Liczba wykonywanych na całym świecie
cięć cesarskich systematycznie rośnie. Są kraje, między innymi
Polska, w których wzrost ten jest szczególnie duży. Jak to się
stało, że z fenomenalnej operacji ratującej zdrowie i życie
nadużywanie cesarskich cięć okazało się problemem systemu opieki
położniczej?
Z roku na rok coraz więcej
dzieci przychodzi na świat przez CC. Trend ten utrzymuje się
od kilkudziesięciu lat. W roku 2000 ponad 12% wszystkich żywych
urodzeń na świecie stanowiły porody cesarskie. W roku 2015 liczba
ta wzrosła powyżej 21%. Obserwujemy przy tym ogromne rozbieżności
między poszczególnymi regionami geograficznymi i krajami. Odsetki
skrajnie niskie świadczą o niewystarczającej dostępności cięcia
cesarskiego (np. 0,6% w Sudanie Południowym), skrajnie wysokie -
o nadużywaniu tej operacji.
Najwięcej cięć cesarskich
przeprowadza się w krajach Ameryki Południowej i Środkowej,
na czele z Republiką Dominikańską (58,1%) i Brazylią. Niewiele
mniej w Chinach i USA. Mało tego, ogromne różnice odnotowywane
są także w poszczególnych regionach tych krajów. W Chinach
odsetek CC waha się od 4% do 62%[10]. W Brazylii z kolei są szpitale,
w których ponad 90% dzieci przychodzi na świat drogą
cięcia cesarskiego[11].
Podobne trendy obserwujemy
w polskim położnictwie. Odsetek cięć cesarskich w Polsce
przekroczył w ostatnich latach próg 40% w skali kraju, plasując
nas na trzecim miejscu pod tym względem w Europie, tuż po Turcji
i Włoszech. W niektórych województwach (np. świętokrzyskim
czy podkarpackim), a także w poszczególnych szpitalach liczba
ta jest jeszcze wyższa i sięga, czasem znacznie, powyżej
połowy wszystkich porodów[12].
Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że
gdy populacyjny odsetek cięć cesarskich przekracza 10%, nie zmniejsza
się odsetek śmiertelności matek i noworodków. Innymi słowy oznacza
to, że powszechnie nadużywa się CC w sytuacji, w której nie jest ono
konieczne. Tymczasem operacja obarczona krótko- i długofalowym ryzykiem
powinna być wykonywana wyłącznie ze wskazań medycznych[13]. Przykłady takich krajów jak Finlandia, Holandia,
Norwegia, Szwecja czy Izrael pokazują, że jest to możliwe (przy
jednoczesnym zagwarantowaniu bezpieczeństwa matek i rodzących się
dzieci). Dlaczego więc odsetek cięć w wielu krajach systematycznie
rośnie, a w Polsce już blisko co drugie dziecko przychodzi na świat
drogą operacyjną?
PRZYCZYNY WZRASTAJĄCEGO ODSETKA CIĘĆ CESARSKICH
Przyczyny takiego stanu rzeczy można
mnożyć. Leżą zarówno po stronie kobiet, ich rodzin, społeczeństwa
w ogóle, jak również po stronie profesjonalistów medycznych,
w szczególności lekarzy ginekologów, a także całego systemu
opieki położniczej.
Poród naturalny jest procesem, który
trwa. Powinien odbywać się przy wykorzystaniu zasobów kobiety -
fizycznych i psychicznych. Cały szereg zmian, które zachodzą w tym
czasie pod wpływem hormonów i neuroprzekaźników, jest bardzo
zróżnicowany i tworzy unikalny rytm porodu.
Dobry i bezpieczny poród to niekoniecznie
szybki poród, a dłuższy poród nie jest automatycznie porodem
patologicznym.
Jednak w świecie nastawionym na
wysoką wydajność poród jako proces wymagający przynajmniej kilku-
lub kilkunastogodzinnego wysiłku, w dodatku z niepewnym do samego
końca finałem, wydaje się mieć niedzisiejszą formułę. W efekcie
wielu współczesnym kobietom, ich rodzinom, a także położnikom
brakuje do niego cierpliwości.
