem w grupie pomiędzy 30. a 39. r.ż. Zastanawiająca jest jednak dysproporcja między wymienionym wskaźnikiem a inną wartością, podkreślającą czterokrotnie wyższy odsetek skutecznych prób samobójczych właśnie wśród mężczyzn, którzy - zgodnie ze statystykami - na depresję chorują istotnie rzadziej niż kobiety.
Różnice te nie wydają się jedynie artefaktem powiązanym z żeńskim i męskim stylem udzielania odpowiedzi. Można je wytłumaczyć, odnosząc się do ewolucyjnie uwarunkowanej kobiecej łatwości w okazywaniu emocji oraz społecznego przyzwolenia na wyrażanie przez nie smutku i przygnębienia, większą dbałością kobiet o stan swojego zdrowia oraz częstszym szukaniem specjalistycznej medycznej pomocy, a nawet ich wyższym poziomem wykształcenia i - co za tym idzie - większą świadomością objawów. Różnice w intensywności zgłaszanych symptomów widać już wśród nastolatków. Dostępne są publikacje podkreślające, iż w grupie mężczyzn objawy depresji nasilają się z wiekiem, podczas gdy objawy lęku słabną. Wśród kobiet poziom doświadczania obydwu stanów jest natomiast taki sam niezależnie od wieku.
W ostatnim czasie pojawił się w literaturze termin kładący nacisk na różnice w przebiegu depresji u obojga płci, a nie na różnice w jej rozpowszechnieniu (tzw. męska depresja, male-type depression). Odmienne spojrzenie na to zagadnienie przedstawiają jednak Thompson i Bland (2018 r.). Ich zdaniem istotę odmienności w obrazie męskiej i kobiecej depresji stanowi jedynie intensywność zgłaszanych objawów, a nie ich rodzaj (osiowe objawy depresji są takie same w obydwu grupach), co sugeruje, że zakres doświadczeń depresyjnych jest podobny u mężczyzn i kobiet. Wymienione dwa podejścia nie wykluczają się, lecz uzupełniają. Przy identyczności osiowych objawów depresji u obojga płci odmienne są jedynie sposoby radzenia sobie z nimi wybierane przez mężczyzn i kobiety.
Wśród czynników ryzyka męskiej depresji wymienia się:
- kulturowe wzorce męskich zachowań (przekaz kulturowy brzmiący: "Nie okazuj słabości" - a depresja jest przecież uznawana za słabość)
- poczucie niepowodzenia w sferze zawodowej
- poczucie niepowodzenia w związku i relacjach rodzinnych
- problemy zdrowotne.
Wśród wydarzeń życiowych poprzedzających wystąpienie depresji u mężczyzn wymienia się: zawarcie związku małżeńskiego, utratę bliskiej przyjaźni, utratę własności, kłopoty w pracy.
Co ciekawe, cechy żeńskie w zachowaniu korelowały z mniejszym ryzykiem depresji u mężczyzn z wyższym wykształceniem, a nasilone cechy męskie stanowiły czynnik ochronny u mężczyzn z niskim wykształceniem.
Czynnikiem ochronnym w kontekście objawów depresji i lęku okazuje się religijność. Również intymność w relacji partnerskiej, w przypadku mężczyzn, sprzyja łagodzeniu psychopatologicznych objawów zaburzeń nastroju. Mężczyźni znacznie częściej niż kobiety sięgają w takich przypadkach po używki pod postacią alkoholu oraz papierosów.
Wśród negatywnych sposobów radzenia sobie ze stresem wśród mężczyzn wymienia się również niekorzystne nawyki zdrowotne. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych w latach 1995-2009 zaobserwowano, iż niekorzystne nawyki zdrowotne pozostają stabilne od okresu dojrzewania do dorosłości. W przypadku mężczyzn były to: palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, palenie marihuany, nadużywanie leków, nadmierne korzystanie z fast foodów oraz nadmierne spożywanie napojów gazowanych. Zachowania te były wyraźniejsze, im silniej wyrażone były cechy typowo męskie w osobowości badanych.