Cierpliwość, zwana położniczym
złotem, jest towarem deficytowym. To właśnie z powodu jej braku
na polskich porodówkach syntetyczna oksytocyna (lek wywołujący
i wzmacniający skurcze macicy) leje się strumieniami, a brak
postępu porodu jest jednym z najczęstszych wskazań do cięcia
cesarskiego. Ma być szybko, sprawnie, przewidywalnie! Nawet
stosowane do dziś w wielu miejscach (przestarzałe
już[14]) rekomendacje dotyczące prowadzenia porodu brzmią jak
fabryczne normy: tempo rozwierania szyjki macicy, począwszy od 3
cm rozwarcia: u kobiety rodzącej po raz pierwszy - minimum
1,2 cm/godz., u wieloródki - minimum 1,5 cm/godz.[15]. Taki tryb postępowania sprawia, że brakuje czasu na
indywidualny rytm porodu danej kobiety. Czy przypadkiem próbując
zwiększyć bezpieczeństwo porodu poprzez ustalenie sztywnych procedur,
nie wylewamy dziecka z kąpielą?
Choć coraz wyraźniej widać
już, że podejście holistyczne zyskuje na popularności,
wciąż jeszcze dominują procedury i automatycznie/nawykowo
podejmowane decyzje o interwencjach[16], podczas których zapomina się, że:
Poród to nie tylko fizyczne
procesy. Równie ważna jest psychika, która mocno wpływa na to, jak
reaguje ciało. Komfort psychiczny można stworzyć wyłącznie w aurze
intymności i w poczuciu bezpieczeństwa.
Niespieszne tempo naturalnego
porodu nie mieści się w społecznych oczekiwaniach. Poród nie
daje się włożyć w sztywne ramy, musi trwać i mieć swoją
własną, unikalną dynamikę. Ale problem jest jeszcze bardziej
złożony. Nierzadko zdarza się, że personel medyczny podczas studiów,
stażu i szkolenia specjalizacyjnego nie ma szansy zobaczyć w pełni
naturalnego i niezakłóconego aktu narodzin. Zmniejsza to zaufanie
do sił natury i skłania ku medykalizacji, co z kolei prowadzi do
częstszego podejmowania decyzji o cesarskim cięciu.
"To zdumiewające, że pomimo tego,
że potrafimy wysyłać w kosmos rakiety, nadal nie wiemy wszystkiego
o tym, co inicjuje poród i jakim prawom on podlega. Logiczne jest więc
odstąpienie od rutynowego "zarządzania porodem", nieuzasadnionego
wpływania na jego przebieg według własnych wyobrażeń. Pojawia się
bowiem spore ryzyko, że burząc skomplikowany naturalny porządek,
wywołamy niekorzystne skutki, które będziemy musieli niwelować
kolejnymi interwencjami. Tymczasem w swoim zadufaniu łatwo zapominamy,
że za każdą kobietą stoją całe pokolenia jej poprzedniczek i ogrom
ich porodowych doświadczeń. O ich wartości jednoznacznie świadczy
sukces rozrodczy naszego gatunku: na świecie żyje teraz ponad 7
miliardów ludzi, a większość z nas przyszła na świat w naturalny
sposób"[17].
Scenariuszy tego zjawiska jest wiele. Oto
jeden z przykładów:
Pierwsza ciąża, pierwszy
poród. Rozpoczynają się regularne, średnio bolesne skurcze
macicy, które powtarzają się co osiem-dziesięć minut. Kobieta
postanawia udać się do szpitala (bardzo często decyzja ta zapada zbyt
szybko, choć zgodnie z tym, co ciężarna usłyszała w gabinecie
ginekologicznym). Uczucie ekscytacji miesza się z obawami. Towarzyszy
jej gonitwa myśli: "Czy to już?", "Na jaką położną
trafię?", "Czy to będzie dobry poród?", "Czy dam radę
urodzić?". W stresie wydziela się adrenalina - hormon hamujący
uwalnianie naturalnej oksytocyny, niezbędnej do prawidłowego przebiegu
porodu.