W jednym z badań wykazano, iż dla badanych mężczyzn istotnym czynnikiem chroniącym przed zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi w wieku dorosłym była zespołowa aktywność sportowa w okresie adolescencji. W badaniu wzięło udział prawie 10 tys. uczestników, z czego połowę stanowili mężczyźni. Opisywana zależność osiągnęła istotność statystyczną w tej właśnie grupie. Pojawia się jednak pytanie, czy większe znaczenie należy przypisać samej aktywności fizycznej, czy wsparciowemu charakterowi relacji sportowych.
Bardzo ciekawe badania poświęcone związkowi pomiędzy sposobem korzystania ze smartfonów a występowaniem depresji wśród młodzieży i studentów przeprowadzono w Japonii. Objawy depresji były bardziej nasilone u dziewcząt spędzających czas na czatach online, a także na przeglądaniu portali społecznościowych oraz Internetu. Im więcej czasu badane dziewczęta spędzały na czatach oraz na stronach portali
społecznościowych, tym bardziej nasilone objawy depresji u nich obserwowano. Badani chłopcy oraz młodzi mężczyźni głównie grali w gry internetowe, a ilość czasu poświęcana temu zajęciu nie korelowała z objawami depresji. Okazało się zatem, iż dziewczęta, pomimo że poszukiwały kontaktu z innymi ludźmi znacznie częściej niż chłopcy, ograniczały się jedynie do kontaktu wirtualnego, co prawdopodobnie stało się przyczyną wystąpienia objawów depresyjnych.
? Objawy męskiej depresji
Wnikliwa diagnostyka nastawiona na wykrywanie objawów męskiej depresji ujawnia znacząco mniejsze różnice pomiędzy kobietami a mężczyznami w jej rozpowszechnieniu. Wśród stosowanych kwestionariuszy dwa są najczęściej wykorzystywane: Skala do oceny ryzyka męskiej depresji (MDRS-22, The Male Depression Risk Scale) oraz Gotlandzka skala męskiej depresji (GDMS, Gotland Male Depression Scale) w polskiej adaptacji autorstwa J. Chodkiewicza.
Silverstein wykazał dwukrotnie większe rozpowszechnienie depresji z towarzyszącymi objawami somatycznymi w populacji kobiet niż wśród mężczyzn, przy jednocześnie zbliżonej u obu płci częstości występowania depresji bez objawów somatycznych. Opisywane zależności widoczne są już w grupie uczniów szkół średnich oraz studentów. Wśród dziewcząt i kobiet dominuje bowiem koncentracja na emocjonalnych i somatycznych objawach zaburzeń depresyjnych (negatywny obraz siebie, obniżenie nastroju, dolegliwości fizyczne), podczas gdy u chłopców i mężczyzn - na objawach behawioralnych (abulia, apatia, spowolnienie psychoruchowe, utrata motywacji, zniechęcenie).
Wśród dominujących u mężczyzn objawów mogą być obecne: znaczny spadek odporności na stres, wypalenie zawodowe, subiektywne poczucie stałej presji i napięcia, wycofanie z relacji rodzinnych i przyjacielskich czy problemy z kontrolą impulsów. Z kolei istotnie rzadziej niż u kobiet obserwuje się u mężczyzn odczuwanie i sygnalizowanie smutku, poczucia winy, bezradności i beznadziejności. Mężczyźni depresyjni mogą znacznie silniej niż wcześniej tłumić wszelkie - zwłaszcza przykre - emocje oraz cierpieć na nieokreślone dolegliwości somatyczne.
Warto podkreślić, iż depresja u mężczyzn może mieć przebieg zarówno typowy, zgodny z kryteriami diagnostycznymi ICD-10, jak i opisany atypowy charakter.
Depresja u mężczyzn znacznie częściej niż u kobiet pozostaje nierozpoznana i nieleczona, co może być przyczyną zwiększonej liczby samobójstw.
Myśli
W grupie nastoletnich chłopców związek pomiędzy depresją a myślami i zachowaniami samobójczymi zmniejszał się istotnie wraz ze wzrostem zdolności do wybaczania i łagodzenia konfliktów. Z kolei takie cechy jak kreatywność i nastawienie na pracę zespołową stanowią czynniki ochronne dla dorosłych pracujących mężczyzn. Ponadto u kobiet w sytuacjach trudnych dominuje styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany na rozładowaniu negatywnych emocji z wykorzystaniem bogatej sieci wsparcia społecznego, a wśród mężczyzn styl zadaniowy, skoncentrowany na rozwiązywaniu problemu w samotności.
Emocje
Mężczyźni w odróżnieniu od kobiet mają mniejszą umiejętność właściwego rozpoznawania zarówno własnych stanów emocjonalnych, jak i emocji doświadczanych przez partnera interakcji. Jedyna emocja, z której wyrażaniem i identyfikacją nie mają trudności, to gniew. Jak wspomniałam wcześniej, jest to również jedyna emocja, której okazywanie przez mężczyznę nie spotyka się ze społeczną dezaprobatą. Z trudnością w identyfikowaniu emocji pozytywnych natomiast idzie w parze trudność ich werbalizacji oraz wydobywania z pamięci wspomnień pozytywnych zgodnych z tymi emocjami, co jest uważane za przedchorobowy marker depresji. Skąd te różnice? W ciągu milionów lat ewolucji role społeczne samców polegały przede wszystkim na zapewnieniu ochrony i pożywienia, co nie wymagało wysokich zdolności komunikacyjnych w sferze emocjonalnej. Zmiany zachodzące w ich układzie nerwowym w największym stopniu dotyczyły obszarów odpowiedzialnych za orientację w otoczeniu i postrzeganie, a nie za rozpoznawanie emocji. Natomiast kształtowanie się mowy u mężczyzn następowało na drodze genetycznego przekazu oraz poprzez kontakt z własnymi matkami. Dzięki temu zaczęli się oni posługiwać mową zbliżoną do języka kobiet.
Ciało
Męskiej depresji często towarzyszy redukcja masy mięśniowej, nieobserwowana w grupie dobranych pod względem wieku kobiet oraz zdrowych mężczyzn. W sposób szczególny zjawisko to dotyka mężczyzn z licznymi nawrotami choroby. Istotnym czynnikiem moderującym w tym przypadku wydaje się obecność/brak w otoczeniu mężczyzny emocjonalnego wsparcia społecznego. Co ciekawe, badania wskazują, iż aktywność fizyczna (dowolna, nie obligatoryjna) we wczesnej dorosłości łagodzi negatywne zmiany neurodegeneracyjne w rejonie hipokampu związane z wczesnodziecięcym stresorem, jakim była separacja od matki (model zwierzęcy z wykorzystaniem samców szczurów rasy Wistar). W badaniu Evans-Hoeker i wsp. objawy depresji u mężczyzny (w odróżnieniu od depresji kobiecej), w parach starających się o poczęcie dziecka, istotnie zmniejszały szanse na zapłodnienie, a w badaniach Husainiego i wsp. zaburzenia depresyjne częściej towarzyszyły hospitalizacji mężczyzn niż kobiet powiązanej z niewydolnością serca (n = 62,685). Jednak związek pomiędzy klinicznymi symptomami depresji a nasileniem komórkowej odpowiedzi odpornościowej jest silniejszy w grupie kobiet niż mężczyzn.
Interesujące wyniki badań zaprezentowali Hayley i wsp. Ocenie poddano ekspresję neurotropowego czynnika pochodzenia mózgowego (BDNF, brain-derived neurotrophic factor) u osób, które zmarły w następstwie podjętej próby samobójczej. Okazało się, iż w przypadku kobiet ekspresja BDNF na poziomie białka była istotnie niższa w rejonie kory przedczołowej, podczas gdy u mężczyzn obniżony poziom BDNF zaobserwowano w obszarze hipokampu.
Kolejny symptom związany z przebiegiem depresji to zaburzenia snu. Koszmary nocne są znacznie częstsze w męskiej depresji niż w kobiecej, a - co więcej - w istotny sposób wiążą się z ryzykiem podjęcia próby samobójczej.
Zachowanie (działanie)
Charakterystyczne dla męskiej depresji wydaje się uzewnętrznianie trudnych dla mężczyzn emocji w postaci ryzykownych działań, do których należą: zachowania agresywne, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz zachowania ryzykowne (np. sporty ekstremalne).