Efekt izby przyjęć
Rodząca dociera do szpitala. Nowe
miejsce, nieznani ludzie, procedury powodują zachwianie poczucia
bezpieczeństwa. Organizm wydziela więcej adrenaliny. Następuje
tzw. efekt izby przyjęć - osłabienie czynności skurczowej lub jej
całkowite wyciszenie pod wpływem stresu. Czasem na dość długo.
Kroplówka z oksytocyną
Kobieta w takiej sytuacji może zostać
odesłana na salę przedporodową, by tam oczekiwać na poród. Może
jednak także pozostać na sali porodowej. A tam - według procedur
- poród powinien iść do przodu, być wydajny - "na ratunek"
przychodzi więc kroplówka z oksytocyną.
KTG i przymusowe unieruchomienie
Najczęściej efekt oksytocyny pojawia
się dość szybko, ale skutkuje trudniejszymi do zniesienia doznaniami
bólowymi. Często wymaga również niewygodnej pozycji leżącej[18], żeby udało się zrobić idealny zapis kardiotokograficzny
(KTG)[19]. Musi on zarejestrować jednocześnie sygnały z tętna
płodu i skurcze macicy. Powinien też być jednoznaczny, by na pierwszy
rzut oka pozwalał personelowi oszacować stan płodu.
Problem w tym, że w wymuszonej
pozycji do KTG większości rodzących najzwyczajniej w świecie
trudno wytrzymać. Nic dziwnego, kobieta podczas porodu potrzebuje
ruchu. Tylko wtedy łatwiej radzić sobie ze skurczami, łatwiej
efektywnie oddychać, łatwiej też o prawidłowe wstawienie się
dziecka w kanał rodny i postęp porodu. Ale rodząca słyszy, że
"musi na razie leżeć". W ten sposób jej naturalne zasoby, które
pozwoliłyby poradzić sobie z porodem, zmniejszają się gwałtownie
z każdą chwilą.
Zakaz jedzenia
Mało tego,
w większości szpitali w Polsce kobieta na sali porodowej nie może
jeść[20] może tylko pić, ale wyłącznie przejrzyste płyny,
w niewielkiej ilości. Tymczasem poród
jest wysiłkiem porównywalnym do przebiegnięcia maratonu, a aktualne
wyniki badań naukowych nie wykazały sensowności zakazu jedzenia podczas
porodu[21].
Brak postępu porodu
Robi się więc naprawdę
ciężko. Wymuszona pozycja, głód i sztucznie wzmocniona siła skurczu
znacznie potęgują ból. Niegotowe, popędzane kobiece ciało otwiera
się opornie i powoli. Zwiększamy zatem dawkę oksytocyny. Kobieta
jest wyczerpana, zaczyna panikować lub popada w rezygnację. Czasem
decyzja o cięciu cesarskim zapada w tym momencie - ze względu na
brak postępu porodu. Bywa, że następują jeszcze kolejne interwencje:
przebicie pęcherza płodowego, kolejne zwiększenie dawki oksytocyny... aż do chwili, gdy rodzące się dziecko, zmęczone długimi skurczami
i wyczerpaniem matki, daje znak w postaci zaburzeń tętna, że to
koniec. Szybko! Robimy cięcie cesarskie.
Zgadza się, to było cięcie ratujące
zdrowie, a może i życie. Ale tak naprawdę kobieta i dziecko zostali
nim uratowani przed tragicznymi skutkami niepotrzebnej medykalizacji
porodu. Czy więc naprawdę są powody do satysfakcji? I co się
stało z zasadą Hipokratesa: Primum non nocere
(Po pierwsze nie szkodzić)?
Zbyt pochopne decyzje o cięciu cesarskim
Zdarza się, że cesarskie cięcia
robione są tzw. lekką ręką i rekomendowane pacjentkom w gabinetach
ginekologicznych wprost: "Najwyżej zrobimy CC", "Będzie pani
miała CC, nie będzie się pani męczyć", "To taki zabieg".