Statystyki wskazują, iż rocznie w Europie 58 tys. osób umiera w wyniku samobójstwa (na całym świecie ok. miliona), podczas gdy prób samobójczych jest 20 razy więcej. Co 40 sekund ktoś traci życie z powodu podjętej próby samobójczej.
Skuteczne zachowania samobójcze istotnie częściej podejmują mężczyźni niż kobiety (prawie cztery razy częściej). Wśród nich wymienia się dwa rodzaje: działania impulsywne oraz działania planowane. Mężczyźni częściej wybierają metody dające większą pewność powodzenia, bardziej niebezpieczne i drastyczne. Jak wspomniałam wcześniej, rzadziej szukają oni pomocy, a także są bardziej skuteczni i zdeterminowani w swoich działaniach. W ich przypadku mówimy o tzw. milczącej epidemii samobójstw (silent epidemic).
Męska depresja - objawy:
- W obrazie klinicznym męskiej depresji w znacznie większym stopniu niż u kobiet występują: agresywność, wybuchy złości, nadużywanie substancji psychoaktywnych (alkohol, narkotyki, nikotyna) i podejmowanie zachowań ryzykownych (nadmierne zaangażowanie w pracę, nadaktywność fizyczna, ryzykowna jazda samochodem, ryzykowne kontakty seksualne).
- Wśród dominujących objawów mogą się też pojawić: znaczny spadek odporności na stres, wypalenie zawodowe, subiektywne poczucie stałej presji i napięcia, wycofanie z relacji rodzinnych i przyjacielskich oraz niewystępujące wcześniej (albo występujące w znacznie mniejszym stopniu) problemy z kontrolą impulsów.
- Istotnie rzadziej niż u kobiet obserwuje się u mężczyzn odczuwanie i sygnalizowanie smutku, poczucia winy, bezradności i beznadziejności.
- Mężczyźni depresyjni mogą znacznie silniej niż wcześniej tłumić wszelkie (zwłaszcza przykre) emocje oraz cierpieć na nieokreślone dolegliwości somatyczne.
Czynniki ryzyka wpływające na przewlekłość lub nawrotowość męskiej depresji:
- młody wiek zachorowania
- większa liczba przebytych epizodów
- ciężkość pierwszego epizodu (większa liczba objawów zespołu depresyjnego, obecność myśli samobójczych, obecność niepokoju psychomotorycznego)
- zaburzenia rytmów okołodobowych
- współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych (w szczególności uporczywy przebieg zaburzeń depresyjnych/dystymia)
- rodzinne obciążenie zaburzeniami psychicznymi
- obecność dezadaptacyjnych negatywnych przekonań
- neurotyzm
- brak wsparcia społecznego, obciążenie stresorami.
Czynniki sprzyjające męskiej depresji w wieku starszym (po 65. r.ż.):
- niski poziom wykształcenia
- mała religijność
- wieloletnie zamieszkiwanie poza granicami kraju ojczystego
- samotność
- ograniczona sieć wsparcia społecznego
- przewlekła choroba zagrażająca życiu.
Badania samotnych osób po 65. r.ż. wskazują, iż w tej grupie wiekowej mężczyźni czują się bardziej samotni niż kobiety, znacznie częściej doświadczają objawów depresji oraz myśli samobójczych.
Mężczyźni doświadczający depresji często podejmują takie zachowania jak unikanie rozmowy o problemach, okazują irytację i drażliwość, angażują się w zachowania zastępcze (np. nadmierną pracę), zamiast szukać pomocy u specjalisty. Z tego powodu znacznie trudniej zdiagnozować chorobę u mężczyzn niż u kobiet.
Co powinno zaniepokoić?
- nagłe okazywanie gniewu i niechęci
- unikanie kontaktów z bliskimi
- narastające trudności w głębszych relacjach
- minorowy nastrój, milczenie, izolowanie się
- działania destrukcyjne, np. nadmierne picie lub nadmierna aktywność seksualna, kompulsywne jedzenie lub przeciwnie - odmawianie spożywania posiłków
- unikanie obowiązków służbowych, zobowiązań zawodowych
- cyberseks, uzależnienie od komputera.