Bywa również, że cięcia robione
są w sytuacjach, w których nie wykorzystano jeszcze wszystkich
możliwości dających szanse na poród drogami natury.
Ciąg dalszy w wersji pełnej
Brak umiejętności położniczych
Dostępne w wersji pełnej
Problemy związane z opieką okołoporodową
Dostępne w wersji pełnej
[10] T. Boerma i in, Global epidemiology of use
of and disparities in caesarean sections, "The Lancet"
2018, 392(13), s. 1341-1348.
[11] L.G. Navarro, C-Sections Deliver
Cachet For Wealthy Brazilian Women, National Public Radio, https://www.npr.org/2013/05/12/182915406/c-sections-deliver-cachet-for-wealthy-brazilianwomen?t=1548368962572 (data dostępu: 20.03.2019).
[12] Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia, 2018, https://www.csioz.gov.pl/fileadmin/user_upload/Biuletyny_informacyjny/biuletyn_2018_5c3deab703e35.pdf (data
dostępu: 16.08.2019).
[13] WHO
Statement on Caesarean Section Rates, 2015, http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf;jsessionid=B891AEFA9094FFE9AA8CA5F79F8207EA?sequence=1 (data dostępu: 20.03.2019).
[14] Aktualne
badania wykazały, że poród u większości kobiet postępuje
znacznie wolniej, niż dotychczas sądzono. Por. Safe
Prevention of the Primary Cesarean Delivery,
"ACOG MFMU Obstetric Care Consensus" 2014, No. 3, https://www.acog.org/-/media/Obstetric-Care-Consensus-Series/oc001.pdf?dmc=1 (data
dostępu: 21.04.2019). Dlatego powolny postęp porodu przy dobrym
stanie klinicznym matki i dziecka nie powinien skutkować cięciem
cesarskim.
[15] Rekomendacje
Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące
opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, "Ginekologia
Polska" 2009, nr 80, s. 548-557.
[16] Techniczne podejście do porodu to w pewnej mierze
pokłosie studiów medycznych, podczas których dominuje biomedyczny
czy wręcz technokratyczny model nauczania o człowieku i jego
zdrowiu. Mówią o tym sami lekarze: "Na studiach medycznych nie
uczą nas o pacjencie, ale o jego budowie. Człowiek jest dla nas
jak silnik samochodowy. Składa się z jakichś części. Te części
pracują albo się psują. Jak się zaczynają psuć, to można je
naprawić albo wymienić. I na tym polega nasza rola. Mamy naprawić
silnik. I stąd bierze się wszystko. No bo czy ktoś przy zdrowych
zmysłach zastanawia się, co czuje silnik?" (cyt. za: P. Reszka,
Mali Bogowie, Warszawa 2017, s. 66).
[17] K. Oleś,
Poród naturalny, Natuli, 2020, s. 36-37.
[18] Oczywiście w wielu
przypadkach możliwe jest wykonanie zapisu KTG w pozycji innej niż
leżąca, półsiedząca lub na boku, ale przeszkodą bywają trudności
techniczne, a nierzadko także rutyna.
[19] "Idealny",
czyli zapis graficzny będący efektem doskonałego odbioru sygnałów
zarówno z peloty rejestrującej tętno płodu, jak i tej rejestrującej
skurcze macicy. To zapis łatwy do oceny, bez "dziur" - taki,
który w razie konieczności jego oceny przez biegłego sądowego nie
będzie traktowany jako "technicznie nieprawidłowo wykonany".
[20] Obowiązujący
od początku 2019 roku standard organizacyjny opieki okołoporodowej
umożliwia rodzącej spożywanie posiłków podczas porodu za zgodą osoby
prowadzącej poród (położnej lub lekarza). Mamy nadzieję, że zapis
ten spowoduje realne zmiany w praktyce na polskich porodówkach.
[21] M. Singata,
J. Tranmer, G.M.L. Gyte, Restricting oral fluid and food
intake during labour, "Cochrane Database Syst Rev" 2013,
No. 8.
